解热镇痛抗炎药抗风湿病药与抗痛风药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,第二十章,解热镇痛抗炎药、抗风湿病药与抗痛风药,2,学习要求,1.,掌握解热镇痛抗炎药药理作用、作用机制、体内过程、临床应用、用药原则以及不良反应,。,2.,熟悉解热镇痛抗炎药和抗痛风药分类以及抗痛风药的临床 应用。,3.,了解炎症发热炎性疼痛和痛风的病理机制和抗风湿药的临床应用,3,第一节 解热镇痛抗炎药,4,解热镇痛抗炎药：一类具有,解热、镇痛,作用，绝大多数还兼有,抗炎,、,抗风湿,作用的药物。,又称为非甾体抗炎药,（,non-steroidal and anti-inflammatory drugs, NSAIDs,）,定义,5,应用现状,目前已有百余个品种上市，成为全球最畅销的药物。据统计，全世界每天约,有,3000,万人,服用,NSAIDs,，每年开出,5,亿个,NSAIDs,处方。,在中国约占门诊总人数的,1/5,1/4,的病人应用,NSAIDs,，其销量仅次于抗感染药，位居第二，,NSAIDs,是临床医师特别是骨科大夫使用最多的药物之一。,6,抗炎药,非甾体抗炎药,甾体抗炎药,甾体类抗炎药,:,糖皮质激素,非甾体抗炎药,:,解热镇痛抗炎药,抗风湿病药,抗痛风药,H,1,受体阻断药,7,NSAIDs,共同作用机制,NSAIDs,解热、镇痛、抗炎作用的共同,机制,：,抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（,COX,），使前列腺素（,PGs,）的合成减少。,前列腺素,广泛存在于人和哺乳动物的各种重要组织和体液中（如,血管、胃、肾等）,，参与多种体内功能的调节。,8,膜磷脂,花生四烯酸,COX-1,(,固有型,),前列腺素,（组织保护作用）,COX-2,(,诱导型,),前列腺素（炎症介质）,炎症反应,疼痛,发热,白三烯,支气管收缩,抑制剂,NSAIDs(non-,COX-,2),Asprin,诱导物,细胞因子,生长因子,诱导物,白介素,肿瘤坏死因子,抑制剂,COX-2,抑制剂,NSAIDs(non-,COX-,2),Asprin,COX-1:,环氧酶,-1,COX-2:,环氧酶,-2,磷脂酶,A2,9,环氧合酶的生理学和病理学意义,COX-1,COX-2,环氧合酶亚型,固有型,诱导型,来源,绝大多数组织,炎症反应细胞为主,生成条件,自然存在,刺激后诱导生成,主要生理功能,保护胃粘膜,调节血小板功能,调节肾功能等,细胞间信号转导,骨骼肌细胞生长等,病理学,损伤早期的疼痛、风湿病,炎症反应、促进癌变和转移,10,环氧合酶,(COX),类型与作用,COX,有,COX-1,和,COX-2,至少两种同工酶。,抑制,COX-2,使,PGs,生成减少，产生解热镇痛抗炎作用。,抑制,COX-1,导致生理性,PGs,生成减少而引起胃肠道反应、肾功能异常等毒副作用。,11,人们对,COX-2,选择性抑制剂的认识还远远不够，在,COX-1,与,COX-2,的关系上也有争议。,研究表明，,COX-1,也参与炎症反应，而,COX-2,对维持肾脏功能有重要意义。,COX-2,还发挥着别的重要的生理作用，阻断,COX-2,有可能引起一些意想不到的副反应。,不能简单地用,“,好,”,和,“,坏,”,来判断,COX-1,和,COX-2,12,2004,年,12,月美国食品和药物管理局发表了一份关于慎重使用镇痛药的建议，其中包括选择性,COX2,抑制剂，因为最近有证据表明这类药物可诱发,心血管事件,。,2004,年,9,月，美国默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王牌药物“万络”,(,罗非昔布,）实施全球召回。,13,解热镇痛药,共同药理作用与作用机制,1,解热作用,内生致热原在下丘脑引起,PGE,合成释放增加，,PGE,作为发热介质使体温调定点升高，引起发热。,非甾体抗炎药抑制下丘脑,COX,，阻断,PGE,的合成，使体温调定点恢复正常。,只能使发热者体温下降，但不能降至正常体温以下,另外对正常体温没有影响。,14,膜磷脂,花生四烯酸,COX-1,(,固有型,),前列腺素,（组织保护作用）,COX-2,(,诱导型,),前列腺素（炎症介质）,炎症反应,疼痛,发热（体温调定点上移）,白三烯,支气管收缩,抑制剂,NSAIDs(non-,COX-,2),Asprin,诱导物,细胞因子,生长因子,诱导物,白介素,-1,肿瘤坏死因子,抑制剂,COX-2,抑制剂,NSAIDs(non-,COX-,2),Asprin,COX-1:,环氧酶,-1,COX-2:,环氧酶,-2,磷脂酶,A2,15,2,镇痛作用,组织损伤或炎症等引起致痛物质（缓激肽、组胺、,5-HT,、,PGs,等）释放增加，直接刺激痛觉感受器引起疼痛。,PGI,2,PGE,2,增敏,痛觉，加重疼痛。,非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑制炎症时,PGs,的合成，减轻,PGs,的致痛作用及痛觉增敏作用。,16,仅用中等程度镇痛作用对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；对慢性钝痛如头痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经,癌性疼痛等则有良好镇痛效果；不产生呼吸抑制、耐受性与成瘾性。,疼痛,1,2,3,吗啡,可待因,非甾体抗炎药,17,3,抗炎作用,PGs,既是致痛物质，又是致炎物质，,NSAIDS,通过抑制,PGs,合成达到抗炎作用。各药的作用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。,临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对症治疗，明显缓解炎症反应，不能根除病因。