护理查房结肠癌

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,结肠癌,普通外科 刘昱宏,病史,病例介绍,患者：高文志，女性，,70,岁，已婚，主因：,“,间断腹痛、腹胀,8,月余，加重,10,天,”,入院。患者1周前无明显诱因下出现大便带血，鲜血便，便意频繁，每日34次，无发热及畏寒，无尿急尿频，无腹痛不适，无腹胀，肠镜病理示结肠癌，此次入院拟手术治疗。既往身体健康，无烟酒嗜好，家族无肿瘤病史。,T36、P 60次/min、R 18次/min、BP118/84mmHg。,发育正常，营养不良，神志清楚。胸廓对称，乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律规则88次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛(-)，反跳痛(-)，肌卫(-)，移动性浊音(-)，全腹未触及包块，肠鸣音3次/分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿，NS(-)，肛门及外生殖器外观正常。,体格检查,辅助检查,1、肠镜示结肠癌,2、血常规、凝血功能等检查基本正常。,3、心电图示窦性心动过缓，行阿托品试验阴性。,医学诊断：结肠癌,【住院经过】,入院后立即予以禁食、补液等治疗。密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于201,6,年,3,月,8,日在全麻下行结肠癌根治术，手术顺利。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，胃肠减压，吸氧，心电监护，静脉输液应用抗生素、补液及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第7d拔除，能自行解尿；术后第5d肠蠕动恢复，进食流质后无不适，术后第8d起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后第24天出院。,结肠癌,是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%发病多在40岁以后，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高,。,流行病学,据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势,。,病因,饮食习惯 与少纤维、高脂肪饮食有关。,遗传因素 家族性结肠息肉病,癌前病变 结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病,病理特点,好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。,大体类型：肿块型、溃疡型、浸润型。,组织学分类：腺癌、粘液癌、未分化癌。,扩散和转移方式：直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。,（一）,早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。,（二）,中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。,临床表现,（三）,肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,（四）,腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,（五）,晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,临床诊断,结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能：,近期内出现排便习惯改变（如便秘、腹泻或排便不畅）、持续腹部不适、隐痛或腹胀；,粪便隐血试验持续阳性；,粪便变稀，或带有血液和粘液；,腹部可扪及肿块；,原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。,实验室检查：,（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。,（2）血液检查：CEA测定对大肠癌的诊断有一定价值。,辅助检查,影像学检查:,(1)X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术。影像学检查,（2）B超和CT检查,（3）内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,治疗,手术治疗,1、结肠癌根治性手术,2、姑息性手术,3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理,非手术治疗,1、化疗,2、放疗,3、中医药治疗,4局部介入等治疗,结肠癌根治性手术,（,1,）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端,15,20,公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。,（,2,）左半结肠切除术 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙,状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,（,3,）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,（,4,）乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,姑息性手术,不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,结肠癌并发急性肠梗阻的处理,不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。,术前护理诊断,P1,恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧有关。,P2,知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。,P1恐惧/焦虑:,与对癌症、手术的恐惧有关。,I:1）提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。,2）关心体贴病人，鼓励病人诉说对癌症、即将接受治疗的感受，并发泄不良情绪，尽量满足其提出的合理要求。,3）指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心。,O：病人焦虑程度明显减轻，表现为情绪较稳定，睡眠改善。,4）让病人了解真实的病情，以其他病友为例，说明结肠癌的预后一般是比较好的，使病人树立信心，安心接受治疗。,5）帮助病人寻找可靠的心理支持系统。,P2知识缺乏 有关肠道手术的注意事项及护理知识、综合治疗的意义不明确和对医学信息的曲解有关。,I: 1）向病人介绍手术前有关检查项目的目的和注意事项。,2）讲解手术方式，术后注意事项和配合要求。,3）告诉病人结肠癌综合治疗的重要意义和具体治疗方法。,4）让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。,5）做好术前的准备工作：皮肤准备；教会病人有效咳嗽排痰的方法；练习床上大小便等。,O:病人经上述措施后，理解结肠癌治疗的方法，能主动配合完成术前各项检查和准备，于入院后第4天顺利进行手术。,6,）做好肠道准备：术前,2-3,日进流质饮食，静脉补液；术前,2-3,日口服缓泻剂，术前,1,日晚及术日晨清洁灌肠；术前口服肠道不吸收抗生素，同时肌注维生素,K1,。,术后护理诊断,P1.,有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。,P2.,疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。,P3.,自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。,P4.,有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。,P5.,康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。,P1.有体液不足的危险 与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。,I:,1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。,2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。,O:病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.,3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,P2.疼痛 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛、导尿管的移动和牵拉有关。,I:,1）协助病人采取相对舒适的半卧位。,2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。,3）再进行加重疼痛的操作，如换药前可适量增加镇痛药剂量，以减轻病人的疼痛。,4,）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。,5,）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,6,）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。,O:病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。,7,）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。,8,）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。,P3.自立缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。,I:1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。,2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。,O:病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第3d开始下床活动，未发生任何并发症。,3,）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。,4,）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。,P4.有感染的危险 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。,I:,1）密切观察病人的体温变化。,2）遵医嘱合理使用抗生素。,3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。,4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。,O:病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第7d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第18d拆线，伤口愈合好。,P5.康复知识缺乏 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。,I:,1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。,2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。,3）擦浴时注意伤口局部保护。,4）如再次出现腰痛等情况应及时就诊。,5) 绝对卧床3天，3天后下床功能锻炼.,O:病人接受以上指导并能掌握。,健康教育,1,保持心情舒畅、生活规律、恢复自尊、自信、自强的信念。,2,调节饮食，宜低脂、适当蛋白质及纤维素饮食，保持大便通畅。,3,术后13个月勿参加重体力劳动，避免腹压上升。,4,每36个月定期门诊复查 行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗,。,谢谢！,