手卫生规范与安全输液管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手卫生规范与安全输液管理,张洁,洗手的必要性,90%,的工作需经医务人员的手来完成,国外报导：医院感染,80%,是由手引起的,国内资料统计：医院感染,30%,由手传播,医院感染的3种主要传播途径,接触传播,飞沫传播,空气传播,传染源,宿主,传播途径,洗手可以切断传播途径,冰山图,-,标准预防原理,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。,很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,10-15%,AIDS,明确诊断,85-90%,AIDS,感染者未被诊断,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,请问大家,:,有没有人在家会使用六步洗手法来洗手呢,?,主要包括,1,、公共场所回来后！（包括：下班后,，逛,商场,超市后，放学后,等）2,、儿童一起玩耍后！（包括在游乐场、和朋友,家小孩玩耍后,等,）,3,、,入,厕前后！,4,、接触钱币后,！5,、家里大扫除后！,6,、做饭前！,其他情况：接触宠物后，打喷嚏、咳嗽后，,吃饭前，用完电脑后，处理垃圾后等。,在什么情况下，我们下班后在家,也需要六步洗手呢？,暂居菌,Transient Flora,又称为污染或非种植菌落,不能在干燥的皮肤上繁殖,通过洗手（机械作用）可以很容易地移除,通常在皮肤上的生存时间不长,是造成医院感染的主要病原菌,真皮,暂居菌,角质层,常居菌,Resident Flora,又称为种植菌落,，,存在与皮肤较深层,不易被机械的擦洗清除,数量长时间保持稳定,人体皮肤的永久居民,较少成为院感致病源,凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等,真皮,常居菌,角质层,医务人,员手卫,生概述,.,病人容易发生医院感染,.,自己容易携带病菌、患病,.,带给自己的家人、朋友，如果他,们免疫力低下时就,可能发病.,如果医生、护士不注意,手卫生会发生什么呢？,严格实施正确的洗手规则,可减少医院感染,2030,洗,手,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济法,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,能否列举每天实际操作中会遇到的一些,洗手指征,？,手卫生,洗手的重要时刻,接触病人前后：,握手，抚摸患儿的额头,搀扶病人移动,进行物理疗法,把脉、测血压、胸部听诊、腹部触诊，记录ECG,您能否,列举,每天实际操作中会遇到的一些,洗手指征,？,进行清洁,/,无菌操作的情况：,帮助病人清洁口腔、滴眼药水,清洁创面、伤口换药、皮下注射,静脉插管、导尿管插管,准备食物，配药,您能否,列举,每天实际操作中会遇到的一些,洗手指征,？,接触病人的体液：,清理创面，换药，皮下注射,插管或拔管,清理尿液、粪便、呕吐物，和操作一些污染物（绷带、餐巾、尿垫），清洁可见的固体污染物（床单、厕所、尿盆、便盆和医疗设备）,您能否,列举,每天实际操作中会遇到的一些,洗手指征,？,接触病人环境后：,在病人下床时换床单,调节静脉滴注速度,监测仪报警,扶床把手，依靠床边或床边桌,清洁床边桌,您能否,列举,每天实际操作中会遇到的一些,洗手指征,？,手卫生5个重要时刻,接触患者周围环境后,体液暴露后,进行无菌操作前,接触患者后,接触患者前,手卫生设施与方法,手卫生设施,洗手方法,卫生手消毒方法,外科洗手方法,关于手套,外科洗手,洗手,卫生手消毒,是指用普通或者抗菌肥皂（皂液）和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。,是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。,是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。,手卫生 （,Hand Hygiene,）,洗手,卫生手消毒,外科洗手,方法,洗手液,+,流动水,免洗手消毒剂擦洗,洗手液,+,流动水,免洗手消毒剂擦洗,要求,清除大部分的暂驻菌,清除所有暂驻菌,清除所有暂驻菌,和部分常驻菌,机制,机械作用,机械,+,化学作用,机械,+,化学作用,时间,洗手液在手部揉搓,15s,，洗手时间,40s,七步洗手法,15s,洗手液,+,流动水,2-5min,，,院内洗手分型,病床旁,环境,处理车,治疗车,病房外,手消毒剂建议使用区域,Hand washing,白大褂是首选,甩手运动第二,医护人员最常使用的错误的干手措施,大部分医护的手确实是用白大衣的背部擦干的！