狼疮治疗优化武汉

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,UCSF-SICCA,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,系统性红斑狼疮的治疗优化,2011,赵岩,北京协和医院风湿免疫科,EULAR,系统性红斑狼疮专家共识,一般治疗,无脏器受累者：抗疟药和,/,或糖皮质激素,治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，,MTX,神经精神性狼疮,加用免疫抑制剂,抗磷脂综合征,小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；,雌二醇类药物增加血栓的风险,狼疮肾,激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；,6,个月无效患者需考虑强化治疗,妊娠与狼疮,羟氯喹安全；,泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；,避免使用霉酚酸酯、,CTX,和,MTX,重视伴发病,动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松,Ann Rheum Dis 2008;67:195,阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因,疾病的异质性,多种免疫抑制剂的联合使用,缺乏临床试验坚实可靠的研究终点,但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中,主要文献来自,LN,的研究,Ann Rheum Dis 2008;67:195,强调序贯治疗：诱导缓解,-,巩固维持,SLE,的治疗策略,狼疮的诱导缓解治疗,轻症狼疮的诱导缓解,轻症肾病（,I+II,和部分,III,型,LN,）,III,型：无新月体和纤维素,样坏死、慢性指数,3,、,肾功能无损伤、蛋白尿,25%,肾小球、慢性指数,4,或慢性指数,3,但活动指数,10,、肾功能有损伤、蛋白尿,4g/d,严重的血象改变（如血小板减少,10,年存活率,65%,1950,年：,4,年存活率,50%,狼疮肾炎近期随机对照研究,(RCTs),MMF,v,s,CYC,AZA,vs,CYC,Tacrolimus,vs,CYC,MMF + Tacrolimus,vs,CYC,MMF,vs,tacrolimus,MMF + rituximab,vs,MMF + placebo,Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451,对经典,LN,的诱导缓解方案形成挑战,LN,诱导缓解失败的相对危险性,（,MMF,与,CTX,相比）,Forest plot,结果：,MMF,在诱导,LN,缓解方面较,CTX,更有效,P,Michael Walsh. Mycophenolate Mofetil for Induction Therapy of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:968-75,Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451,治疗流程,(III / IV,型或,III/IV,+ V),诱导缓解,华人首选：,MMF 2g/d,次选,: Tac,、,NIH,、,Euro-lupus,Good response,(complete/good partial),Suboptimal response,or no response (refractory),Maintenance therapy,MMF 1-2g/d,AZA 2g/d,3rd choice: CSA 2-3mg/d,For at least 36 months,Consider re-Bx,Rescue therapy,Steroid pulses,MMF 3g/d,MMF 2g/d + Tac 4mg/d,Oral CYC 2mg/kg/d,IV pulse CYC,Rituximab,Epratuzumab,Belimumab,Mok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009,膜性肾病的治疗建议,LMN (,活检证实,),V + III / V + IV,轻微：,ACEI / ARB pred,中重度：,ACEI / ARB + Pred + AZA,严重,/,难治性：,ACEI,/ ARB,+ Pred +,MMF / CSA / Tac / CYC /,MMF + Tac /,实验性治疗如：,sirolimus, infliximab, rituximab,Treat as proliferative LN,Mok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009,Pure V,V,型,LN,的诱导缓解,MMF,Tac,LEF,AZA,ACEI/ARB,治疗,狼疮肾炎的其它注意事项,:,控制血压,(,120/80 mmHg,),早用,ACEI/ARB,治疗高血脂,:,充分使用,HCQ,羟基氯喹在狼疮肾病治疗中的作用,抗疟药对狼疮肾炎预后的研究,（,Barcelona,cohort,）,Lupus,2008;17:281-288,MMF,联合,HCQ,对膜性狼疮肾炎的治疗,疗程,12,月,LN,病理证实,24,小时尿蛋白,500mg,2006, John Hopkins Cohort,MMF+HCQ,n=11,MMF,n=18,完全缓解,7(64%),4(22%),P,值,0.036,LUMINA,cohort,的狼疮肾炎,(LN),SLE(635,例,),并发,LN 40.3%(203,例,),其中,30%(63,例,),，在年出现,肾损害由轻转重型：,5,年,20.2%,，,10,年,30%,严重肾损害：肾小球滤过率,50%,蛋白质,ESRD,2009,LUMINA,cohort,LUMINA,Cohort:,项目,HCQ,服用,P,值,是,n=291,否,n=227,关节炎,83,71,0.0019,浆膜炎,40,53,0.0034,肺病变,9,10,NS,肾病变,25,53,0.0001,细胞减少,7,85,0.0275,中枢神经病,32,45,0.0025,肌炎,9,19,0.0014,纤维织炎,4,2,NS,SLAM,8.24.3,11.67.0, Iv CTX,AZA Iv CTX,AZA = CyA,长期维持：,MMF,优于,AZA,羟基氯喹是基础用药,妊娠生育曾经被列为,SLE,的禁忌症。而今经过内科和妇产科医师的共同努力已成为大多数,SLE,患者的现实，但是, ,狼疮妊娠：高危妊娠,狼疮妊娠围产儿死亡率：,19601965,：,43%,，,2000-2003,：,17%,J Rheumatol 2005;32:1709,纳入：,2000-2003,，全国范围因生产住院患者,16.7 million,；,SLE 13555,狼疮妊娠母亲相关死亡率为正常人妊娠,20,倍,北京协和医院：,96,例次妊娠,18,例次为治疗性引产和人工流产,78,例次中：胎儿丢失,7,例次（,9,）,新生儿死亡,3,例,母亲死亡,4,例,宋亦军，刘冬舟，刘俊涛、赵岩等，中华内科杂志，,2008,妊娠时机,无重要脏器受累,病情稳定至少半年、最好,1,年以上,泼尼松用量每日小于,10mg,（隔日用最好）,免疫抑制药,(CTX,、,MTX,、雷公藤等,),停用半年以上,肾功能稳定,(Scr,正常、,24h,尿蛋白小于,0.5 g/d),原有,APL,阳性者，阴转,3,个月以上,性腺功能正常,CTX,治疗后发生持续停经的比例,short-CY,：,CYC,(0.5 to 1.0 g/m,2,)/,月，,7,次,long-CY,：,CYC (0.5 to 1.0 g/m,2,)/ 1-3,个月，,15-24,次,short-CY,组，停止,CY,后，,3,名患者在,1,年内恢复月经,Ann Intern Med 1993;119:366-9,有妊娠要求的患者,尽可能减少对母体性腺的抑制,及早过度到对性腺影响小的药物：,MMF,、,AZA,、,CyA,逐渐过渡到安全的药物：,皮质激素,泼尼松，,10mg/d,以下,羟基氯喹,安全,依木兰,相对安全,环孢素,A,相对安全,吗替麦考酚酯,停药,6,周以上,CTX,、,MTX,、,LEF,停药半年以上,尽可能避免对性腺的抑制,生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）,全国代理：朗生医药,扶异,（吗替麦考酚酯胶囊）,与进口产品具有相同的生物等效性,商品名,生产厂家,规格,价格（粒）,1.0g/d/,月,骁悉,上海罗氏,0.25*40,粒,17,2040,素能,浙江海正药业,0.25*40,粒,8,960,赛可平,浙江中美华东,0.25*40,粒,11.5,1380,顺友,浙江尖峰,0.25*40,粒,9,1080,扶异,成都天银制药有限公司,0.25*40,粒,7,840,市场,价格,Thanks,