房颤抗凝治疗指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,房颤抗凝治疗指南解读,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P,卒中发生率（）,疾病,风险率,(,与无疾病个体相比,),房颤,4.8,心衰,4.3,高血压,3.4,冠心病,2.4,抗心律失常药,室率控制,抗凝治疗,基础疾病的治疗,“,上游治疗”,消融,转复,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,AF,抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略,抗凝治疗,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况,-2011ESC,引自,2011,年,8,月欧洲心脏病大会,RE-LY,房颤,REGISTRY,的结果发布,既往有房颤病史，,CHADS2 2,者给予,OAC,的比例,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,全球不同地区抗凝药物使用达标率,-2011ESC,引自,2011,年,8,月欧洲心脏病大会,RE-LY,房颤,REGISTRY,的结果发布,基于三个最近的,INR,控制情况,(%),P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,*,20%,0%,最新房颤管理指南,2012 ESC,心房颤动指南,2012,美国胸科医师协会,ACCP 9,2012,英国,NICE,心房颤动指南,2012,加拿大心房颤动指南,2012,心房颤动导管和外科消融专家共识,2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012,房颤指南推荐使用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分评估卒中风险,(b),基于危险因素的,CHA,2,-DS,2,-VASc,评分,危险因素,评分,心力衰竭,/,左心室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/,一过性脑缺血发作,/,血栓栓塞,2,血管疾病,a,1,年龄,65,74,岁,1,性别因素,(,如女性,),1,最多得分,9,卒中、,TIA,或系统性栓塞，以及年龄超过,75,岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,CHA,2,-DS,2,-VASc,评分,患者,(n=73538),1,年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率,(%),9,46,23.64,8,285,22.38,7,1420,21.50,6,4244,19.74,5,8942,15.26,4,13887,9.27,3,17371,5.92,2,12771,3.71,1,8023,2.01,0,6369,0.78,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA,2,DS,2,-VASc,评分和卒中风险的关联性,CHA,2,DS,2,-VASc,评分系统可用于优化,CHADS,2,得分为,0,1,分患者的卒中危险分层,无卒中,/,血栓栓塞的患者比例,自出院起的天数,1,年随访,患者年,事件,卒中率,(95%,CI),CHADS,2,得分,0,1,40,272,1,405,3.49(3.31,3.68),CHA,2,DS,2,-VASc=0,6,919,58,0.84(0.65,1.08),CHA,2,DS,2,-VASc=1,8,880,159,1.79(1.53,2.09),CHA,2,DS,2,-VASc=2,11,863,435,3.67(3.34,4.03),CHA,2,DS,2,-VASc=3,11,473,660,5.75(5.33,6.21),CHA,2,DS,2,-VASc=4,1,137,93,8.18(6.68,10.02),CHADS,2,-,得分,=0,17,327,275,1.59(1.41,1.79),CHA,2,DS,2,-VASc=0,6,919,58,0.84(0.65,1.08),CHA,2,DS,2,-VASc=1,6,818,119,1.75(1.46,2.09),CHA,2,DS,2,-VASc=2,3,347,90,2.69(2.19,3.31),CHA,2,DS,2,-VASc=3,250,8,3.20(1.60,6.40),CHADS2=1,22,945,1,130,4.92(4.65,5.22),CHA,2,DS,2,-VASc=1,2,069,40,1.93(1.42,2.64),CHA,2,DS,2,-VASc=2,8,516,345,4.05(3.65,4.50),CHA,2,DS,2,-VASc=3,11,223,652,5.81(5.38,6.27),CHA,2,DS,2,-VASc=4,1,137,93,8.18(6.68,10.02),在,CHADS,2,=0,的患者中，,c,统计量为,0.608),；当包含,CHA,2,DS,2,-VASc,时，该统计量增加至,0.671),。,Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9,美国,ACCP 9,、加拿大,2012,房颤指南以及,2012,房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐,CHADS,2,评分,简单实用,适合发现真正的高危患者,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,VanWalraven C, et al.,Arch Intern Med,2003; 163:936.,Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.,CHADS,2,评分,分数,罹患率,(%),充血性心力衰竭,1,32,高血压,1,65,年龄,75,岁,1,28,糖尿病,1,18,中风或,TIA,2,10,CHADS,2,评分的优点,风险,分数,罹患率,(%),中高危险,2,50-60,低危险,0-1,40-50,CHADS,2,评分适合发现真正的高危患者,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,口服抗凝药,HAS-BLED,出血评分,H,高血压（,1,分）,A,肝功能和肾功能异常（各,1,分）,S,卒中史（,1,分）,B,出血史或者出血倾向（,1,分）,L INR,值波动大（,1,分）,E,老年（年龄,65,岁）（,1,分）,D,药物和酗酒（各,1,分）,评分为,0 2,分者属于出血低风险患者，评分,3,分时提示患者出血风险增高。