,正确的干手措施,关于手套,有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套,手套种类：,1.,无菌乳胶手套,进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套,2.,清洁一次性使用乳胶手套,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套,3.,一次性使用薄膜手套,4.,卫生胶手套,手卫生的基本要求,1,、手部指甲长度不应超过指尖。,2,、手部不应佩戴戒指、不应佩戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。,3,、医务人员洗手时，应彻底清洗容易被微生物污染的部位如指甲、指尖、指甲缝、指关节等。,4,、医务人员的手未见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,5,、医务人员手消毒时，取适量的速干手,消毒剂于掌心，严格按照洗手的揉搓步,骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全,覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手,达到消毒目的。,在日常诊疗工作中，医务人员手消毒时应注意以下几点,：,1. 如果手被感染性物质污染以及直接为传染性疾病患者进行检查、治疗、护理或处理传染性患者污染物之后，应先用流动水冲洗，然后使用手消毒剂消毒双手；,2. 进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前后应洗手或进行手消毒；戴手套并不能替代洗手或手消毒。,3.一次性无菌手套不得重复使用。,医务人员手卫生效果监测,被检者双手消毒后五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子，在手指屈面从指跟到指端往返涂抹擦,2,次，一只手涂擦面积约,30cm2,，涂擦过程中同时转动棉拭子。而后将棉拭子接触操做者的部分剪去，接触被检者部分投入,10ml,含相应中和剂的无菌洗脱液试管内。,手消毒效果应达到哪些要求？,(1),卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应,10cfu/ cm2,。,(2),外科手消毒，监测的细菌菌落总数应,5cfu/cm2,。,这些实例你会觉得很熟悉,实例,1,某,护士,为患者做好处置,后，还没来得及,洗手手机来电便,接起了电话,实例,2,某护士,没能按要求的做,到处置一,位,患者,一洗手,这些实例你会觉得很熟悉,hy,hat,hen,ow,Hand Hygiene,上面实例的发生很大一部分原因是临床护理工作繁忙，工作量大，如何在忙碌的时候做好手卫生呢？,工作忙时如何做好手卫生,负责病人数量多、工作量特别多的部门，使用速干手消毒剂，具有,洗手无可比拟的优势。,速干手消毒剂具有作用快,速、杀菌效果好、使用方,便，可以节约医务人员大,量的工作时间，提高工作,效率。,更重要的是，手卫生使用,速干手消毒剂，可以不受,水源、水池、场所等限制，,尤其是当医务人员的没有,受到患者血液、体液等明,显污染时，使用速干手消毒剂就可代替洗手。,健康在你手中,请及时清洗你的双手,安全输液,我国输液治疗现状,输液治疗量大,人力不足,药物治疗复杂性增加,输液器具的使用欠规范,输液安全意识有待提高,行业标准制定滞后、人员培训不到位,全国部分医院已率先成立静疗队伍，学习、掌握输液基础知识，积累经验,大部分医院输液配制由护士承担,选择静脉,治疗的考虑：,1.,选择合适的静脉：能容纳输液量的输入及提,供必需的血液稀释,2.,根据病人治疗方案,疗程有多长,3.,病人对以前治疗的反应,应避免：,关节部位,已损伤的部位,新近穿刺过的静脉之下的部位,下肢末端,受限制的部位,最佳静脉的条件,富有弹性、易于触及、充盈良好,完整、有弹性的皮肤支持,柔软、直、不易滑动,在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉,必须能够容纳导管的长度与粗细。并满足静脉输液治疗。,导管选择的标准,影响导管选择的因素,不同部位血管的回血流量：,手背及前臂静脉,1 - 95ml/min,肘部及上臂静脉,100 - 300ml/min,锁骨下静脉,1000 - 1500ml/min,上腔静脉,2000 - 2500ml/min,静脉输液工具的应用时间,头皮钢针,套管针,中等长度导管,外周中心静脉导管,深静脉导管,2-4 Hours,小于,6,天,1-4 Weeks,2-4 Weeks - 1Year,2-4 Weeks,静脉套管针型号的临床选择,国际型号,国内型号,流速,临床用途,12#,76mL/min,快速,/,大剂量输液，常规手术,/,输血,9#,50mL/min,常规手术,/,输血，常规成人输液,7#,33mL/min,常规成人,/,小儿输液，小而脆的静脉,5.5#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液,18G,20G,22G,24G,套管针与头皮针应用时的区别,头皮针,留置针,消毒范围,直径,5cm,直径,8cm,选择血管,从小到大,粗直、血流丰富,选择穿刺点,血管一侧,血管上方,进针角度,515,度,30,度,进针速度,快,慢,进血管后,停止进针,进针少许后退芯送管,固定,普通胶布,无菌透明辅料,保留时间,24,小时,72,小时,头皮钢针,根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者的经验，,谨慎选用头皮钢针给予短期单次,4h,的静脉输液治疗。