癫痫及其研究进展

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癫痫及其研究进展,拿破仑（ Napoleon ）,亚历山大（ Alexander）,梵高（ Van Gogh ）,Bill Gates Has A Seizure!,定义 Definition ,是一组由大脑神经元异常放电所致短暂中枢神经系统功能失调为特征的慢性脑部疾病。具有,突然发生,、,持续短暂,、,反复发作,的特点。,病因 Etiology ,原发性或,特发性,隐源性,继发性或,症状性,状态关联性,根据致痫原因，习惯将癫痫分为四类,病因 Etiology ,原发性癫痫,是指病因尚未清楚，目前脑内未能发现有器质性病变者，或者病因已经清楚，是为遗传所致。患者无智能及其他神经系统功能异常，预后良好。,继发性癫痫,是由各种引起脑损伤的原因所致。包括产伤、脑外伤、脑炎、颅内肿瘤、脑血管病、脑缺氧等。,病因 Etiology ,状态关联,性癫痫发作,这类发作与某些特殊状态有关，一旦去除相关状态即不再发作，故一般不诊断为癫痫。,隐源性癫痫,临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确的病因,原发性癫痫,基因定位,致病基因,常染色体显性遗传夜间发作性额叶癫痫（ADNFLE1）,20q13,CHRNA4,常染色体显性遗传夜间发作性额叶癫痫（ADNFLE3）,1q21,CHRNB2,良性家族性新生儿惊厥型（BFNC1）,20q13.3,KCNQ2,良性家族性新生儿惊厥型（BFNC2）,8q24,KCNQ3,伴热性惊厥的全面性癫痫发作（GEFS+）/良性家族性新生儿婴儿惊厥（BFNIS）,2q232q24.3,SCN2A1,伴热性惊厥的全面性癫痫发作（GEFS+1）,19q13,SCN1B,伴热性惊厥的全面性癫痫发作（GEFS+2）,2q24,SCN1A,伴热性惊厥的全面性癫痫发作（GEFS+3）,5q31,GABRG2,少年型肌阵挛癫痫(JME),2q22-23,CACNB4,少年型肌阵挛癫痫（JME1）,6p12-p11,EFHC1,家族型热性惊厥（FEB4）,5q14,MASS1,脑外伤,脑血管病,脑水肿,中枢神经系统感染,遗传代谢性疾病 ,症状性癫痫,的病因,病因 Etiology ,各种病因,离子通道构造,和功能异常,基因表达异常,神经元异常放电,神经递质或调质异常,离子异常跨膜运动,神经元间的扩布,癫痫发作,发病机制pathogenesy,发病机制pathogenesy,癫痫发作是神经元异常集合体过度超同步化电活动的结果,癫痫临床表现与分类,痫性发作,vs.,癫痫,癫痫性发作是一种病症，癫痫是一种疾病,痫性发作引起的慢性脑功能紊乱=癫痫,一个患者可以有一种或多种痫性发作，但不一定诊断为癫痫,脑膜炎, 药物中毒, 代谢性疾病，.,癫痫分类,癫痫发作类型,两个依据： 1 临床表现,2 脑电图特征,两个标准： 1 发作起源于一侧或双侧脑部,2 发作时有无意识丧失,癫痫综合征,根据病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合分类,局部性发作,全身性发作,不能分类的发作,痫,性,发,作,癫痫发作 seizures分类,单纯局部,性发作,复杂局部,性发作,局部性继发,全身性发作,局部性发作分类,运动性发作,感觉性发作,自主神经性发作,精神病症性发作,单纯局部性后出现意识障碍,开场即有意识障碍,单纯局部性继发全身性,复杂局部性继发全身性,单纯局部性继发复杂局部性再继发全身性,全身性发作分类,强直发作,失神发作,强直阵挛发作,阵挛发作,肌阵挛发作,失张力发作,全身性发作,全面性癫痫发作和局部性癫痫发作模式图,Partial Onset Seizure Left Temporal,Generalized Onset Seizure,癫痫发作的国际分类一,局部性发作(1),A. 单纯局部性发作不伴意识障碍,运动性发作,感觉性发作,自主神经性发作,精神病症性发作,Simple partial seizures,Simple partial seizures,癫痫发作的国际分类二,.局部性发作(2),B.复杂局部性发作伴意识障碍,单纯局部性发作后出现意识障碍,开场即有意识障碍,(a).仅有意识障碍,(b).