血栓弹力图课件

,Click to add title style,Click to add Presenter Name,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,77,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,只供内部培训用,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,只供内部培训用,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Copyright 2009 Haemonetics Corp.,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,血栓弹力图临床应用Thrombelastography (TEG),技术部 吴竞竞,个体化凝血管理专家,指导管理患者血栓/出血风险,基础凝血知识介绍凝血过程简介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纤维蛋白原,转化为纤维蛋白,血小板被激活,粘附和聚集,血小板,-,纤维蛋白凝块,PT/INR,APTT,出血时间,D-dimer,FDP,PLT,计数,凝血全貌,传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段,启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块,降解,血凝块溶解,损伤修复,凝血主要包含,3,个阶段,凝,血启动,血,凝块形成,纤,溶,传统凝血检测存在很大局限性,临床需要一种,更为真实,、,更为准确,的凝血检测工具,整体层面监测凝血功能,TEG,是什么？,TEG,5000,为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率,血凝块强度,凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测,: ,血凝块强度,/,时间,TEG,为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（,PLT,、,RBC,、,WBC,）以及它们的浓度对凝血的贡献,只供内部培训用,TEG有什么？TEG能干什么？,普通,TEG,检测,肝素酶对比,检测,功能性纤维蛋白原检测,血小板图,检测,快速,TEG,检测,TEG,有,5,种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值,高岭土激活,高岭土,+TF,激活,高岭土激活,1,个普通杯,1,个肝素酶杯,1,个枸橼酸抗凝管,1,个肝素抗凝管,高岭土激活,-,基础图形,ADP+A,激活,-ADP,图,AA+A,激活,-AA,图,A,激活,-,纤维蛋白原图,组织因子,+,GpIIb/IIIa,抑制剂激活,只供内部培训用,血栓弹力图,-,普通检测,评估凝血功能正常,or,异常,?,低凝患者，出血风险：指导成分输血,高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等,区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断,DIC,血小板,-,纤维蛋白凝块强度,凝固时间,凝血因子,纤溶酶,血凝块稳定性,血凝块溶解,TEG,反映凝血,-,纤溶全过程,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),TEG,反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,*,Copyright, 2012 Haemonetics Corporation,TEG每个参数都有明确的临床意义,R,凝血时间,IIa,生成，纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R,延长,(min),R,缩短,(min),K,延长,(min),a,变小,(deg),K,缩短,(min),a,增大,(deg),MA,降低,MA,增大,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG,普通检测的正常值范围,延长：低凝,缩短：高凝,增大：高凝,减小：低凝,增大：纤溶亢进,凝血因子,纤维蛋白,血小板,纤溶,TEG,图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纤维蛋白原功能不足,原发性纤溶亢进,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢进,凝血因子功能亢进,凝血因子,+,血小板功能亢进,继发性纤溶亢进,出血风险,血栓风险,正常图形,正常图形,各参数临床意义,TEG,的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准,和,提示超过范围的异常,只供内部培训用,图形实例,凝血因子缺乏,R = 3.8min,(5-10),K = 1.7min,(1-3),Angle = 67.2,(53-72),MA= 59.8mm,(50-70),EPL=0%,(0-15%),LY30=0%,(0-7.5%),高岭土检测结果提示：,凝血因子活性高，,纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；,患者有,血栓风险,，建议给予,抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）,。,R = 15.4min,Angle = 61.4,EPL=0%,LY30=0%,高岭土检测结果提示：,凝血因子活性低,，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；,建议：,如果患者有出血，首先排除,肝素等抗凝药物作用,，给患者,输注新鲜冰冻血浆（FFP）,；如果患者无出血，关注患者有出血风险。,R = 6.0min,Angle = 57.2,EPL=0%,LY30=0%,高岭土检测结果提示：,凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，,血小板功能高,；,患者有,血栓风险,，建议给予,抗血小板治疗（如使用阿司匹林和,/,或氯吡格雷等抗血小板药物）,。,R = 7.2min,Angle = 57.4,EPL=0%,LY30=0%,高岭土检测结果提示：,凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，,血小板功能低,；,建议：,如果患者有出血，给患者,输注血小板,；如果患者无出血，关注患者出血风险。,R = 3.8min,Angle = 73.4,EPL=0%,LY30=0%,高岭土检测结果显示：,凝血因子活性高,，纤维蛋白水平高，,血小板功能高,；,患者有,血栓风险,，建议,同时给予抗凝和抗血小板药物治疗,。,Angle = 44.4,EPL=0%,LY30=0%,高岭土检测结果提示：,凝血因子活性正常，,纤维蛋白水平低,，血小板功能正常；,建议：,如果患者有出血，给患者,输注冷沉淀或者,FFP,；,如果患者无出血，关注患者出血风险。,R = 3.4min,Angle = 79.0,EPL=12.5%,LY30=12.5%,普通检测结果提示：,继发性纤溶亢进,（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）,建议：,给予,抗凝和抗血小板治疗,，纠正高凝状态。