慢性咳嗽诊断和处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性咳嗽的诊断和处理,无锡第五人民医院肺科,朱 峰,咳嗽的分类,根据病程,急性：,8,周,2,急性咳嗽,普通感冒,急性气管支气管炎,急性鼻炎,/,鼻窦炎,变应性鼻炎,慢性支气管炎急性加重,3,亚急性咳嗽,感染后咳嗽,上呼吸道感染后出现的咳嗽,抗菌药物治疗无效,部分病人可伴有气道高反应性,机制,气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加,鼻后滴流,4,定义,咳嗽对机体的影响,慢性咳嗽的常见病因、诊断及处理,慢性咳嗽的病因诊断程序,慢性咳嗽,5,慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类,:,1.,初查,X,线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,胸部,X,线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,胸部,X,线检查无明显异常,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊断为“慢性支气管炎”，反复各种检查，大量抗菌药物使用,7,咳嗽对机体的影响,影响机体生理功能,心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统,感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等,(,女性患者尿失禁,25%,),影响工作、学习和生活,心理障碍,8,慢性咳嗽的常见病因,慢性咳嗽的常见病因包括：,1.,咳嗽变异性哮喘,（,cough variant asthma，,CVA,）；,2.,上气道咳嗽综合征,（upper airway cough,syndrome,，,UACS,），,又称鼻后滴流综合征（,postnasal drip syndrome,，,PNDS,）；,3.,胃食道反流性咳嗽,（,gastroesophageal reflux -related,chronic cough,，,GERC,）；,4.,嗜酸粒细胞性支气管炎,（,eosinophilic bronchitis,，,EB,）,;,5.,变异性咳嗽,（,atoptic cough,，,AC,）。,其他病因：,气管,-,支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI,诱发的咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis. 1990;141(3):640-7.,其他国家慢性咳嗽的主要病因,n=102,美 国,11,Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207.,其他国家慢性咳嗽的主要病因,A,C,C,V,A,S,B,S,B,A,G,E,R,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,患者数,可能,确定,可能,+,确定,双病因 其它 未知,日 本,12,我国慢性咳嗽的主要病因,马洪明,等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊,n=86,13,1. CVA,定义：,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显,喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,诊断标准,:,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,;,支气管激发试验阳性或呼气峰流速,(PEF),昼夜变异率,20%;,支气管扩张剂治疗有效,;,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA,的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,治疗原则,:,与哮喘治疗原则相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,受体激动剂即可,很少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于,8,周；,抗白三烯受体拮抗剂治疗,CVA,可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约,1/3,1/2,患者进展为典型哮喘。,2. UACS / PNDS,定义,:,鼻部疾病引起分泌物倒流,至,鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳,嗽,感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为,PNDS,。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用,UACS,替代,PNDS,。,病因：,UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了,鼻部疾病,外，UACS 还,常与,咽喉部的疾病,有关，如,变应性或非变应性咽炎,、,喉炎,、,咽喉部新,生物,、,慢性扁桃体炎,等。,PNDs,所致咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,临床表现：,1.,症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现,;,鼻,鼻窦炎表现,;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽,;,非变应性咽炎,:,常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.,体征：,变应性鼻炎,:,鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕,;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3.,辅助检查：,慢性鼻窦炎影像学表现,:,鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,鼻后滴流现象,喉咽部呈鹅卵石样观,诊断,:,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,;,鼻后滴流和,(,或,),咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS/PNDS,涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；,注意有无合并下气道疾病、,GERC,等复合病因的情况。,治疗：,原则：依据导致,PNDs,的基础疾病而定,非变应性鼻炎和普通感冒：,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：,抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于,2,周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,;,同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程,3,个月以上。第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周。必要时手术。,3. EB,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,诊断标准,:,EB,临床表现缺乏特征性,部分表现类似,CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,X,线胸片正常；,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF,日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,3%,；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效,;,通常采用,ICS,治疗,丙酸倍氯米松,(,每次,250,500g),或等效剂量的其他糖皮质激素,每天,2,次,持续应用,4,周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天,10,20mg,持续,3,7d,。