继发性高血压筛查时机及治疗策略中取舍

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,继发性高血压筛查的时机,与治疗策略中的取舍,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,1.,继发性高血压定义和流行病学,定义及流行病学,继发性高血压,(secondary hypertension),是病因明确的高血压，当查,出,病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高,血,压可被治愈或明显缓解,。,继发性高血压在高血压人群中占,5%-10%,，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升。,(,一,),肾性：,1,肾实质性疾病,(1),急性、慢性肾小球性肾炎，肾盂肾炎,(2),遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎,(3),多囊肾,(4),肾盂积水,(5),肾素分泌性肿瘤,(6),糖尿病性肾病,(7),结缔组织病,2,肾血管性,(1),纤维肌性结构不良所致肾动脉狭窄,(2),动脉粥样硬化致肾动脉狭窄,(3),肾梗塞,(4),多发性大动脉炎致肾动脉狭窄,(5),肾动脉血栓形成,(6),肾动脉夹层,3,肾外伤,继发性高血压病因分类,继发性高血压病因分类,(,二,),内分泌性,1,甲状腺及甲状旁腺,(1),甲状腺功能亢进,(2),甲状腺功能减退,(3),甲状旁腺功能亢进,2,肾上腺,(1),库欣综合征,(2),原发性醛固酮增多症,(3),嗜铬细胞瘤,(5),糖类皮质激素反应性肾上,(4),先天性肾上腺皮质增生性异常综合征,腺皮质功能亢进,3,垂体：肢端肥大症,(,三,),睡眠呼吸暂停综合征,继发性高血压病因分类,(,四,),神经原性,1,脑部肿瘤,2,脑炎,3,延髓型脊髓灰质炎,4,自主神经功能异常,5,肾上腺外嗜铬细胞瘤,6,脑外伤,(,五,),机械性血流障碍,1,动静脉瘘,(,动脉导管未闭等,),2,主动脉瓣关闭不全,3,主动脉缩窄,4,动脉粥样硬化性收缩期高血压,(,六,),外源性,1,中毒,2,药物,(1),交感神经胺类,(3),避孕药,(4),大剂量强的松,(2),单胺氧化酶抑制剂与麻黄素或酪胺,(,包括含酪胺高食物、干酪、红酒,),合用,(5),肾移植后用药,(6),大量甘草制剂的摄入,(,七,),其他,1,妊娠高血压,2,真性红细胞增多症,3,烧伤,7,作者、报告年份,Gifford1969 Berglun,等,1976,Rudnich,等,1977 Danielson,等,1981 Siuclair,等,例数,N=4339 689 665 1000 3783,原发性高血压,89% 94% 94% 95.3% 92.1%,慢性肾脏疾病,5 4 5 2.4 5.6,肾血管疾病,4 1 0.2 1.0 0.7,主动脉缩窄,1 0.1 0.2 ,原发性醛固酮,0.5 0.1 0.1 0.3,柯兴综合征,0.2 0.2 0.1 0.1,嗜铬细胞瘤,0.2,？, 0.2 0.1,口服避孕药,0.2 0.8 1.0,各种病因高血压的诊断频率,继发性高血压的检出,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,继发性高血压筛查,Who,A.,全体高血压人群,B.,顽固性高血压人群,反对全人群筛查的原因,昂贵费用限制,筛查项目可行性差,筛查后的治疗措施仍以血压控制为主,只筛查,重点人群,强调中国国情：投入低，认识差,筛查，其实并不难,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查,如果高度怀疑,SHT,，再进行特殊检查,继发性高血压的筛查,初步排查,精确诊断,专科检查,病史,体格检查,一般实验室检查,临床试验,专科实验室检查,确定治疗方案,可疑患者,1,2,3,病 史,1,CKD,家族史（多囊肾）,肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂（肾实质疾病）,药物,/,化学物质的摄入，如口服避孕药、甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖,/,盐皮质激素、,NSAID,、,EPO,、环孢素,反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤,发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）,甲状腺疾病症状,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,体格检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,实验室检查,3,常规,血红蛋白、红细胞压积。