慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性支气管炎和阻塞性肺气肿,Chronic Bronchitis and,Obstructive Pulmonary Emphysema,天门职业学院 卢明华,概念,慢性支气管炎,指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征,常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病,概念,阻塞性肺气肿,由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏 。,概念,慢性阻塞性肺病,(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),：,COPD,是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或体后肺内的异常炎症反应相关。,概念,COPD,的现状,COPD,是第四位的死亡原因。（美）,COPD,在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位 的死亡原因。 （中）,WHO,估计,2000,年全球约,274,万人死于,COPD,1990,年，在疾病负担中，,COPD,排在第,12,位，估计到,2020,年将排到第五位。,WHO,估计全世界有,11,亿人吸烟，至,2025,年将增加到,16,亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。,我国,COPD,现状,2000,年中国主要死亡原因,死因,1.,恶性肿瘤,2.,脑血管病,3.,心脏病,4.,呼吸系病,5.,损伤和中毒,6.,消化系病,.,.,.,构成比,表,1,2000,年中国农村主要死亡原因,死因,1.,呼吸系病,2.,恶性肿瘤,3.,脑血管病,4.,损伤和中毒,5.,心脏病,6.,消化系病,.,.,.,构成比,20,表,2,我国,COPD,现状,表,3,各地区有差别,男女之间有差别,引自程显声等,.,中华结核和呼吸杂志 ：,749,地区,北京,湖北,辽宁,合计,15396,8382,9341,33119,981,247,165,1393,16960,8129,9043,34132,458,42,127,627,32356,16511,18384,67251,1439,289,292,2020,人数 例数 患病率,(%),人数 例数 患病率,(%),人数 例数 患病率,(%),男 女 合计,不同地区,15,岁以上人群,COPD,患病率,我国,COPD,现状,病因及发病机制,大气污染,(air pollution),吸烟,(smoking),感染,(infection),主要是病毒和细菌。,过敏因素,(allergies),其他,自主神经失调,(autonomic nervous imbalance),年龄,(age),营养因素,(nutrition),遗传,(genetics),二、病因和发病机制,（一）病因,1.,吸烟纸烟中含有焦油、尼古丁等，可使支气管痉挛，呼吸道上皮细胞纤毛运动受抑制，纤毛脱落，而易致感染。,2.,感染病毒感染与细菌感染，常见病毒为鼻病毒、流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒；常见细菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌等。,3.,大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。,4.,气候 冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。,5.,遗传因素 已证明 抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。,（二）发病机制,发病机制尚未完全阐明，可能与多种因素共同作用有关。在病因的作用下，支气管壁可有各种炎性细胞浸润，炎性物质的释放，如前列腺素、白三烯、组胺、淋巴因子及溶酶体成分，导致黏膜下腺体增生、分泌增加及黏液纤毛运动障碍和气道清除能力削弱，出现黏膜充血水肿、增厚，加剧了气道阻塞，易于感染及发病。慢性炎症使巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶、水解肺泡壁内的弹性蛋白，使肺泡壁破坏失去弹性，肺泡腔扩大，同时毛细血管损伤使组织营养障碍而发展成肺气肿。在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+,淋巴细胞,吸烟,O,2,/ H,2,O,2,/ HO,肺泡巨噬细胞,嗜中性粒细胞化学趋动因子,白介素 （,IL-8,）,介质（,LTB4,）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶,组织蛋白酶,基质金属蛋白酶,-,抗胰蛋白酶,SLP1,TIMPS,肺泡壁破坏,（肺气肿）,粘液分泌亢进,（慢性支气管炎）,COPD,的发病机制,病理学,（,Pathology),大体解剖,正常 异常,病理学,（,Pathology),表现为慢性气道炎症,支气管粘膜内炎性细胞浸润,支气管粘液腺体增生,支气管粘膜毛细血管充血,病理学,（,Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,病理学,（,Pathology),病理学,（,Pathology),镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网,病理生理,（,Pathophysiology),慢性支气管炎,支气管狭窄、不完全阻塞,经常发作,通气障碍、呼吸困难,肺泡内压,肺泡持续膨胀,肺泡壁断裂（肺大泡）,肺毛细血管床减少,通气、换气障碍,慢性缺氧,CO,2,潴留,呼吸衰竭,红细胞增多,肺循环阻力,肺动脉压力,右室肥大,血液粘滞度,右心衰竭,通气,/,血流失调,临床表现,（,Clinical