肾病综合征及泌尿系感染

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿系统疾病,潍坊市人民医院 赵华锋,肾病综合征及泌尿系感染,Nephrotic,syndrome，NS,肾病综合征,病生与临床,概述,发病机制,病理,治疗,临床并发症,诊断,概 述,定义：,肾小球滤过膜的通透性增高,大量血浆白蛋白从尿中丢失,引起一系列病理生理改变,临床综合征：,四大临床综合征,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,水肿,根据病因不同：,原发性：,主要,继发性,：病因明确，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、慢活肝、药物中毒等,先天性：,3月内发病，临床有四大特征，并除外继发性及生后早期发生。,病理分型,（各型比例不定）,微小病变型（MCNS）主要,非微小病变型:,系膜增殖性肾炎,局灶节段性肾小球硬化,膜性肾病,膜增殖性肾炎,病理,病因及发病机理,迄今不明,1.,细胞免疫致病：,肾小球静电屏障作用受损 主要见于微小病变型,2.免疫复合物致病 证据：肾组织有IgG、C3沉积 原理：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂,发病机制,发病机制,病理,（模型）,正微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,正常,NS,患儿,病理,（光镜）,PASM-HE400 正常肾小球,PAS400 肾小球结构基本正常,病理,（电镜）,EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),病生与临床（重点与难点！）,正常尿中有少量蛋白质：,NS：定性+；定量50mg/（kgd）,1.大量蛋白尿：,形成原因：,肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损,肾内分解代谢增高,标准：,50mg/Kg/d,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,对机体的影响,大量蛋白尿,低蛋白血症,尿中多种蛋白丢失的影响,血清转铁蛋白,铜蓝蛋白,锌结合蛋白,甲状腺结合蛋白,25-羟胆骨化醇结合蛋白,皮质醇结合蛋白,IgG、补体旁路B因子,脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关,因子，高凝状态,大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,病生与临床,血浆白蛋白,30g/L,治疗前,治疗后,低蛋白血症,2.低蛋白血症：,形成原因：,尿中丢失大量白蛋白（主要）；,肾对蛋白分解增高,标准：,血浆白蛋白30g/L。,病生与临床,低蛋白血症,原因,尿中排出,分解代谢：肾小管处分解,肝合成蛋白质的代偿能力受损,血管通透性增加致蛋白质在间质中增加，血中下降,胃肠道：吸收不良，异常丢失？,病生与临床,低蛋白血症,对机体的影响,蛋白质营养不良,影响内环境的稳定：,渗透压下降 (2530mmg 降至68mmg）,血容量改变,营养多种物质代谢：脂代谢,对药代动力学影响,病生与临床,水肿,下行性,凹陷性,严重者可有体腔积液,3.水肿：,充盈不足理论：大量蛋白尿造成低白蛋白血症，使有效血循环量降低，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，抗利尿激素分泌增加，钠水重吸收增加，水肿形成。,过度充盈理论：某些肾内因素使肾小管对钠水重吸收增加，使血容量增加，增加的液体溢出毛细血管而形成水肿。,病生与临床,underfilled theory,NS,蛋白尿,低蛋白血症,血浆胶渗透压,血容量,神经内分泌调节改变,（RAA，ADH，心房肽等）,水肿,overfilled theory,NS,原发性水钠潴留,水肿,原因,4.高脂血症：,原因,：肝代偿性合成,脂质转化障碍（廓清障碍！）,尿中丢失HDL；,标准：,血胆固醇,病生与临床,血浆白蛋白,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍,高脂血症,高胆固醇血症,（,）,主,要,危,害,增加心血管疾病的发病率,导致肾小球硬化,对血小板聚集的影响,高脂血症,肾病综合征病理生理,1.感染：,最常见,病原：,细菌为主：肺炎球菌多见,部位：,呼吸道泌尿道或皮肤腹膜,2.电解质紊乱：,原因：肾脏对电解质转运功能改变、低盐饮食、胃肠功能紊乱、感染、使用利尿剂。,可造成精神萎靡、食欲减退、嗜睡、水肿加重，甚至惊厥昏迷及循环衰竭。,常见低K、Na、Ca、Mg,并发症,3.高凝状态（血栓形成和栓塞）：,原,因：血管内皮负电荷减少；血小板数量增加和/或功能亢进；血浆中小分子的抗凝血因子尤其是抗凝血酶的降低；,如存在血栓形成的诱因，如呕吐腹泻造成的脱水，利尿剂引起的血容量的减少，血管内皮损伤等，更易形成血栓。,部位：,肾静脉血栓常见,4.肾上腺危象（急性肾功能衰竭）,见于：,大量利尿或重度脱水是血容量显著降低；,双侧肾静脉血栓形成；,合并肾小管间质病变。