伴自动症,自动症automatisms,饮食自动症：吮吸、咀嚼、舔唇、伸舌,游动性自动症：无意识行走，甚至坐车或驾驶车辆,姿势自动症：病人瞪视不动，然后机械重复原动作，可表现为、搓手、抚面、解扣、摸索动作,语言自动症：重复语言,成人“失神几乎无一例外是复杂局部性发作,癫痫发作的国际分类三,局部性发作(3),C.局部性发作继发全身强直阵挛发作,单纯局部性继发全身性,复杂局部性继发全身性,单纯局部性继发复杂局部性再继发全身性,癫痫发作的国际分类四, 全身性癫痫发作双侧起源,失神发作 absence seizures,肌阵挛发作 Myoclonic seizures,阵挛发作 clonic seizures,强直发作 Tonic seizures,强直阵挛发作 tonic-clonic seizures,失张力发作 atonic seizures,持续3-15秒后很快恢复如常，不知道发病时情况，每日可发作数次甚至上百次。,2,儿童发病，突然意识中断，停止正在进行的活动，双眼瞪视不动，呼之不应，可伴有简单的自动症动作。,3,1,发作EEG呈双侧对称3周/秒棘-慢波，背景活动正常。疗效好。,3,3,一失神发作Absence seizures,典型失神发作Typical absence seizures ,癫痫发作的国际分类四临床表现,可单次出现，也可成串发生，常在刚醒来或刚入睡时发生。,2,多种遗传性疾病可出现该发作形式,4,表现为面部或肢体肌肉的突然跳动,3,1,往往提示大脑皮层有弥漫性受损,3,3,二肌阵挛发作Myoclonic seizures,也可见于老鼠药中毒、慢病毒感染、阮蛋白病,3,5,癫痫发作的国际分类四临床表现,Generalized polyspike-wave complexes in a patient with juvenile myoclonic epilepsy,意识丧失、眼球上窜，发出叫声，咬破舌尖，瞳孔散大， 10-20秒,频率由快变慢，松驰时间逐渐延长，30秒 至1分钟,牙关紧闭，大小便失禁，,意识逐渐恢 复，持续5-10分钟。 清醒后感到头昏、头痛、全身乏力、进入昏睡,三强直一阵挛发作GTCS：俗称大发作,以意识突然丧失和对称性全身性抽搐为特征,强直期,阵挛期,惊厥后期,癫痫发作的国际分类四临床表现,四阵挛性发作 Clonic seizures ,少见，好发于婴幼儿。,表现为全身阵挛性抽搐。,五强直性发作Tonic seizures ,多见于儿童及少年期，大脑弥漫性损害，表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、肢体固定在特殊的位置，持续30秒至1分钟。,常伴有面色苍白、潮红、瞳孔散大等自主神经病症。,癫痫发作的国际分类四临床表现,六无张力性发作 Atonic seizures ,肌肉张力不同程度的突然降低导致患者低头，肢体下垂或跌倒。,可有短暂意识丧失。,1-3秒后恢复，发作后立即爬起来。,癫痫发作的国际分类四临床表现,癫痫发作的国际分类五,. 不能分类的癫痫发作,常见的癫痫及癫痫综合征,一、伴中央颞部棘波的良性儿童期癫痫, Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike ,3-13岁发病，9-10岁发病顶峰，有遗传倾向。发作稀少,夜间发病，一侧嘴角抽动全身抽动,EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波,卡马西平和丙戊酸钠有效, 16岁前自愈,二、儿童型失神癫痫Childhood absence epilepsy,频繁失神发作,发病顶峰期67岁,有明显的遗传倾向,EEG示双侧同步对称的3Hz棘-慢波,对乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪疗效好,预后良好，大局部痊愈，青春期极少数病例出现GTCS,三、,Lennox-Gastaut,综合征,(Lennox-Gastaut syndrome ),学龄前起病。,具有多种发作形式：强直性发作、肌阵挛性发作、不典型失神发作、强直-阵挛发作。,常有智能障碍，发作不易控制。,EEG背景活动异常，慢棘-慢波。,四、West综合征 (West syndrome ),又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病。,快速点头状痉挛，双上肢外展，下肢屈曲。