急性肾损伤与慢性肾脏病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤与慢性肾脏病,急性肾损伤与慢性肾脏病急性肾损伤与慢性肾脏病急性肾损伤萧三院肾内科门诊周一、周四上午，儿科门诊对面,急性肾损伤,慢性肾脏病诊断与治疗,萧三院肾内科门诊周一、周四上午，儿科门诊对面,泌尿系统：肾脏、输尿管、膀胱。,肾位于腹膜后隙，,左肾上缘平对第11胸椎下缘，下缘平对第2腰椎下缘 ；,右肾上缘平对第12胸椎，下缘平对第3腰椎 ；,正常成年男性肾脏平均体积：11cm*6cm*3cm；男：150g ;女：135g:,活体：肾皮质呈红褐色 ；肾髓质呈淡红色。,肾脏,微结构,肾单位,100万个,肾脏结构和功能基本单位,排泄功能,excretory function,内分泌功能,endocrine function,一、肾脏生理功能,physiological function,肾脏功能,排泄功能,水平衡调节，利于体液控制,酸碱平衡的调节,内分泌功能,对,含氮废物如尿素、肌酐，及,2,-微球蛋白和中分子物质的清除，,促进总体溶质清除,产生活性维生素D,产生促红细胞生成素,产生肾素,肾先天之本；肾主水、主骨髓、肾气充沛：骨坚齿固。,目 的,更新观念，提高认识；,了解新指标，早期做诊断；,应用新技术，早期做干预,。,02,01,AKI的定义及分期,AKI的分类及临床表现,AKI的治疗,03,AKI诊断标准,符合下列任何一条即可诊断,肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl（26.5umol/L),7天内血清肌酐增至1.5倍基础值；,尿量0.5ml/(kg.h)，持续时间6小时；,目的：早期诊断、及时干预-最大限度地减轻肾脏损伤、促进肾脏功能恢复,AKI,的定义：,1. 48,小时内,Scr,升高,mol/L(0.3mg/dl),；,2. 7,天内,Scr,升高,基线,倍；,3.,尿量,0.5ml/,（,kgh,），,且持续,6,小时以上,。,肌酐标准,尿量标准,分级,血清肌酐,尿量,1,基础值的,1.5-1.9,倍，或,增高,0.3mg/dl(26.5mol/l),0.5ml/kg/h，持续6-12h,2,基础值的2.0-2.9倍,0.5ml/kg/h，持续,12h,3,AKF,基础值的,3.0,倍，或,血肌酐增加至,4.0mg/dl (353.6mol/l),，或,开始肾脏替代治疗，或,18,岁的病人,eGFR,下降至,35ml/min/1.73m,2,0.3ml/kg/h,，持续,24h,或,无尿,12,小时,AKI按以下标准判断严重程度,今后诊断不能再出现“急性肾功能衰竭”,诊断，应为“急性肾损伤N期”,AKI的RIFLE标准（以前）,分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准,危险(Risk) Scr增至基线的150%或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 时间超过6h,损伤(Injury) Scr增至基线的200%或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 时间超过12h,衰竭(Failure) Scr增至基线的300%或GFR下降75% 0.3ml/kg/h时间超过24h或无尿12h,肾功能丧失(Loss) 持续肾衰竭=肾功能完全消失4周,终末期肾病(ESRD) 持续肾衰竭3个月,AKI的分类及临床表现,肾前性因素,（一）按病因作用于肾脏的部位分类,血容量不足 心血管疾病 周围血管扩张 肾血管阻力增加,肾性因素,肾后性因素,肾小管疾患（,急性肾小管坏死,）,肾小球疾患,肾间质疾患,肾血管疾患,结石、肿瘤、压迫等致尿路梗阻,典型急性肾损伤三期,起始期：,患者遭受低血压、缺血、,缺氧,、脓毒血症和肾毒素。,-AKI,预防期,维持期：,7-14,天，少尿余无尿,全身表现：水肿表现在消化系统、呼吸系统、循环系统；毒素表现在神经系统、血液系统。,电解质酸碱平衡紊乱：代酸，高钾，低钠；,恢复期：,从肾小管细胞再生、修复，直到肾小管完全恢复。持续,13,周。,-,随着医疗科技技术进步，典型过程将一去不复返。,AKI 治 疗,1、尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗。,肾脏替代治疗指征（血透/腹透/CRRT),1、严重高钾血症： 钾6.5mmol/L;,2、代谢性酸中毒（pH7.15）；,3、容量负荷过重对利尿剂无效；,4、心包炎和严重脑病；,5、重症患者倾向于早期进行透析,重症患者倾向于早期进行透析-目的,1、清除体内过多水分；,2、清除尿毒症毒素；,3、纠正高钾、代谢性酸中毒，稳定内环境；,4、有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充。,慢性肾脏病（CKD）的定义、分型、诊断与治疗,一、CKD的定义和分型,二、CKD的诊断内容,三、CKD的治疗,3.某些并发症的处理：心衰、贫血、高血压、肾性骨病，继发性甲状腺旁腺亢进。,慢性肾脏病（CKD),定义：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍3个月，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学异常；或不明原因的GFR下降超过3个月。