,18,不良反应,2.,心血管系统,3.,胃肠道,4.,血液系统,5.,肝肾,6.,其他,19,解热镇痛药,协同作用,（,）,组织胺、缓激肽、,5-HT,等释放,PG,合成增加,炎症病灶,扩张血管、毛细血管通透性增加,致痛,扩张血管、毛细血管通透性增加、,增加白细胞趋化、痛觉增敏,炎症,（红、肿、热、痛）,20,NSAIDs,发展简史,1898,年；德国拜耳；阿司匹林；最早；胃肠道副作用。,1952,年；保泰松；强大抗炎抗风湿；广泛；再生障碍性贫血；限制使用。,1963,年，消炎痛（吲哚美辛）；抗炎镇痛作用强；胃肠道毒副作用；淘汰。,1969,年，布洛芬上市，继之丙酸类（,如萘普生）,、昔康类（吡罗昔康）相继上市，疗效较好、不良反应相对较低。,20,世纪,80,年代，,美洛昔康、尼美舒利，在维持原有,NSAIDs,疗效的基础上，副作用又有所下降。,20,世纪,90,年代初，研制出昔布类（,COX2,特异性抑制剂），如罗非昔步、塞来昔布。,21,常用的,NSAIDs,分类,:,1,、水杨酸类：阿司匹林,2,、苯胺类：对乙酰氨基酚,3,、吡唑酮类：保泰松,4,、吲哚乙酸类：吲哚美辛,5,、邻氨基苯甲酸类：甲芬那酸,6,、芳基烷酸类：布洛芬,7,、其他类：吡罗昔康和美洛昔康,22,一、水杨酸类,阿司匹林,（乙酰水杨酸）,体内过程,口服后，在胃和小肠上部吸收。分布至 全身组织，可进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。,血中含量过高可致中毒，服用,碳酸氢钠,可碱化尿液促进其排泄。,23,阿司匹林,不可逆性,COX,抑制剂,Ser530/Ser516,低剂量选择性,其他均属于可逆性竞争性抑制剂,24,药理作用及临床应用,1,、,解热镇痛,作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛关节痛痛经神经痛和癌性疼痛等轻中度疼痛。,2,、,抗炎抗风湿,作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻度中毒水平（每日口服,3-4g,），应监测血药浓度。,控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用于鉴别诊断。,25,花生四烯酸的代谢过程,3,抗血栓,26,3,抗血栓,小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板,COX,，减少血小板中血栓素,A2 (TXA2),合成而抑制血小板聚集。,采用小剂量,（,75,150mg/d,）,，预防血栓的形成，治疗缺血性心肌病和心肌梗死等疾病。,大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，易促进血小板聚集和血栓形成。,27,4.,其他作用,降低结肠癌的风险,预防阿尔茨海默病,放射诱发的腹泻,驱除胆道蛔虫,28,不良反应,1,胃肠道反应,上腹不适，恶心、呕吐及厌食。,大剂量长期服用，可致,胃溃疡或胃出血,。口服诱发加重溃疡发作。,因直接刺激胃粘膜和,抑制,PGs,（,I,2,E,2,）,合成而引起，内源性,PGs,对胃粘膜有保护作用。,餐后,服用，同服,抗酸药,或选用阿司匹林肠溶片。,29,胃溃疡,阿司匹林导致胃肠道不良反应,30,2,出血和凝血障碍,一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。,大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易致出血，维生素,K,可预防。,脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素,K,缺乏和手术前的病人慎用。,31,3,水杨酸反应,剂量过大,（,5g/,日,）或敏感者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。,应立即停药，加服或静滴碳酸氢钠,碱化尿液，加速排泄。,4.,过敏反应,少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿和过敏性休克。,32,5.“,阿司匹林哮喘”,抑制了环氧酶途径，使,脂氧酶途径,加强，,白三烯,生成过多所致，引起支气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分对抗。,33,花生四烯酸的代谢过程,34,6.,夷,(Reye),综合征,病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林偶致,Reye,综合症，表现肝损伤和脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。,35,5.“,阿司匹林哮喘”,抑制了环氧酶途径，使脂氧酶途径加强，白三烯生成过多所致，引起支气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分对抗。,6.,瑞,夷,(Reye),综合征,病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林偶致,Reye,综合症，表现严重肝损伤和脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。,36,禁忌症,胃溃疡、,严重肝损伤,低凝血酶原血症,维生素,K,缺乏症,血友病,哮喘,鼻息肉,慢性荨麻疹,37,对乙酰氨基酚，又名扑热息痛,体内过程,口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少部分进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。