,空腹血糖,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,、,TG,血清钾，钠。,血清尿酸。,血清肌酐（估测,GFR,）。,尿常规,微量白蛋白尿,12,导,ECG,4,附加,HbA,1,C,（,或患糖尿病）,定量蛋白尿（尿蛋白,+,）,尿钾、钠,自测血压和,ABPM,超声心动图。,Holter,颈动脉超声,外周动脉,/,腹部超声。,PWVABI,眼底检查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,注意事项,SH,和,EH,患者可以并存,注意随诊观察,部分疾患无法早期确诊,不要根据单一结果确诊,不要盲目剖腹探查,“占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,筛查,发病年龄,180/110mmHg,）；,血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；,常用的五大类降压药物效果不佳；,血压波动大或阵发性高血压；,坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；,双上肢血压不对称；,体检闻及血管杂音；,未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；,服用,ACEI/ARB,后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；,高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；,急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；,单侧肾萎缩。,继发性高血压筛查重点人群,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,ESH/ESC,高血压指南对于继发性高血压给出了详细的诊断方法，包括病史、体格检查、实验室检查以及影像学检查。,卧立位血压、,ABPM,、,PWV,、,ABI,、,肾,/,肾上腺,/,肾动脉,B,超、,CT,或,MR,病史、体检、血,/,尿常规、血生化、,24h,尿蛋白定量、,24h,尿钾、,ESR,、,UCG,卧立位血醛固酮、肾素、血管紧张素；血,CA,、尿苄肾上腺素、血皮质醇,常规检查,动态血压,四肢血压,影像学,激素类,化验,睡眠呼吸,监测,完善,检查,继发性高血压专科筛查,继发性高血压,尿检,+,Cr,双肾,B,超,+,肾血管影像,+,ARR+,肾上腺,CT+,高度怀疑嗜铬细胞瘤,四肢血压不对称,肾性,高血压,肾血管性高血压,原醛确证试验,发作时,CA,主动脉,CT,血管超声,继发性高血压筛查流程,肥胖,睡眠打鼾,白天嗜睡,睡眠呼吸监测,肾动脉狭窄针对性筛查,2-3,级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者,;,已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者,;,腹部有血管杂音的患者,;,反复不明原因的急性左心衰患者；,可疑肾血管异常的患者,;,高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者,肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者,超声提示双侧肾脏大小差异,或肾动脉,RI,升高,怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者,无,RAS,有,RAS,临床随访,处理危险因素,核素扫描评估,肾血流分数,双侧,RAS,单侧,RAS,且存,在不对称灌注,单侧,RAS,且存,在对称性灌注,考虑再血管化,临床随访,处理危险因素,原醛针对性筛查,ARR,切点,PRA,PRA,ng/ml.h,pmol/L.min,PAC ng/dl,20,1.6,30,2.5,40,3.1,PAC pmol/L,750,60,1000,80,26,确诊试验,27,28,高度怀疑,PA,的高血压患者,肾上腺,CT,ARR,筛查,确诊试验,腹腔镜肾上腺切除,盐皮质激素受体拮抗剂,肾上腺静脉取血,亚型判定,不考虑手术,单侧,双侧,+,+,-,-,排除,嗜铬细胞瘤,临床可疑,阳性,24h,尿变肾上腺素,-,变去甲肾上腺素,(2,次,),阴性,变肾上腺素,变去甲肾上腺素,肾上腺,CT,CT/,核素追踪定位,排除,手术,SAS,针对性筛查,确定筛查对象,临床上怀疑为,SAS,者；,临床上其他症状体征支持患有,SAS,，如难以解释的白天嗜睡、疲劳、晨起口干；,难以解释的低氧或红细胞增多症,夜间心率异常、心绞痛,疑有肥胖低通气综合征,慢性心功能不全,筛查手段：,多导睡眠监测,目 