,临床并发症,免疫功能低下,全身水肿和循环不良,蛋白质营养不良,免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,感染,临床并发症,低血容量和休克,原因,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水,大量长期使用了激素降低了保钠作用,白蛋白10,个,/HP,高脂血症,氮质血症，除外循环量不足,高血压，除外激素影响,持续性低补体血症,临床诊断,治疗,治疗要点,原则：肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施,休息：早期卧床，3-6月可参加活动，避过劳,营养：限盐1,2g/d；优质蛋白质：1.5-2g/kgd,抗感染,对症处理：,利尿：利尿剂、白蛋白、血浆或低右,降压或对症处理（包括严重病例处理）,糖皮质激素治疗（长期、足量、分阶段(,诱导缓解、维持治疗,)）：疗程长、剂量足（），减量不可快,治疗要点,短疗程 812周,中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月1年以上,针对肾炎性NS,复发性单纯性NS,难治性肾病,激素疗效判定,治疗,以泼尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d）,治疗8w判断：,激素完全效应（敏感型）,激素部分效应（部分敏感型）,激素无效应（耐药型）,激素疗效判定,治疗,复 发,：半年内有2次以上或1年内有3次,以上的复发,依 赖,：对激素敏感，用药缓解，减量,或停药2周内复发， 恢复用量或,再次用药又缓解并重复23次者,泌尿道感染,Unrinary Tract Infection, UTI,概 述,儿科常见的感染性疾病之一,国内统计约占泌尿系统疾病住院第,3,4,位,临床以细菌尿和,或,白细胞尿为特征,肾盂肾炎为上尿路感染，膀胱炎和尿道炎为下尿路感染,婴幼儿,UTI,症状多不典型,容易漏诊,合并严重畸形和,/,或反复感染可致,肾疤痕,形成,病因和发病机制,宿主的易感因素,致病菌的特征,（一）宿主的易感因素,小儿的输尿管长而弯曲, 管壁弹力纤维发育不良,女婴尿道短, 男孩包茎积垢,泌尿系统先天发育异常#,膀胱输尿管反流,双肾盂、双输尿管、后尿道瓣膜,神经原性膀胱 多囊肾,慢性疾病、药物影响,（,二）致病菌的特征,80%90%的尿路感染由肠道杆菌引起,最常见的是大肠杆菌,其次为变形杆菌，副大肠杆菌，克雷白杆菌等,少数为粪链球菌，金葡萄球菌等,偶由病毒，支原体或真菌、淋球菌引起,临 床 表 现,急性感染：病程在6个月以下者,新生儿 以全身症状为主：发热或体温不升，吃奶差，吐泻，黄疸延迟，神经系统表现。多由血行感染引起,男女发病相等。,婴幼儿期 全身症状重,局部症状轻微或缺如,儿童期 下尿路感染以膀胱剌激症状如尿频、尿急、尿痛为主,上尿路感染以发热、寒战、腰痛、肾区叩击痛、肋脊角压痛等为主,复发与再感染,复发 经治疗后暂时转阴, 停药后短期内原有致病菌又现, 症状再现。,再感染（再染） 经治疗已愈, 停药后较长时间 (通常6周), 由另外一种致病菌侵入尿路引起,慢性感染：病程迁延达6个月以上,病程迁延或反复发作，可出现贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全,无症状性菌尿,无临床症状，但尿常规有细菌，健康查体时发现。 常常有既往症状性尿感史或者尿路畸形，病原体多数为大肠杆菌,临 床 表 现,实验室检查及特殊检查,(,一,),尿常规,晨尿，清洁中段尿，离心后镜检,白细胞,5,个,/HP,为异常,白细胞管型更具诊断意义,肾盏乳头炎或膀胱炎可有血尿,中段尿培养:,抗生素应用前完成 避免污染,实验室检查及特殊检查,(二）尿细菌学检查,1.,中段尿培养确诊,2. 菌落计数：10万/ml，可诊断,1-10万/ml，可疑，重复培养,1万/ml ，污染,3.尿涂片找细菌,4. 亚硝酸盐试验,(三)影像学检查(发现畸形，瘢痕，结石、梗阻),线检查 排尿性膀胱尿道造影 MCU,静脉肾盂造影IVP,3.核素检查 99mTc DMSA对检查肾疤痕较敏感, 有UTI 症状, 中段尿培养菌落计数10,5,/m1, 无症状, 则要求2次中段尿培养为同一种菌种且菌落计数均10,5,/m1, 耻骨上膀胱穿刺尿, 细菌生长即有意义菌尿,诊断标准,临床评估,本次系初次感染、复发或再感染,致病菌的确定及药敏试验,感染的定位诊断, 肾实质损害程度的估计,有无尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度,有无肾疤痕、肾功能受损,以做为拟定治疗计划及长期随访的依据,治疗原则,缓解症状,清除细菌,防止复发,保护肾功能,（,一）一般治疗 休息，饮水,（二）抗菌疗法,1.急性感染的治疗 新生儿和6月小儿：静脉用药，总疗程10 14天。 年长儿上尿路感染静脉用药, 膀胱炎或轻症者可口服给药，疗程710或1014天,2.复发与慢性感染的治疗,明确基础诱因，及时纠正,疗程至少2周或更长,待尿菌培养阴性后, 再减量,维持治疗36个月,3.,膀胱输尿管反流,综合反流程度、肾疤痕情况,手术纠正,预防性抗生素治疗（不宜选用广谱抗生素）,抗生素1、内酰胺类2、磺胺类3、呋喃坦啶：大肠杆菌4、喹诺酮类：儿科少用,