,静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡剂药物、肠外营,养液、,pH,低于,5,或高于,9,的液体或药物，以及渗透压大于,600mOsm/l,的液体药物时，避免使用头皮钢针，已防止,发生渗出引起的组织坏疽。,避免使用下肢血管进行穿刺,头皮钢针可用于患者单次采取血标本,PICC,CVC,注：静脉状况,表示外周静脉状况,良好,表示外周静脉无法,穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4week,s,10%GS,TPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600,mOsm/L,刺激药物,化疗药物,400-600,mOsm/L,400,mOsm/L,治疗方案,算渗透压值,查,药物手册,若多组药物参,考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内,CCVA,Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV,2.,穿刺感染危险性评估,多腔导管,单腔导管,CCVATunneledPICC/MidlinePortIV,3.,免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具,穿刺频率,治疗方案的改变,多路液体,单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费,护理及日常维护费用,并发症（可能）导致的费用,导管何时应冲管,?,导管置入后立即冲管,每次药物输注前后,多重药物输注间歇,流速变化,持续输液到间歇输液,采血前后,用药安全,在给予,溶质浓度高,的药物：,（脂肪乳）、,血及血制品,（各类,血细胞、蛋白）,应及时给予生理,盐水脉冲式冲管,需要,输注时间较长,的药如,：,（高营养、三升袋），,输液期间,至少每隔,8 h,用生理盐水脉冲,式冲管,1,次,。,SAS,冲封管,生理盐水,(S),治疗用药,(A),生理盐水,(S),确保,导管,通畅,封管法,脉冲式,+,输液治疗的维护和管理,穿刺点透明辅料部需要经常更换，对成人和青少年来说每,周更换,1,次辅料,附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器,等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连,接处断开,应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在,输液工具上,对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，,这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除,输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单,位全血或成分血输入后更换,1,次，或每,4h,更换,1,次，如怀疑,被污染或系统完整性受损时，应立即更换,P 37-39,输液治疗的感染控制和护理安全,从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞。,由于高浓度、刺激性强的药物输入速度过快，超过,血管的应激能力或长时间滴入血管，导致内皮细胞,破坏致化学性静脉炎,导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和,严重程度最重要的因素,。,P 47-51,输液治疗的感染控制和护理安全,静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性,并发症的发生率,尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减少导管对血管,内壁的刺激,为减少针刺伤的发生，,选用防针刺伤的穿刺器具,使用手套不能代替,洗手,P 4-5,静脉输液并发症,:,21%,的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症,62%,皮下血肿,27%,药物外渗,6%,静脉破裂损伤,2%,留置管道脱落,2%,表浅静脉炎,0.5%,静脉渗血,0.5%,局部过敏反应,皮肤消毒,穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒,用于穿刺部位皮肤消毒：乙醇、氯已定、络合碘、碘酊,对于年龄小于,2,个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤,避免对新生儿使用碘酊，因对新生儿甲状腺有潜在影响,以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦，消毒面,积不小于,5cm 