,ESC 2012,房颤指南对出血风险的推荐意见,推荐,推荐级别,证据水平,抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险,I,A,HAS-BLED3,分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险,IIa,A,HAS-BLED,评分有助于用于鉴别可逆的危险因素,(,如未控制的高血压，,INR,不稳定等,),以及合并用药,(,如,NSAIDs, ASA,等,),IIa,B,HAS-BLED,评分并不能是抗凝治疗的禁忌症,IIa,B,抗血小板治疗,(,包括阿司匹林单药治疗,),和口服抗凝药的出血风险接近,IIa,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,房颤患者出血风险评估的标准,1. Pisters R, et al.,Chest,2010;138:10931100.,2. Gage BF, et al.,Am Heart J,2006;151:713719.,3. Fang MC, et al.,J Am Coll Cardiol,2011;58:395401.,1,2,3,HAS-BLED(,高血压，肾脏,/,肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，,INR,易变，老年，共用药物,/,酒精,),1,ATRIA(,心房颤动的抗凝治疗与危险因素,),3,HEMORR,2,HAGES(,肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过,75,岁,),，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压,(,未控制,),，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中,2,HAS-BLED,评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准,(c-index,；,p=0.03),根据,Cox,回归分析和,ROC,分析，,ATRIA,评分,3,分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。,和其他评分标准相比，,HAS-BLED,评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.,HAS-BLED,评分得到所有更新指南的推荐,和,ATRIA,评分相比，具有更强的预测性；,和其他评分标准相比，,HAS-BLED,评分包括,可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素,和出血以及大出血,/,颅内出血事件具有,更强的临床相关性,其有效性在多项独立的队列研究中得到证实,ROLDAN V,et al. CHEST 2012,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012,房颤指南：,几乎所有患者均需抗凝治疗,推荐,推荐级别,证据水平,所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危,(,如年龄,65,岁及孤立性房颤,),或伴有禁忌症,(,包括男性和女性患者,),I,A,应基于患者的卒中,/,血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策,I,A,非瓣膜性房颤患者推荐采用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分评估卒中风险,I,A,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC 2012,房颤指南：应用抗凝治疗的标准,推荐,推荐级别,证据水平,CHA2DS2VASc= 0 (,年龄,65,岁和孤立性房颤,),患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗,I,A,CHA2DS2VASc= 1,的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的,VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,a,A,CHA2DS2VASc2,的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的,VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等,I,A,当患者拒绝接受,OAC,治疗时,(,无论是,VKAs,还是,NOACs),，可考虑采用抗血小板治疗,IIa,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC 2012,房颤指南：抗凝药物的选择,65,岁、,血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险,Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125136,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,OAC,1,中危,OACASA,0,低危,无需治疗,在常规监测,INR,的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经,经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林,+,氯吡格雷,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率。,抗血小板药物,(,包含阿司匹林单药治疗,),和口服抗凝药相比，大出血和颅内出血风险接近，特别是对老年患者更是如此。,ESC 2012,房颤指南,:,阿司匹林应用支持证据有限,ESC 2012,房颤指南对,抗血小板药物,的推荐意见,推荐意见,推荐类别,证据级别,当患者拒绝接受,OAC,治疗时,(,无论是,VKAs,还是,NOACs),，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用,75,100 mg,阿司匹林和,75 mg,氯吡格雷，或仅服用,75,325 mg,阿司匹林,(,疗效略低,),。,IIa,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，,不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入,182678,例房颤患者,图为根据,CHA,2,DS,2,-VASc,和,HAS-BLED,评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,口服抗凝药,不服用口服抗凝药,生存获益,颅内出血风险,CHA,2,DS,2,-VAS,C,0-2,分,CHA,2,DS,2,-VAS,C,3,分,HAS-BLED 0-2,分,HAS-BLED 3,分,栓塞性卒中,推荐意见,推荐类别,证据级别,CHA,2,DS,2,VASc 2:VKA,或,NOACs,I,A,CHA,2,DS,2,VASc=1:VKA,或,NOACs,(,除根据性别计算评分为,1,分的女性,),IIa,A,在华法林剂量调整用药,INR,不稳定或相关不良反应，或不能接受,INR,监测时推荐应用,NOACs,I,B,根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择,NOAC,而非华法林,IIa,A,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC 2012,房颤指南对新型抗凝药的推荐,:,根据净临床获益，所有新型抗凝药均优先于华法林,2012,ESC房颤指南,：,新型抗凝药并无优劣之分,需使用口服抗凝药物时，优先推荐新型抗凝药；但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究，故对于新型抗凝药，并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种。