,精神发育迟滞。,脑电图顶峰节律失常。,Hypsarrhythmia in an infant with Wests syndrome,2001年癫痫发作及癫痫综合征分类一,摒弃了1981年癫痫发作国际分类的二分法,新分类将癫痫分为自限性发作、持续性发作和反射性发作三类，首次将癫痫持续状态和反射性发作作为独立的发作类型。,2001年癫痫发作及癫痫综合征分类二,两大误解,1 癫痫发作或癫痫综合征是由于一侧半球的局部障碍或由于累及全脑的障碍所致。关注事件发作而非综合征。,2 将局部性发作分为单纯性和复杂性，认为意识的损害与边缘系统受累有关。研究说明：某些边缘性发作的根本机制与新皮层性发作不同，而两种发作类型均可能伴或不伴有意识的损害。,2001年癫痫发作及癫痫综合征分类三,术语,以局灶focal代替了先前的“局部partial或“部位相关location related,“局灶并不意味癫痫源区的范围小和神经元的病理改变是轮廓清晰的病灶。局灶发作以及局灶综合征常是弥漫性的，播散性大脑功能障碍。,用seizure代替convulsion/convultive.,弃用“隐源性，改用“可能病症性。,提出一些新概念、新的发作类型或综合征。,2001年诊断方案的建议一,强调用标准术语和概念描述每一位患者。,更灵活 更动态,几个概念：,癫痫发作类型：代表一种独特的病理生理机制和解剖根底的发作期事件。是一个带有病因、治疗和预后含义的诊断实体。,癫痫综合征：由一组病症、体征组成的特殊癫痫复合体，它涉及的不仅仅是发作类型。,如：额叶癫痫本身不构成一个综合征。,2001年诊断方案的建议二,癫痫性疾病：具有单一的、明确病因的病理状况。,进展性肌阵挛性癫痫是一个综合征，而Unverricht-Lundborg病(亦称波罗的海肌阵挛)，是一种疾病。,癫痫性脑病：癫痫样异常本身导致进展性脑概念异常的状况。,良性癫痫综合征：易于治疗或不需治疗、缓解后不留后遗症的综合征。,反射性癫痫综合征：所有的癫痫发作均由某种感觉刺激所诱发的综合征。,辅 助 检 查,癫痫病理灶和致痫灶,癫痫病理灶(pathologic epileptic lesion),指脑内形态学异常部位，可由影像学或显微镜显示，是导致癫痫发作的根底。,致痫灶 (seizure focus),指电生理异常神经元放电的部位，通过颅内电极在脑电图上可反响出来，往往位于癫痫病理灶的周边，或在病理灶内。也可在病理灶对应的另一侧。 即病理灶不一定等于致痫灶。,癫痫源综合定位技术,神经电生理 (neuroelectrophysiologic)：,EEG(Electroencephalogram): REEG 、 24hEEG、video-EEG，MEG.,神经影像学neuroimaging ：CT、MRI、f- MRI,放射性同位素radiative isotope：SPECT、PET,癫痫的诊断步骤,癫痫的诊断方法,病史是诊断癫痫的主要依据,EEG是诊断癫痫必不可少的辅助检查,发作间期REEG阳性率40%-50%,长期监测阳性率75-85,1-3正常人可有癫痫样放电,神经影像学检查有助于发现癫痫病理灶，不能帮助诊断,鉴别诊断Differential diagnosis ,头痛明显、持续时间长无意识改变,可有简单幻视,EEG上见局灶性慢波,偏头痛,(短暂性脑缺血发作),临床表现 ： 神经系统缺损病症,持续时间 ： 较长，但24小时,发病年龄 ： 中老年,脑血管病的危险因素：多,EEG : 正常或非特异异常,影像学检查: MRI可有腔梗,鉴别诊断Differential diagnosis ,晕厥Syncope ,定义：脑血流一过性灌注降低，导致脑缺血缺氧而致意识瞬间丧失。,诱因：情绪冲动、久站、剧痛、剧烈咳嗽、大小便等。,失兆：恶心、头晕、无力、眼前发黑,表现：缓慢倒地、意识丧失、面色苍白、出汗、少有抽搐,检查：脑电图、心电图,鉴别诊断Differential diagnosis ,癫 痫 的 治 疗,Treatment of epilepsy,一病因治疗treatment of etiology ,如纠正代谢紊乱，手术切除肿瘤。,二药物治疗drug therapy ,早期治疗。,根据发作类型选用抗癫痫药物。,注意药物不良反响，定期复查血常规、肝功能。,单药治疗，如单药治疗无效，可考虑联合用药。,长期规律治疗：失神发作6月，GTCS2-5年，CPS终生治疗,加减药、停药、换药遵循缓慢原那么。