5cm(,如用无菌辅料覆盖穿刺部位，其消毒,面积应不小于无菌辅料面积）,药物因素,pH,值,低于为酸性,随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加,高于为碱性,当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时,药物产生沉淀能堵塞导管,药物,pH,值超过此范围都可以干扰血管内膜正常代谢和机能,临床常用药物的酸碱度,酸性药物,甘露醇,4.56.5,长春新碱,阿托品,3.55.5,环磷酰胺,甲硝唑,4.57.0,环丙沙星,多巴胺,3.04.5,尼可刹米,碱性药物,肌苷,8.89.1,氟尿嘧啶,肝素钠,5.08.5,甲氨蝶呤,氨茶碱,8.69.3,地塞米松,药物因素,渗透压,正常血清,240-340mOsm/L,(,描述溶液中颗粒的数量,用于描述渗透压的术语,),等渗溶液,240-340mOsm/L,如,0.9%,氯化钠溶液,低渗溶液,340mOm/L,如,10%,葡萄糖,研究证明渗透压,600mOsm/L,的药物可在,24,小,时内造成化学性静脉炎,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压,阿霉素,280,5-FU 650,环磷酰胺,352,长春新碱,610,甘露醇,1098,TPN 1400,5%,碳酸氢钠,1190,50%,葡萄糖,2526,预防血管内膜损害的新观点,实施输液治疗时应使用手套，关注,袖口污染,考虑设施,最大的,无菌屏障（,消毒直径,8cm,）,预防感染,不建议,应用持续碘剂抑菌,使用密闭、隔水、,透气,、能吸收、顺应性好的无菌透明敷料,患者因素,不容忽略血流变,缓的因素：,偏瘫侧,静脉炎发生率高达,32%,卧床或术后下肢活动少血流缓慢,局部包扎与滞动,锐器、危险性废弃物的处理,使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒,针头不得回套针帽，折断或弯曲 。,不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器和针头应一起置于锐器盒中。,锐器盒需在装至,3/4,时封口、更换、避免发生与丢弃锐器有关的损伤。,所有生物危险性材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内。,静脉输液治疗操作时应携带锐器盒。,【导管相关性血流感染的预防】,导管相关性血流感染是,指患者使用,的中心静脉导管留置,48,小时后发,生感染的现象，经导管头端培养出,的微生物与患者外周血所分离出的,微生物相同，并伴随临床症状。,导管相关性感染的处理,:,如患者突,然出现不明原因的发热、寒战，临,床上又查不出其他的原因，应考虑,导管血行感染，这时应果断拔管，,用无菌剪刀剪下导管前端,1-2CM,做细菌培养（管内带血）,，同时从对侧肢体抽取静脉血,8-10ml,做血为抗生,素的选择提供依据。,【导管相关性血流感染的预防】,过去一年，血液科行,CVC,途径,化疗患者共,32,例，做导管培养,15,例，培养出腐生葡萄球菌,1,例，阳性率为,6.67%,讨论：感染相关因素,提示：,1.,皮肤,2.,温度和潮湿度,3.,消毒液,案例,1,什么原因造成病人用药错误？如何预防？,某病房，医生在白班下班前给,43,床患者下了一瓶,20%,甘露醇,250ml,快速静点的医嘱，当班护士因急于下班却将处置车推到了,47,床患者床前，处置前当家属提出疑义时，并未引起护士的注意而是告知家属是医生下的临时医嘱。,案例,2,患者女，,78,岁，中医诊断虚劳，西医诊断贫血原因待查,入院时, P:96,次,/,分,R:16,次,/,分,BP:130/80mmHg,入院时症见：周身乏力，气短,医嘱：二级护理，普食，,0.9%,生理盐水,100ml,生脉注射液,80ml qdivgtt,0.9%,生理盐水,100ml,头孢曲松納,2.0g bidivgtt,如何为患者选择给药途径？,案例,3,患者病情危重，常规输液为,1.0.9%NS100ml,万古霉素,1.0g bidivgtt,2.,0.9%NS500ml,氯化钾,1.5g qdivgtt,3.0.9%NS250ml,痰热清,30ml qdivgtt,4.0.9%NS50ml,硝普钠,50mg 2ml/h,持续泵入,5.,今日预约红细胞悬液,400ml,血浆,400ml,输注,如何为患者选择给药途径并合理安排输液顺序？,IV Team,横断面调研数据图片,（）,穿刺部位,1.,规范血管通路装置的选择,2.,完善药物性质分类,3.,规范导管维护,4.,外周静脉输液评价标准更新及执行,5.,规范血管通路装置固定标准,总结,做到安全输液,护理人员平安执业,谨记：安全重于泰山,守护健康！,