,ESC 2012,房颤指南对新型抗凝药的推荐：,所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分,CHA,2,DS,2,-VASc2,的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林,推荐意见,推荐级别,证据水平,利伐沙班优先选择,20 mg od,利伐沙班,15 mg od,用于,:,HAS-BLED 3,中度肾功能不全,:,CrCl,30-49,mL,/min,I,IIa,A,C,达比加群优先选择,150 mg bid,达比加群,110mg bid,用于,:,80,岁的老年患者,联合应用相互作用的药物如维拉帕米,HAS-BLED3,中度肾功能不全,:,CrCl,30-49,mL,/min,I,IIa,A,B,所有新型抗凝药均不推荐用于严重肾功能不全的患者,(CrCl30 mL/min),III,A,所有服用新型抗凝药的患者均需每年评估其肾功能,(CrCl);,中度肾功能不全的患者应更为频繁,II,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,2012,美国,ACCP 9,：,INR,的监测频率,2012,年,2008,年,对于接受,VKA,治疗且,INR,持续稳定的患者，建议,12,周以上监测一次，而不是每,4,周一次,(Grade 2B),2.3.2.,对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过,4,周间隔监测一次,(Grade 2C),Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.,Ansell J. Chest 2008;133,（,6 suppl,）,:160S-198S.,指南或共识,剂量监测,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,应用华法林治疗初期，至少应每,3-5,日检测一次,INR,。当,INR,达到目标值、华法林剂量相对固定后，每,4,周检测一次即可,中国专家共识建议剂量稳定后每月或,4,周监测,1,次,1.,新型抗凝药如达比加群和,Xa,因子抑制剂，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。,2.,但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。,3.,传统出凝血指标如,PT/INR,和,aPTT,可能并不完全适合。,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost 2010;103:34-39.,利伐沙班,对,PT/INR,的影响为一过性，且随用药时间改变,对,aPTT,影响不如,PT,明显，且不同试剂影响试验结果,达比加群,aPTT,可监测其抗凝活性，但二者并非线性关系。,PT,相对不敏感,新型抗凝药抗凝活性的监测,Thromb Haemost 2010;103:34-39.,卒中风险评估,出血风险评估,抗凝策略和选择,不同抗凝药物评价,抗凝药物的监测,特殊患者的抗凝治疗,目 录,ESC 2012,房颤指南关于,心脏电复律,的推荐意见,推荐意见,推荐级别,证据水平,对于发病持续,48,小时、或持续时间不明确的房颤患者而，无论采取何种方式进行复律，均推荐在复律前至少,3,周和复律后,4,周进行,OAC,治疗,I,B,对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言，即使电复律后患者能够维持窦性心律，也需要考虑终生,OAC,治疗，可采取调整剂量,VKA(INR 2-3),或,NOAC,I,B,对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵，但这并不是,OAC,和抗血小板治疗的替代手段,IIb,B,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,2012 HRS/EHRA/ECAS,房颤导管与外科消融共识,2007,年共识,2012,年共识,术后服用华法林至少,2,月,术后服用华法林、,直接凝血酶抑制剂或,a,因子抑制剂,至少,2,月,根据,CHADS,2,评分决定术后是否长期抗凝,根据,CHADS2,或,CHA,2,DS,2,VASc,评分决定术后是否长期抗凝,不建议,CHADS,2,评分,2,者术后,停,用,OAC,CHADS,2,或,CHA,2,DS,2,VASc,评,分,2,者,术后不建议停,用,OAC,根据卒中风险选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,根据风险和获益权衡选择抗栓药物,稳定型冠心病,PCI,最近,ACS,CHADS,2,=0,CHADS,2,1,CHADS,2,2,CHADS,2,1,CHADS,2,2,CHADS,2,1,阿司匹林,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,+,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,+,口服抗凝药,阿司匹林,+,氯吡格雷,阿司匹林,+,氯吡格雷,加拿大,2012,房颤指南：房颤合并冠心病,CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Thromboembolism in Atrial Fibrillation and Flutter,小 结,抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一，房颤卒中风险可应用,CHA,2,DS,2,-VASc,和,CHADS,2,评分进行评估。目前中国推荐使用,CHADS,2,评分鉴别卒中高危患者。,口服抗凝药的出血风险各国指南一致推荐使用,HAS-BLED,评分。,最新,ESC 2012,房颤指南中，抗血小板药物如阿司匹林支持证据较弱，口服抗凝药为评分,1,分房颤患者的首选药物。,华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物，对于非瓣膜性房颤，,ESC,指南推荐首选新型抗凝药而非华法林。但新型抗凝药之间并未有足够证据证实某一种药物优于其它。,谢 谢！,