抗菌药物临床应用指导原则5

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）培训会,郫县红光镇卫生院,徐兰,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分 抗菌药物临床应用管理,第三部分 各类抗菌药物简介,第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗,菌治疗原则,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物。,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服治疗。,仅,在下列情况下可先予以,注射,给药,：,不能口服或不能耐受口服,病情影响口服吸收,抗菌谱合适但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度,感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗,患者对治疗的依从性差,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目选用,广谱或多药联合,预防多种细菌多部位感染；,限于针对,某一段特定时间,内可能发生的感染；,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、,留置深静脉导管,以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林,青霉素过敏用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平(孕妇不用),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎, 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童, 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童, 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平(孕妇不用),非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,脾切除后菌血症, 脾切除后儿童,定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁, 5岁：每日青霉素口服，至少1年, 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）,根据年龄定期接种上述疫苗,5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁, 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁,出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病, 艾滋病患者CD,4,细胞计数200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ / TMP,百日咳,与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染, 孕妇有GBS菌尿症, 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖, 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,非手术,患者抗菌药物的,预防性应用,实验室相关感染,实验室暴露于,布鲁菌,高危者(接触量多),多西环素+利福平,低危者(接触量少),每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ / TMP利福平,实验室暴露于,鼠疫耶尔森菌,多西环素或SMZ / TMP,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L）持续时间超过7天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药目的,-,预防手术部位感染,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,围手术期预防用药,原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术切口类别,切口类别,定义,类切口,（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口,（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口,（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口,（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术部位无污染，通常,不需预防用抗菌药物,。,但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物,。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴,。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择,神经外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素+庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，心脏手术、,安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,胸外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术,（,乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第一、二代头孢菌素,/,头孢曲松,3,5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，,或,头孢曲松,5,甲硝唑,普外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如,白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素,颌面外科,（,下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,耳鼻喉科,（,复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（,经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氟喹诺酮类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,，或氨基糖苷类+甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,+氨基糖苷类，或万古霉素,泌尿外科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或头霉素类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,人工流产-刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，或多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第一、二代头孢菌,3,5,甲硝唑,妇产科,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,图标注解：,1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者,对-内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑,。 。,3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（包括,冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药,第一代头孢菌素,主动脉内支架植入术,高危患者,建议使用1次,第一代头孢菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用1次,第一代头孢菌素,心脏射频消融术,建议使用1次,第一代头孢菌素,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第一代头孢菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过24小时,第一代头孢菌素,肝动脉化疗栓塞,（TACE）,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术,不推荐预防用药,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,头孢,过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过24小时,氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第一、二代头孢菌素,经内镜逆行胰胆管造影,（ERCP）,建议使用1次,第二代头孢菌素或头孢曲松,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第一、二代头孢菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过24小时,第一、二代头孢菌素,内镜黏膜下剥离术,（ESD）,一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时,第一、二代头孢菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮类；,SMX/TMP；,第一、二代头孢菌素；,氨基糖苷类,（三）,侵入性诊疗操作,抗菌药物,预防应用,注：,1.,操作前半小时,静脉给药。,2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用1次,第一代头孢菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用1次,第一代头孢菌素,预防用药管理,与内科病种对应,与外科术种对应,与侵入诊疗操作对应,