situation),咳嗽,(cough),、咳痰,(sputum),伴或不伴有喘息,(wheezing),进行性呼吸困难,(dyspnea),为缓慢起病、反复发作的慢性过程,急性发作期可有散在的干、湿性罗音,(rhonchi and moist rales),，多寡、部位不一,早期无特异性体征，反复发作，可出现肺气肿体征,临床表现,（,Clinical situation),肺气肿体征,视诊,：桶状胸,触诊,：触觉语颤普遍减弱或消失,叩诊,：过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移,听诊,：心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长,辅助检查,X,线检查,肺功能检查,实验室检查,辅助检查,X,线检查,早期无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为,胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查,肺功能检查,早期常无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。,辅助检查,肺功能检查,阻塞性肺通气功能障碍,第一秒用力用力肺活量（,FEV1,）占用力肺活量（,FVC,）,比值,60%,最大通气量（,MVV,）低于预计值的,80%,流量,-,容积曲线（,FV,）异常：呼气瞬间流量,(V,max50,、,V,max25,),预计值,70%,，,V,50,/V,25,2.5,残气容积占肺总量百分比增加,40%,辅助检查,实验室检查,动脉血气,血液检查,痰液检查,诊断,（,Diagnosis),慢性支气管炎诊断标准,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病,持续,3,个月，连续,2,年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断,;,如每年发病持续不足,3,个月，而有明确的客观检查依据（如,X,线、呼吸功能等）亦可作出诊断。,慢性支气管炎的临床分型,单纯型和喘息型,诊断,（,Diagnosis),慢性支气管炎临床分期,急性发作期,：,指在,一周内,出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。,慢性迁延期,：不同程度的咳、痰、喘迁延,一个月,以上。,临床缓解期,：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持,两个月,以上。,诊断,（,Diagnosis),阻塞性肺气肿的诊断,慢性支气管疾患的基础病史,症状：表现为进行性呼吸困难,肺气肿体征,胸片和肺功能,阻塞性肺气肿的分型,气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型,诊断,（,Diagnosis),COPD,的诊断,有暴露于危险因子的历史,慢性咳嗽、咳痰和气促,肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标,有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺结核,支气管哮喘,支气管扩张,支气管肺癌,矽肺及其他尘肺,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺结核,(pulmonary tuberculosis),多有结核中毒症状,X,线检查和痰结核菌检查可以明确诊断,支气管扩张,(bronchietasis),慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血,(hemoptysis),史,支气管造影或高分辨,CT,可鉴别,鉴别诊断,（,differential diagnosis),支气管哮喘,发病年龄,个人或家族过敏史,主要临床特征,喘息型慢支,多见于中、老年,常无,先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。,支气管哮喘,常见于幼年或青年,常有,先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。,鉴别诊断,（,differential diagnosis),肺癌,(lung cancer),常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化,常有咯血和慢性消耗体质,CT,检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别,矽肺（,silicosis),及其他尘肺,有粉尘和职业接触史,胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增多,并发症,（,Complication),急性肺部感染,自发性气胸,慢性肺源性心脏病,呼吸衰竭,治疗,（,Therapy,),急性发作期治疗,缓解期的治疗,并发症的治疗,治疗,急性发作期的治疗,控制感染,根据经验或根据药敏选用抗菌药物,祛痰、镇咳,常用氯化铵合剂、溴乙新等，老年体弱或痰量较多者，以祛痰为主,解痉平喘,常选用氨茶碱、,2,-,受体激动剂、异丙托溴铵等支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素,气雾疗法,气道雾化，湿化痰液以助排痰,治疗,缓解期的治疗,以提高机体抗病能力为主,应用支气管舒张剂,改善呼吸困难症状,免疫治疗,生物免疫制剂,家庭氧疗,能延长寿命，改善生活质量,呼吸肌功能锻炼,腹式呼吸,康复治疗,气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等,手术治疗,局限性肺气肿可行肺减容术,预防,戒烟,避免暴露于危险因子,改善环境卫生,加强体育及耐寒锻炼，提高抗病能力,注意保暖，积极防治呼吸道感染,呼吸是人的一种正常的生理现象，同时又是重要的养生之道。