,备注：,纤溶亢进的治疗：抗凝和,/,或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,R = 6.0min,Angle = 74.5,EPL=63.0%,LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：,原发性纤溶亢进,（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）,建议：,给予,抗纤溶治疗,（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,TEG普通检测（一）：可用于所有患者,评价凝血状态，看的全,-,内容全、过程全、数量与功能,评估血栓、出血风险,有没有纤溶亢进（,LY30,）,高凝？低凝？,（,R,、,a,、,MA,）,血栓、出血风险？,TEG普通检测（二）：用于抗凝患者,用药前后各监测一次，以,评价抗凝药物疗效,，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）,其中，对于新型抗凝药的监测，,只有,TEG,可以,应用抗凝药后，,R,时间,会有不同程度的,延长,，用药前后对比即可评价疗效,TEG普通检测（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四项,纤维蛋白原,PLT,计数,临床出血,FDP,凝血因子,传统方式,TEG,检测,纤溶功能,血小板功能,纤维蛋白原,凝血因子,新的方式,普通,TEG,分析出血原因,指导成分输血,Angle,K,时间,R,时间,LY30,、,EPL,MA,适用患者？,未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能,口服抗凝药物的患者，评估凝血功能,需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果,术后评估血栓风险,只供内部培训用,血栓弹力图,-,肝素酶对比检测,（常规、肝素）,1.,评估肝素、低分子肝素的疗效,2.,评估中和肝素后的效果,*,Copyright, 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测,实际上是由,2,个,不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的,2,个检测。,(,图,1),普通杯（白杯）,：,进行普通,TEG,，快速,TEG,，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。,肝素酶杯：,肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中,6U,的肝素,*,白杯,肝素酶杯,(,图,1),临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？,临床,介入手术,、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用,肝素抗凝,，如果术后,/,操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于,肝素的残留,/,反跳,/,过量,或,凝血因子缺乏,导致。,肝素酶对比检测,-,判断体内肝素残留,/,反跳,*,Copyright, 2012 Haemonetics Corporation,2.,肝素酶对比检测,-,可明确患者体内肝素残留,/,过量,/,反跳,绿色,=,高岭土,+,肝素酶,(KH),黑色,=,高岭土,(K),R,时间,KH,=,K,提示血样本中没有肝素存在,R,时间,KH,10min,(,低凝,),，,R-R,2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（,CPB,手术、透析、深静脉血栓、,ACS,的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留,/,过量,/,反跳导致,TEG,肝素酶检测,-,手术切口出血,TEG,检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例,1,适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有,2,个用途：,分析出血原因,监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效,适用患者：,心外科手术等术后出血,不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史）,抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）,只供内部培训用,AA类 ADP类药物检测,（,血小板图检测）,1.,测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等,2.,评估缺血事件和出血事件发生的风险,血小板图,-,个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP (Adenosine,diphosphate,) ,检测,ADP,抑制剂,氯吡格雷,(,波立维,),普拉格雷,(,Effient,),噻氯吡啶,(,Ticlid,),AA (,Arachidonic,Acid) ,检测,COX-1 (,环氧酶,),抑制剂,阿司匹林,Full (ADP & AA),基线,药物作用,(ADP, AA),纤维蛋白,血小板图,TEG,小板图检测原理,只供内部培训用,TEG血小板图检测血小板功能及用药,57.5%,活性,42.5%,抑制,100%,活性,血小板,抑制率,CK,ADP/AA,A,MA(,CK,)： 基线的血小板功能,+,纤维蛋白功能,MA(,ADP/AA,)：用药后残余血小板功能,+,纤维蛋白功能,MA(,A,)： 纤维蛋白功能,Kaolin,ADP/AA,36,*,Copyright, 2012 Haemonetics Corporation,抑制率：,抑制率低：,介入术后服用常规剂量抗血小板药物，,AA,抑制率,50%,或,ADP,抑制率,30%,，提示患者存在高血小板反应性,（,HPR,）,*,，,需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。,注：,患者服用抗血小板药物期间，出现,胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血,，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）,MA,（,ADP,）,MA（ADP）,47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。,MA（ADP）,31-47mm,是,P2Y12,受体抑制剂的,个体化治疗窗,（,2013,年,ADP,抗血小板专家共识,）,TEG血小板图参数意义,Circ Cardiovasc Interv,2012;5;261-269,;,血小板图参数,-,内科价值,37,根据入院时MA,ADP,的值，选择手术时机,目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；,2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究,在CABG术前采用TEG指导停药天数，,研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。,同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,38,只供内部培训用,图形实例,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：,50-70mm,）；,ADP%,，说明氯吡格雷类药物低反应,（,30%,起效）,；,MA,(,ADPmm,，说明患者血栓风险大,（参考,PCI,术后治疗窗：,MA,(,ADP,)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）,建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。