,二、苯胺类,38,药理作用与不良反应,其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几,无抗炎抗风湿,作用。,单次或反复对,胃肠道无刺激,，对血小板和凝血时间无明显影响，不诱发瑞夷综合症。,剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。,使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。,39,临床应用,适用于感冒引起的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。,可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者。,儿童因病毒感染引起发热、头痛应,首选,。,40,三、吡唑酮类,安乃近,急性高热无特效药情况下紧急退热。,41,四、吲哚乙酸类,吲哚美辛（消炎痛）,作用特点：是,最强,的环氧酶抑制剂之一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。,由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗效不显著的病例。,主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热有效。,42,舒林酸,在体内转化成硫化代谢物，具有较强的,COX,抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。,胃肠道不良反应发生率较吲哚美辛轻，对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚美辛相近。,适应证与吲哚美辛相似。,43,五、邻氨基苯甲酸类,甲芬那酸、氯芬那酸,解热镇痛抗炎作用不优于其他,NSAIDs,，且毒副作用明显，因此不作首选药。,临床主要用作类风湿性关节炎、骨性关节炎的二线药物。,最常见的不良反应是胃肠道反应。孕妇和儿童不宜使用。,双氯芬酸,药理作用比阿司匹林强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。不良反应发生率,20%,。,44,六、芳基烷酸类,布洛芬（,ibuprofen,）,较强的解热、镇痛、抗炎作用，毒性低，故应用十分普遍。,主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。,少数患者出现过敏、血小板减少、视力模糊。,同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。,45,萘普生,解热镇痛作用较强，不良反应少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。,用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。,氟比洛芬,抗炎作用强而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科术后的炎症反应。,无活性前体制成注射剂用于术后镇痛和癌症疼痛。,46,其他类,:,非选择性,COX,抑制剂,吡罗昔康,解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。,临床用于风湿性及类风湿性关节炎。,主要优点是血浆,t,1/2,长，可每日,1,次给药。,主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为,20%,，其无活性前体安吡昔康应用前景较好。,美洛昔康,对,COX-2,具有一定的选择性。,抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。,47,其他类,:,高选择性,COX-2,抑制剂,塞来昔布,常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎作用强，对血小板无影响，极少诱发消化性溃疡。,尼美舒利,很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血小板聚集和抑制金属蛋白酶合成等作用。适用于 “阿司匹林哮喘”者。可致肝损伤，限制了其使用。,48,抗痛风药,痛风是体内嘌呤代谢紊乱所引起的一种疾病，由于血中尿酸过多，尿酸盐沉积于关节、结缔组织及肾脏，引起粒细胞浸润造成局部炎症和疼痛。,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,痛风与遗传因素有关，也与日常饮食环境有关，如植物蛋白摄入不足，海产品，动物蛋白摄入过多，啤酒过量等。,49,抑制尿酸合成 ： 别嘌醇,慢性痛风,促进尿酸排泄 ： 丙磺舒,抑制炎症反应 ： 秋水仙碱、,NSAIDs,痛风急性发作,主要药物,50,秋水仙碱,抑制急性发作时的粒细胞浸润，对急性痛风性关节炎有选择性消炎作用。,对血中尿酸浓度及尿酸的排泄没有影响，对慢性痛风、一般性疼痛及其他类型关节炎无作用。,不良反应较多，常见消化道反应。中毒时出现水样腹泻及血便，脱水，休克；对肾及骨髓也有损害作用。,51,丙磺舒,丙磺舒大部分通过肾近曲小管主动分泌而排泄，因脂溶性大，易被再吸收。,尿酸通过肾近曲小管主动分泌，并可再吸收。,丙磺舒抑制肾小管对尿酸的再吸收，增加尿酸排泄，可用于治疗慢性痛风。,因无镇痛及消炎作用，故不适用于急性痛风。,治疗初期，加重痛风，可多饮水并碱化尿液促进尿酸排泄。,52,别嘌醇,使尿酸生成及排泄都减少。,临床用于痛风和痛风性肾病。,别嘌醇不良反应少，偶见皮疹、胃肠反应及,转氨酶升高、白细胞减少等。,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,别嘌醇,别黄嘌醇,（,-,）,（,-,）,53,