人的一呼一吸承载着生命的能量。,科学家们,研究发现：人的肺平均有两个足球那么大，但大多数人在一生中只使用了其中,三分之一,的能力。 美国健康学家的一项最新调查显示：不论在发达国家，还是在发展中国家，,城市人口,中至少有一半以上的人呼吸方式不正确。很多人的呼吸太短促，往往在吸入的新鲜空气尚未深入肺叶下端时，便匆匆地呼气了，这样等于没有吸收到新鲜空气中的有益成分。坐办公室的人，由于坐姿的局促和固定，通常是浅短、急促的呼吸，每次的换气量非常小，所以造成在正常的,呼吸频率,下，依然通气不足，体内的二氧化碳累积；加上长时间用脑工作，机体的,耗氧量,很大，进而造成脑部缺氧。于是白领们经常出现头晕、乏力、嗜睡等办公室综合征。,腹式呼吸能够增加,膈肌,的活动范围，而,膈肌,的运动直接影响肺的通气量。研究证明：膈肌每下降一厘米，,肺通气量,可增加,250,至,300,毫升。坚持腹式呼吸半年，可使膈肌活动范围增加四厘米。这对于肺功能的改善大有好处，是老年性,肺气肿,及其他肺通气障碍的重要,康复,手段之一。,第一，扩大,肺活量,，改善心肺功能。能使胸廓得到最大限度的扩张，使肺下部的肺泡得以伸缩，让更多的氧气进入肺部，改善心肺功能。,第二，减少肺部感染，尤其是降低患,肺炎,的可能。,第三，可以改善腹部脏器的功能。它能改善脾胃功能，有利于舒肝利胆，促进,胆汁,分泌。腹式呼吸可以通过降腹压而降血压，对高血压病人很有好处。,第四，对安神益智。,训练方法如下：,体位：开始训练时以半卧位，膝半屈曲最适宜。立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松，情绪安定，平静呼吸。,呼吸训练：用鼻吸气，经口呼气，呼吸要缓慢均匀，切勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，患者可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为,2,3,：,1,，每分钟,l0,次左右，练习数次后可稍事休息，两手交 换位置后继续进行训练。每日训,l,练两次，每次,l0,15,分钟，熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。,缩唇呼气训练：,：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力减低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内，如在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。总之，患者掌握腹式呼吸，并将缩唇呼气融人其中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。,有效咳嗽咳痰的方法及指导,深呼吸和有效咳嗽,.,咳痰,:,适用于神志清醒能咳嗽的病人,.,其方法为：病人取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一枕头，有助于膈肌上升，进行数次深而缓慢的呼吸，于深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢地通过口腔尽可能地呼气；再深吸气后屏气,35,秒，从胸腔进行,23,次短促有力的咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,胸部扣击与胸壁震荡：,适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，咯血及肺水肿等病人。操作时要监测生命体征和肺部诊，明确病变部位，宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接扣击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低扣击时的震荡效果，扣击时避开乳房，心脏和骨突部位，解开拉链，纽扣等硬物。扣击时病人取侧卧位，扣击时右手的手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，由肺底自下而上，由外向内迅速而有节律的扣击胸壁，震动呼吸道，每一肺叶扣击,13,分钟，,120180,次,/,分。操作时力量适中，以病人不感到疼痛为宜，每次扣击时间,515,分钟为宜，应安排在餐后,2,小时至餐前,30,分钟完成。,湿化和雾化疗法：,其目的是湿化呼吸道，稀释痰液，适用于痰液粘稠而不易咳出者。常用湿化剂有蒸馏水，生理盐水，低渗盐水。临床上常在湿化剂中加入药物（如痰溶解剂，支气管舒张剂，激素等）以雾化的方式吸入，以达到祛痰，止咳，消炎，平喘的作用。,机械吸痰：,适用于无力咳出黏稠痰液，意识不清或排痰困难者。可经病人的口，鼻腔，气管插管或气管切开处进行负压吸痰。每次吸引时间不超过,15,秒，两次抽吸时间大于,3,分钟。并在吸痰前，中，后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。,饮食：要给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。应重视营养摄人，改善营养状态，提高机体的免疫力。