,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,4. GERC,定义,:,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表,现，属于胃食管反流病（,GERD,）的一种特殊类型。,GERD,出现食管外,表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管,支气,管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,GERD,：,1.,非糜烂性反流病（,NERD,），又称内镜阴性反流病，占,50,80%,；,2.,糜烂性食管炎（,EE,）；,3. Barrett,食管（,BE,）。,胃食道反流性咳嗽的发生机制,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端反流,远端反流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,诊断标准,:,慢性咳嗽；,24h,食管,pH,值监测,Demeester,积分（国内标准，欧美为）,和,(,或,),反流与咳嗽症状相关概率（,SAP,）,75%,；,排除,CVA,、,EB,、,UACS,等疾病；,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：,对于没有食管,pH,值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有,GERC,症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,-,可以临床诊断,GERC,。,治疗,:,调整生活方式,:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；,避免进食酸性、油腻食物及饮料；,避免饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位,升高床头。,制酸药,:,时间要求,3,个月以上,一般需,2,4,周方显疗效。,质子泵抑制剂,(PPI),首选；,H2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁或其他类似药物,),。,促胃动力药（有明显反酸症状建议早期连用）,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,5. AC,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：,1.,慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2.,肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3.,具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（,3,7,天）,口服糖皮质激素。,其他病因：,气管,-,支气管结核：,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要,症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。,X,线胸片无明显异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊断方法：,痰检；,肺部高分辨率,CT,；,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段。,ACEI,诱发的咳嗽：,发生率约在,10,30,，占慢性咳嗽病因的,1,3,。停药,4,周后,咳嗽消失或明显减轻，可用,ARB,替代,ACEI,。,重视病史,，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；,根据病史选择有关检查，检查,由简单到复杂,；,先常见病,，后少见病；,诊断和治疗应同步,或顺序进行；,条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行,诊断性治疗,；,部分有效应考虑咳嗽病因的,多元性,。,慢性咳嗽病因诊断程序,1.,询问病史：职业接触、吸烟、,ACEI,；,2. X,线胸片检查；,3.,肺功能检查；,4.,通气功能正常、,BPT,阴性，进行诱导痰检查，以诊断,EB,。,5.,存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按,UACS/PNDS,治疗； 治疗,1,2,周症状,无改善者，可摄鼻窦,CT,或行鼻咽镜检查。,6.,如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行,24h,食管,pH,值,监测,;,无条件者可进行经验性治疗。,7.,怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清,IgE,和咳嗽敏感性检测。,8.,通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率,CT,、纤支镜和心脏检查；,9.,经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；,10 .,部分患者可同时存在多种病因。,中华医学会推荐慢性咳嗽诊断程序,病例分享,患者，陈某，女性，,42,岁，,主诉：反复咳嗽,2,年,现病史：患者,2,年来反复咳嗽，多在冬春和秋冬季节交替时发生，干咳为主，偶有少许白痰，咽部痒感；有夜间咳嗽，严重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解；晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，有时有鼻后滴流感；香烟、油烟气味刺激可导致咳嗽加重。曾于多家医院就诊，查血常规、支原体、心电图、胸透等无明显异常，诊断过,“,支气管炎、咽炎、呼吸道感染、过敏性鼻炎,”,等，应用抗生素、止咳药、抗过敏药等无明显效果。,既往史：,18,岁时曾患肺结核，正规服药治愈；余无异常。,其它：,3,年前开始饲养一宠物狗至今。,体检：一般情况良好，鼻黏膜苍白，咽部充血，余无明显异常。,诊断思路：总结患者病史，患者干咳为主，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效，有过敏性鼻炎、鼻后滴流症状；气道呈高反应性状态，对刺激气味敏感；无高血压服用,ACEI,药物史；初步考虑过敏性鼻炎合并咳嗽变异性哮喘可能大。,初步检查：,胸片：右肺尖钙化灶，既往明确有,TB,病史，予以胸部,CT,、痰检抗酸杆菌、支气管镜（必要时）排除活动性病变及支气管内膜结核。结果均阴性。,肺功能：通气功能正常，小气道功能轻度下降，支气管激发试验阳性。,诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占,18%,。,初步诊断：咳嗽变异性哮喘 过敏性鼻炎,进一步检查：,过敏原筛查：猫狗皮毛,+,治疗方案：,1.,脱离过敏原，放弃饲养宠物狗；,2.,布地奈德福莫特罗每日两次吸入，孟鲁司特,10mg/d,一月后复诊，已遵医嘱放弃养狗，按时用药，鼻塞、流涕症状明显减少，鼻后滴流感消失，咳嗽症状有明显好转，但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适。,复查诱导痰细胞学检查，嗜酸细胞,10%,，较前明显下降，证实治疗有效。,思维提示：患者诊断明确，治疗有效，但症状未完全缓解，是否合并有其他病因？患者夜间睡前平卧位时咳嗽，伴有胸闷不适，根据指南，需除外支气管内膜结核及胃食管反流性咳嗽，支气管镜检查无异常，本院无,24,小时胃食管,pH,值监测，电子胃镜检查是浅表性胃炎伴轻度糜烂，需考虑胃食管反流可能，根据指南推荐，可行经验性治疗，根据效果临床诊断。,治疗方案：在原治疗方案基础上加服奥美拉唑,20mg/d,一月后复诊：咳嗽症状完全消失，复查诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞,5%,，继续下降；复查肺功能完全正常；,最终诊断：过敏性鼻炎伴咳嗽变异性哮喘 合并胃食管反流,下一步治疗方案：对上述疾病需要长期治疗，症状控制后激素逐渐减量，停药前需再行支气管激发试验，阴性方可停药；质子泵抑制剂疗程,3,月，根据症状调整。,总 结,急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主。,慢性咳嗽的病因复杂，以咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合症）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽最为常见,采用慢性咳嗽病因诊断程序可使,90%,以患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果。,40,your name,