,治 疗treatment,抗癫痫药物AEDs ,传统抗癫,痫药物,疗效肯定，价格便宜，副作用大,苯妥英钠,丙戊酸钠,卡马西平,苯巴比妥,扑痫酮,乙琥胺,传统抗癫痫药物Traditional AEDs ,抗癫痫药物AEDs ,新型抗癫,痫药物,疗效肯定，价格偏贵，副作用小,加巴喷丁,非氨酯,托吡酯,拉莫三嗪,奥卡西平,左乙拉西坦,新型抗癫痫药物New AEDs ,单纯局部性和复杂局部性发作,卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、 扑痫酮。,局部性发作继发性全身性强直一阵挛发作,卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。,根据发作类型选药一,强直一阵挛发作,丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑癫酮,失神发作或肌阵挛性发作,丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮,强直一阵挛发作合并失神发作,丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥,失张力性发作,：丙戊酸钠、奥沙西泮、氯硝西泮,强直性发作,：丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥,婴儿痉挛症,：ACTH、强的松、氯硝安定、丙戊酸钠,根据发作类型选药二,联合用药,合理的联合用药,卡马西平/苯妥英+丙戊酸,卡马西平/苯妥英+苯巴比妥,不合理的联合用药,苯妥英+卡马西平,丙戊酸+苯巴比妥,单药治疗？,联合用药治疗？,传统抗癫痫药物的不良反响1,丙戊酸钠发生率 26，仅2需停药,胃肠道紊乱：食欲不振，恶心，呕吐，消化不良，腹泻，便秘等。,从小剂量开场，肠溶片，缓释片，与食物同服，分屡次服,神经系统：认知功能，迟钝和模糊，震颤,体重增加,肝毒性,血液紊乱：血小板减少，青肿等,致畸性,传统抗癫痫药物的不良反响2,卡马西平发生率 30，仅5需停药,神经精神反响：嗜睡，头昏，精神衰退，眼球运动障碍，有潜在的认知毒性,从小剂量开场，缓释片，分屡次服,皮肤反响,血液学障碍：骨髓抑制，全血细胞减少，再障等。,心血管反响：房室传导阻滞,致畸性,可引起某谢发作加重：失神发作，肌阵挛发作等。,传统抗癫痫药物的不良反响3,苯妥英,中枢神经系统：眩晕，震颤，共济失调，构音障碍，复视，眼球震颤，影响认知功能,影响患者美观：牙龈增生，毛发增多，痤疮，面部粗糙，皮下组织变厚,胃肠道反响,血液毒性：巨红细胞症，50，一般不需治疗。,致畸性,有微粒体酶诱导作用,传统抗癫痫药物的不良反响4,苯巴比妥,神经精神毒性：情绪，行为及认知功能损害。,镇静成人，或失眠及行为障碍老人和儿童。,药瘾及停服：大剂量苯巴比妥突然停用可间戒段病症，包括焦虑，失眠，震颤，意识模糊等。逐渐停药,肝毒性：罕见,致畸性,商品名：利必通,主要作为添加治疗，对全身性发作更有效，特别是不典型失神及强直发作。,加重严重肌阵挛发作。,药代动力学特征：LTG不诱导代谢酶，其半衰期为1560小时。与酶诱导剂合用，半衰期缩短一半；与酶抑制剂合用，半衰期延长一半。,抗癫痫新药拉莫三嗪LTG,LTG的用量成人及12岁以上儿童,与VPA 合用：,开场 25mg qod,第34周 25mg qd,以后每12周加量50mg，至每日100mg，最大剂量每日200mg,与CPZ或PHT合用那么剂量加倍。,每日服12次即可。,抗癫痫新药拉莫三嗪LTG,LTG的不良反响,变态反响性皮疹310,与VPA合用时危险性更大,缓慢加量,抗癫痫新药拉莫三嗪LTG,商品名：妥泰,主要作为添加治疗，对局部性发作及全身性发作均有效。,单药治疗，但剂量宜大。,TPX与其他抗癫痫药少有相互作用。,抗癫痫新药托吡酯TPX,用量：逐步加量，成人初始剂量每日50mg，每周加量2550mg，平均维持剂量每日200mg。,儿童用量：1mg/kg/d,不良反响,体重减轻,肾结石,抗癫痫新药托吡酯TPM,抗癫痫新药左乙拉西坦LEV,商品名：开浦兰,主要作为添加治疗，对伴或不伴继发性全身发作的局部性发作有效。,半衰期68小时。,左乙拉西坦在成人中最常见的副作用为嗜睡和乏力、感染包括上呼吸道鼻炎及咽炎及泌尿道感染,成人的起始剂量为500mg一天两次，这同时也是其治疗剂量。