,全身性运动：全身运动锻炼结合呼吸锻炼能有效挖掘呼吸功能潜力，可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等，锻炼方式、锻炼时速度、距离，根据病人身体状况决定。,心理护理：由于长期呼吸困难，病人容易丧失信心，多有焦虑、抑郁等心理障碍，护士应聆听病人的叙述，做好病人与家属及单位间的沟通，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。,慢性支气管炎并发肺气肿时，其主要症状是,A. 突然出现呼吸困难,B. 逐渐加重的呼吸困难,C. 喘息,D. 咳嗽,E. 咳痰,正确答案：B,参考解析：慢性阻塞性肺气肿临床特征为进行性加重的呼吸困难，疲劳，食欲缺乏和体重减轻,慢性支气管炎的诊断标准是（在除外其他心肺疾病者）,A. 咳嗽咳痰持续半年以上者,B. 咳嗽咳痰持续伴喘息半年以上者,C. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，每年1个月，连续2年或以上者,D. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，间断发作，连续2年或以上者,E. 咳嗽咳痰持续伴喘息反复发作，每年至少3个月，连续2年或以上者,慢性支气管炎最常见的并发症为,A. 急性肺部感染,B. 呼吸衰竭,C. 阻塞性肺气肿,D. 自发性气胸,E. 肺源性心脏病,正确答案：C,参考解析：慢性支气管炎早期炎症由支气管壁向周围扩散，黏膜下层平滑肌束断裂、萎缩。发展至晚期，黏膜有萎缩性改变，造成管腔的僵硬或塌陷，进而形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。严重时发展为肺源性心脏病,慢性支气管炎最突出的症状是,A. 喘息,B. 发热，胸痛,C. 长期反复咳嗽,D. 反复感染,E. 少量咯血,正确答案：C,参考解析：慢性咳嗽、咳痰是慢性支气管炎最突出表现，起病缓慢、隐袭，常因受凉、感冒而反复发作,慢性阻塞性肺气肿并发肺源性心脏病、呼吸衰竭的主要诱因是,A. 劳累,B. 感染,C. 过敏,D. 吸烟,E. 酗酒,正确答案：B,参考解析：慢性阻塞性肺疾病人合并感染时，心肌负荷增加，易诱发肺源性心脏病、呼吸衰竭,男性，65岁，慢性咳嗽，咳痰12年，近2年来劳动时出现气短，偶有踝部水肿，门诊以“慢性支气管炎合并慢性阻塞性肺气肿”收入院。若该病人病情反复发作且出现肺动脉瓣第二心音亢进，则提示该病人有,A. 右心衰竭,B. 左心衰竭,C. 肺动脉高压,D. 周围循环衰竭,E. 主动脉压升高,正确答案：C,参考解析：病人病情反复发作且出现肺动脉瓣第二心音亢进，这是肺动脉高压的体征,下列哪项不属于肺气肿的体征,A. 过清音,B. 桶状胸,C. 呼吸音减弱，吸气延长,D. 呼吸运动减弱,E. 语颤减弱,正确答案：C,参考解析：肺气肿听诊呼吸音减弱，呼气延长，并发感染肺部有啰音,不符合慢性阻塞性肺气肿的表现是,A. 血红蛋白增多,B. 动脉血氧分压降低,C. 最大通气量增加,D. 时间肺活量减少,E. 通气血流比例小于0.8,正确答案：C,参考解析：阻塞性肺气肿时呼吸功能检查：第1秒用力呼气量占肺活量的比值60%，最大通气量低于预计值的 80%。残气量增加，残气量/肺总量超过40%,A. 有利于痰液排出,B. 使呼吸幅度扩大增加肺泡通气量,慢性阻塞性肺疾病，加强腹式呼吸的原因是,C. 间接增加肋间肌活动,D. 增加肺泡张力,E. 借助腹肌进行呼吸,正确答案：B,参考解析：慢性阻塞性肺疾病，加强腹式呼吸的原因是使呼吸幅度扩大增加肺泡通气量,对改善早期肺气肿症状具有重要意义的措施是,A. 预防呼吸道感染,B. 戒烟,C. 去除外界刺激因素,D. 呼吸功能锻炼,E. 体位引流,正确答案：D,参考解析：慢性阻塞性肺气肿患者应加强呼吸运动锻炼，从而可以改善早期肺气肿患者的症状。因肺气肿时膈肌下降，运动幅度减弱，肺组织弹性回缩减退，胸廓经常处于吸气状态，造成呼吸幅度浅而频速，增加呼吸功能的障碍。可做腹式呼吸锻炼，加强膈肌活动，提高其运动幅度，使呼吸由浅速变为深缓，增加有效通气量，从而达到改善肺功能的目的,关于缩唇呼气训练，下列说法不正确的是,A. 防止呼气时小气道过早塌陷,B. 降低支气管内压,C. 有利于肺泡气排出,D. 主要适用于肺气肿病人,E. 与腹式呼吸结合训练，更好调节通气功能,正确答案：B,参考解析：缩唇呼气可提高支气管内压,患者进行腹式呼吸锻炼，下列哪项需给予纠正,A. 吸气时腹部尽力挺出,B. 呼气时腹部尽力收缩,C. 胸廓随呼吸大幅度活动,D. 鼻吸口呼,E. 深吸慢呼,阻塞性肺气肿病人强调低流量吸氧的主要原因是,A. 氧流量高低效果一样,B. 高流量氧对肺实质有毒性作用,C. 高流量氧抑制黏膜细胞纤毛运动,D. 高流量氧抑制呼吸，使通气不足加剧,E. 高流量氧引起支气管痉挛,正确答案：D,参考解析：阻塞性肺气肿患者高流量吸氧可因解除缺氧状态而抑制呼吸中枢，加剧通气不足,训练患者腹式呼吸，其目的在于,A. 有利于痰液排出,B. 有利于肺泡气排出,C. 增加肺泡通气量,D. 借助腹肌进行呼吸,E. 间接增加肋间肌活动,正确答案：C,参考解析：训练患者腹式呼吸，其目的在于使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率,以下训练腹式呼吸的方法，哪项不正确,A. 吸气时尽力挺腹，胸部不动,B. 呼气时腹部内陷，尽量将气呼出,C. 用口吸气，用鼻呼气，不可用力,D. 取立位，一手放于胸部，一手放于胸前,E. 吸与呼的比例为12或13,正确答案：C,参考解析：训练腹式呼吸的方法是以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如；用鼻吸气，用口呼气；呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2131,祝同学们学习进步！,