,（,30%,起效）,该患者药物低反应,1,2,1,31-47mm,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：,50-70mm,）；,ADP%,为59,%,，说明氯吡格雷类药物起效,（,30%,起效）；,MA,(,ADP,)为51,mm,，说明患者血栓风险大,（参考,PCI,术后治疗窗：,MA,(,ADP,)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）,建议：增加氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：,50-70mm,）；,ADP%,，说明氯吡格雷类药物起效,（,30%,起效）；,MA,(,ADPmm,，说明患者出血风险大,（参考,PCI,术后治疗窗：,MA,(,ADP,)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）,建议：减小氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为mm，说明患者血小板功能高（正常范围：,50-70mm,）；,ADP%,为,57.9%,，说明氯吡格雷类药物起效,（,30%,起效）；,MA,(,ADP,)为，说明患者目前血栓及出血风险都比较小,（参考,PCI,术后治疗窗：,MA,(,ADP,)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）,建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：,50-70mm,）；,ADP%,为,20.4%,，说明氯吡格雷类药物低反应,（,30%,起效）；,MA,(,ADP,)为，说明患者目前血栓及出血风险都比较小,（参考,PCI,术后治疗窗：,MA,(,ADP,)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）,建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,TEG,每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG,每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG,异常参数,-,对应临床处理措施,B,y Prof. Ji,48,血样本的采集和保存,好的样本,=,好的结果,血样本的采集,外周静脉血,无需空腹,不要,从留置针、留置管采血,保证抽血顺畅、,采血一定采够量（到刻度线）,采集后及时送检,TEG,在多个科室,/,疾病都有广泛的应用价值，为全科检测,心脏外科,心内科,神经内,/,外科,出血控制,溶栓药物监测,抗血小板药物功能检测,血栓风险评估,手术时机选择,肝素监测,出血原因判断,血制品的使用,术后监测,ICU/CCU,肾内科,凝血,/,纤溶状态评估（尤其创伤,/,大手术后,/,重症的患者）,抗凝药物,/,抗纤溶药物疗效评估,DIC,诊治（早发现、早治疗）,术后出血、成分输血、血栓风险评估,TEG,临床应用领域,抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、,DTI,支架后抗血小板药物：,ASA,、,ADP,抑制剂,IIB/IIIA,受体抑制剂,外科,/,妇科,/,骨科,透析患者肝素使用的剂量指导,其他科室,肿瘤科：相关凝血辅助,耳鼻喉外科：手术相关出血控制,血液科：出血原因分析、血液病治疗监管,创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测,注：普通检测可在全部科室、全部疾病应用，常规化为趋势,关节置换术前后抗凝药物监测，判断血栓风险,产科围手术期凝血监测,血制品的使用,出血原因分析,TEG,是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材,诊断学,人民卫生出版社 第,8,版 万学红、卢雪峰,TEG,是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG,指导血制品使用（教科书）,国内外学者对,TEG,的学术研究力度逐年增大,研究,TEG,的中文文献高达,1000,篇,研究,TEG,的外文文献超过,4000,篇,在,pubmed,中输入,thromboelastography,在,CNKI,中输入血栓弹力图,Pubmed,近,10,年来,TEG,相关的文献,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,53,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,54,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,55,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,56,病例,老年男性,行搭桥，转机,3,小时,停机给鱼精后出血不止，未见血凝块,TEG,提示血小板功能低下，,同时纤维蛋白原功能降低,病例,处理：,补充血小板,2U,，纤维蛋白原,2g,术野可见血凝块,关胸,成人 病例,第一阶段：,低凝,表现：,出血,术后第二天，胸液,1000ml,TEG,显示凝血正常,病例,处理：,二开,彻底止血，关胸,胸液减少,病例,第二阶段：,平衡,表现：,出血,术后第四天，胸液再次增多,TEG,显示继发纤溶亢进,病例,处理：,给予阿司匹林,100mg qd,观察,胸液量减少,病例,第三阶段：,高凝纤溶亢进,表现：,出血,术后第十三天，血浆置换后，消化道严重出血,TEG,显示正常,病例,阿司匹林抑制率,67.8%,病例,处理：,对症处理消化道出血,停用阿司匹林,未再补充血制品,患者好转出院,病例,第四阶段：,血小板抑制过度,表现：,出血,总结,相同的表现，不同的原因,数量不一定代表功能,认清原因，防止医源性,DIC,案例,患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素）,4月2日9点，患者这时没有明显的出血；,传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，TEG检测正常。,72,案例一,4月2日10：30患者出现了气管插管出血，,检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。,基本正常？为什么出血？是否需要输血？,73,案例一,行TEG检测,74,案例一,反复询问患者病史，均否认肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯检测和普通杯检测,结果提示患者明显是一位体内有肝素残留的患者,75,案例一,虽然患者没有明确的肝素/低分子肝素使用病史，医生仍然根据TEG结果给予了20mg的鱼精蛋白后再次测TEG,患者的出血停止，结果提示肝素中和完全。,76,TEG,血栓弹力图,解决,凝血、出血、血栓,领域各种“,难题,”,THANK YOU,基础,凝血和纤溶系统,评估，更全面，更准确,评估,血栓,发生风险,评估,阿司匹林、氯吡格雷,的抗血小板反应，指导个体化抗血小板治疗,指导,抗凝药物,使用，判断抗凝药物效果（尤其针对肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿加曲班、达比加群）,判断,手术时机,，减少术中和术后出血,判断,2,次手术风险,分析临床,出血原因,，指导血制品的使用。,