录,1.,继发性高血压定义和流行病学,2.,继发性高血压筛查时机,3.,常见继发性高血压治疗策略取舍,常见继发性高血压筛查及治疗策略,SHT,B,E,C,D,A,肾实质性疾病,略,肾血管性高血压,原发性醛固酮增多症,睡眠呼吸暂停综合征,嗜铬细胞瘤,肾血管性高血压,Safian RD, et Interv 2009.,对于肾血流灌注正常者无需,PCI,（,1A,、,2A,）；,肾缺血的患者，无论有无肾病，均需,PCI,（,1B,、,2B,）；,有肾缺血，但无肾病或仅有轻微肾病时，再血管化疗效最好（,1B,）；肾缺血合并进展性肾病时，再血管化疗效较差（,2B,）。,哪类患者适合再血管化治疗？,缓解高血压防止肾萎缩与肾功能衰竭,根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术，若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。,目的,术式,肾实质正常的肾动脉闭塞；,合并动脉炎的,RAS,；,肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病；,支架术后的再狭窄或同时行大动脉的外科治疗,(,腹主动脉瘤修复或腹主,-,髂动脉疾病,),。,RAS,治疗,外科手术,手术指征,并发症,主要是支架内血栓形成。,预防对策：严格的术前、术后抗凝治疗；使用耐高压球囊高压扩张,(10-30,秒,),。,对不锈钢过敏者；有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；对各种抗血小板药物过敏者；有严重钙化且未充分扩张的病变；大量血栓。,PTCA,狭窄复发率为,30-50%,，支架可使其降至,15-20%,。,RAS,治疗,支架植入术,禁忌症,肾缺血评价,肾缺血评价,静息及充血时跨狭窄收缩压力差,(20mmHg),FFR(0.8),，且跨狭窄收缩压差比,(,远端压力,/,主动脉压力,)80pg/ml,预示支架术后血压改善较佳。,无创检查,有创检查,Radermacher,等的研究表明基础,RI0.8,时血管成形术后血压及肾功能改善不佳，但尚有研究表明,RI,越高，支架术后预后越好，因此，目前认为,RI,较高不是肾动脉支架治疗的禁忌,。,FMD TA,所致,RAS,PTA,的指征相对宽松：,1.,肾动脉狭窄,50%;,2.,持续高血压,160/100mmHg,TA,活动期不宜手术,一般不使用血管内支架,仅作为,PTA,失败的补救措施,:,1.,单纯,PTA,治疗,FMD,及,TA,的结果很好,;,2.,支架远期效果尚不清楚,原发性醛固酮增多症治疗,除加用醛固酮拮抗剂螺内酯外，我中心还可进行选择性肾上腺动脉栓塞术,目前我中心开展该项治疗六十余例，效果良好,外科手术,睡眠呼吸暂停综合征治疗,SAS,改变生活方式,CPAP,口腔矫正器,手术,简便经济，但对中重度患者疗效差,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,一般性治疗,外科治疗,减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累,仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证,OSAS,治疗,口腔矫治器,适用于单纯鼾症及轻中度的,OSAHS,患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受,CPAP,、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为,CPAP,治疗的补充治,疗。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,持续正压通气（,CPAP,）,中、重度,OSAHS,患者,(AHI15,次,/h),；,轻度,OSAHS(AHI 515,次,/h),患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；,经过其他治疗,(,如,UPPP,手术、口腔矫正器等,),后仍存在的,OSA,；,OSAHS,合并,COPD,者；,OSAHS,患者的围手术期治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（,2011,年修订版）,首选,OSAS,治疗,小 结,所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查,对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查,对可疑对象筛查应坚持不懈,“给患者最佳的治疗”是治疗策略取舍的基本原则,Thank You !,