,商品名：曲莱,局部发作或继发性全身发作的辅助治疗或单药治疗,与卡马西平相比，耐受性更佳，药物间相互作用更少，25%与卡马西平有穿插反响，且低钠血症的发生率更高,嗜睡，头痛，眩晕，复视，共济失调，皮疹，低钠血症，体重增加，毛发脱落，恶心，胃肠功能障碍 。,抗癫痫新药奥卡西平OXC,Outcome of Medical Therapy for Epilepsy,75 85% treatable， 15 25% intreatable,适应征：经至少2年正规治疗，先后用过2种一线抗癫痫药物，单用及联合用药仍不能控制发作者，可考虑手术治疗。,手术治疗surgical treatment ,癫 痫 持 续 状 态,Status epilepticus,定义,(,Definition,),发作持续或反复发作，发作间隙期意识不恢复超过30分钟，伴有明显的生理学及神经化学的变化。属神经科急诊。,任何类型均可出现癫痫持续状态，但以全身性强直一阵挛发作持续状态最常见。,癫痫持续状态SE,诱因,(Inducement ),停药不当。,不标准服用抗癫痫药。,感染、精神刺激、过度疲劳、妊娠、饮酒。,癫痫持续状态SE,分类,(Classification ),惊厥性全身性癫痫持续状态强直一阵挛发作,非惊厥性全身癫痫持续状态失神发作,单纯局部性发作持续状态,复杂局部性发作持续状态,癫痫持续状态SE,惊厥性全身性癫痫持续状态一,表现,：,全身性抽搐反复发生，发作间隙 期神志未能恢复正常。,危害：,多器官功能衰竭、危及生命，属神经科急症,癫痫持续状态,一一般处理(General management ) ：维持生命体征,保持呼吸道通畅、吸氧、气管切开、心电监护、放置牙垫,脑水肿甘露醇,控制感染抗生素,高热物理降温,代谢紊乱纠正,营养支持,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态二,二尽快控制发作Control the seizures ,1.安定valium ：首选。成人10-20mg，每分钟, 2mg静推。15分钟后如复发可重复给药或用,副作用：抑制呼吸,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态三,二尽快控制发作Control the seizures ,2. 苯妥英钠(phenytoin ),起效稍慢，作用时间长10-15小时，,无呼吸抑制。,成人15-18mg/kg，儿童18mg/kg。,静脉滴注速度不超过50mg/min。,副作用：血压下降、心律失常。有心功能不全、心律失常者慎用。,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态四,二尽快控制发作Control the seizures ,3.异戊巴比妥钠(amobarbital sodium )：,成人0.5g溶于注射用水10ml静脉推注。,儿童1-4岁0.1g/次，5岁以上，0.2g/次。,4.10%水合氯醛(chloral hydrate )：,25-30ml加等量植物油保存灌肠。,5.副醛(paraldehyde )：,8-10ml肌注或15-30ml加等量植物油保存灌肠,可引起呛咳，有呼吸系统疾病者慎用。,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态五,二尽快控制发作Control the seizures ,6.利多卡因(lidocaine )：,2-4mg/kg。参加10%葡萄糖液内静滴。,心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。,7.氯硝安定clonazepam ：成人3mg静脉推注。,8. 丙戊酸钠针 400mg iv st +400mg ivbydrip q8h,9. 上述方法无效者，用硫喷妥钠(thiopentone ),或乙醚麻醉(ether )。,癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态六,(三)维持治疗,(maintain treatment ),苯巴比妥0.10.2肌注，Q8h。,同时鼻饲卡马西平或苯妥英钠。,(四)去除诱因(clear inducement ),癫痫持续状态,惊厥性全身性癫痫持续状态七,谢谢大家！,