,CKD的分型,分期,描述,CFR,方案,1期,有损伤,GFR正常或稍增加,90,确立诊断、治疗原发病、防止并发症、减少CVD危险因素,2期,肾损伤,GFR轻度下降,6089,治疗原发病、评估与延缓进展、治疗并发症,3期,GFR中度下降,3059,评价与延缓进度、治疗并发症,4期,GFR严重下降,1529,作肾脏替代治疗法准备,5期,肾衰竭,50%以上才升高,早期肾衰不敏感,2、Scr受患者肌肉量、肌肉代谢、活动、病变等影响,3、Scr受饮食、蛋白的摄入、分解、营养状况的影响,4、Scr受药物影响：西咪替丁、甲氧苄啶的影响（抑制肾小球对Cr的分泌，Scr上升）,5、Scr也与体重、年龄、性别、甚至种族等有一定关系,单用Scr值不能正确反映GFR,测Ccr也不比Scr更精确,一般CcrGFR （Ccr除了肾小球滤过外，还有小 管排泌的量。）,为何要用GFR作为分期的主要依据而不用Scr？,GFR,（Glomerular filtration rate） ：肾小球滤过率,2,）约为110125ml/min,肾脏像一个滤器，肾脏（肾小球）的功能，可通过GFR来反映，GFR被普遍认为是评价肾脏功能的最好指标,肾脏疾病的严重性、预后、并发症以及用药剂量等均与GFR水平有关。,GFRUinV/Sin,推荐几个公式：（用公式来估算GFR）,成人：,CockcroftGault方程：,MDRD 公式：,GFR=170 Scr 年龄,0.176,BUN 白蛋白0.762（女性）,（mg/dl） (mg/dl) (g/dl),简化MDRD :,GFR= 186Scr年龄,0.203,0.742 (女性) 1.210 (非裔美国人),（mg/dl） 1 (男性), CKD分型及与我国传统分型的关系,CKD分型（第8版内科学）,目前国际通用,我国原用分型（OUT),GFR（ml/min）,GFR Scr,(ml/min) (uoml/l),第一期,90 GFR正常但有肾损伤,第二期 6089 GFR轻度下降,5090 178 肾功能不全代偿期,第三期 3059 GFR中度下降,2050 178 442 氮质血症期,第四期 1529 GFR严重下降,1020 445707 肾功能衰竭期,第五期 354mmol/L,8、透析与移植（CKD5期）,CKD常见并发症治疗,1、肾性贫血：促红细胞生成素EPO应用， 3000u/支 每周23次 静推或皮下注射；铁剂：琥珀酸亚铁 口服 0.2 TID；叶酸、B族维生素。,2、肾性矿物质紊乱治疗高磷血症：磷结合剂碳酸钙，碳酸钙片 2 tid （餐中用）；,肾性矿物质紊乱治疗甲旁亢：骨化三醇胶丸 0.25ug 临睡前空腹服用，,CKD常见并发症治疗,肾性高血压降压治疗；首选：ACE类；,移 植,肾脏替代治疗,血透药物,治疗,腹膜透析药物治疗,终末期肾病肾脏替代治疗手段,CRRT治疗中,血透治疗中,谢 谢,聆 听,萧山三院重症医学科介绍（一),我院重症医学科（ICU），,成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救治疗，积累不少救治经验，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，使得上千、万患者在重症医学科治疗获益，生命在这里重生。2011年2月，重症医学科搬迁到新病房大楼3楼，重症医学科病床由原先4张扩张到10张。床位向全院重症患者开放，为重症患者提供24小时不间断脏器功能监护和复苏救治，为原发病的专科诊疗提供支持。,我们的团队,：目前我们共有医师五名，孙金明副主任医师，张治、沈贵洪主治医师，胡玲玲、吕益住院医师组成,护理人员14名，主管护师2名，护师6名，护士6名。,萧山三院重症医学科介绍（二),我们的技术：,我科目前配备一定数量经专门训练、掌握重症医学科的基本理念、基本知识、基本操作技术专业人才；技术水平完全可与省级大医院相媲美，目前我科开展治疗及技术项目：,1、规范开展气道管理，经纤支镜下治疗，开展了封闭式吸痰，体外震动排痰；,2、规范开展有创、无创机械通气治疗；,3、开展了危重患者液体管理及肠内、肠外营养支持治疗；,4、开展了程序化镇静镇痛治疗；,萧山三院重症医学科介绍（三),5、开展强化血糖管理；,6、开展了颈内、锁骨下、股内深静脉置管术，及颈内、股内静脉透析导管置管术；,7、规范了危重患者抗生素临床合理应用；,8、开展了有创血流动力学监测，持续中心静脉压测定（CVP），持续动脉血压监测； 9开展了急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭急性加重肾脏替代治疗，先后开展间隙血透治疗及持续肾脏替代治疗（CRRT）,萧山三院重症医学科介绍（四),我们的技术：,10、开展临时起搏器植入术。11全方位对重危病人进行24小时呼吸、循环、血糖进行监测及数据分析。12、对脓毒症患者开展目标性液体复苏治疗。13、多脏器功能衰竭综合征患者进行多脏器功能支持治疗。14开展多发性创伤急诊急救综合性治疗。等,萧山三院重症医学科介绍（五),我们的设备,：装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如：1、迈瑞中央监护系统；2、各型进口有创人工呼吸机九台；3、无创人工呼吸机三台；4、日本奥林帕斯纤维支气管镜一台；5、持续性肾脏替代治疗机（CRRT）；6、电子洗胃机 一台；7、控温毯 一台；8、床边心电图机；9、临时起搏器；10体外震荡排痰机等。,让我们用精湛的医疗技术水平，为广大重症患者提供生命支持；在我们精心呵护下，让生命在这里重生。,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,