淋巴结肿大的超声诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,淋巴结超声诊断,一.正常淋巴结的解剖和功能,淋巴结呈圆形或椭圆形，灰红色而质软，大小不一,，125mm不等,。淋巴结一侧凸隆，有数条输入淋巴管进入，另一侧凹陷，有1-2条输出淋巴管穿出。凹陷处称淋巴结门，是神经、血管和输出 淋巴管等结构进出的门户。,淋巴结的构造分为被膜和实质两部分。被膜包于淋巴结表面，为薄层致密结缔组织囊，并向实质内伸入形成许多小梁，构成淋巴结实质的支架。,实质部分由周围的皮质和深层的髓质两 部分构成。,皮质由淋巴小结和淋巴窦组成。淋巴小结呈圆形或椭圆形，小结中央部分增生能力较强，称为生发中心，可产生淋巴细胞。,髓质位于皮质的深部，为淋巴结中心部分。由髓索和髓窦组成。,淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。,机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。,在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。,老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。,淋巴结功能,产生淋巴细胞参与免疫,过滤淋巴液 阻截对机体有害物质,二、淋巴结分布情况,全身淋巴结分为浅、 深2种。,浅淋巴管和浅淋巴结位于浅筋膜内，收纳浅筋膜 皮肤淋巴 多沿静脉排列，,深淋巴结收纳深筋膜以内各结构淋巴，多沿动脉排列。,浅表淋巴结包括颈部、腋下、乳腺、腹股沟及其它浅表部位淋巴结 。,全身淋巴结分布,全身约800枚淋巴结,其中约300枚位于颈部，熟悉颈部淋巴结的分区及不同肿瘤颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断及治疗有很重要的意义.,1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会(,AAO-HNS,)制定了颈部淋巴结分区方法，即,Robbins分区法,，这种方法把颈部淋巴结分成6个区域。现在国内外文献多采用这种分区方法。,颈淋巴结分区,颈淋巴结分区,level I 颏下淋巴结及下颌下淋巴结,level 上颈部淋巴结 (,在舌骨水平上方,),level 中颈部淋巴结 (,在舌骨水平和环软骨水平之间,),level 下颈部淋巴结 (,低于环状软骨水平,),level 颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结,level 颈前淋巴结,颈部淋巴结分区划分规定如下：,第区(1evel)：包括颏下区及颌下区淋巴结。,第区(1evel)：为颈内静脉淋巴结上组，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。,第区(1evel)：为颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与区同。,第区(1evel)：为颈内静脉淋巴下组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界分区司。,第区(1evelV)：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。,第区(1evelVl)：为内脏周围淋巴结，或称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。,头颈部淋巴结,头颈部淋巴结有纵形和环形两链。,头部淋巴结：位于头颈交界处皮下呈环形排列，称环形链。包括枕前区、耳后乳突区、腮腺、下颌下、颏下。这些环形链淋巴结均回流到颈外侧纵形链淋巴结。,颈部淋巴结：包括颈前淋巴结、颈外侧淋巴结。其中颈外侧淋巴结又分浅深两组，因都是纵形排列故又称纵形链。,颈前淋巴结收纳喉、甲状腺、气管颈段淋巴，回流到颈外侧深淋巴结；,颈外侧浅淋巴结：,在胸锁乳突肌浅面，,收纳颈浅部及头部淋巴结，回流到颈外侧深淋巴结，该部淋巴结是结核好发部位,颈外侧深淋巴结又分上中下三部分，,颈深上淋巴结收纳环形链淋巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回流到颈深下淋巴结。,颈深中淋巴结收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌的淋巴，该部是上述部位恶性肿瘤转移时较先累及的淋巴结群,。,颈外侧深下淋巴结又称锁骨上淋巴结，是头颈部淋巴结的总汇合处，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴管或直接注入颈静脉角，左锁骨上淋巴结又是胃癌好转移的部位,腋窝淋巴结,腋窝淋巴结是乳腺与静脉间的过滤器，进入淋巴管的癌细胞在进入静脉循环之前，一定会穿过2-3群淋巴结。腋淋巴结位于腋窝内，约20-30个，分5群：,外侧淋巴结：沿腋静脉排列，收纳上肢深浅淋巴。,胸肌淋巴结：位于胸外侧，收纳脐以上腹部、胸部、乳腺外侧的淋巴。,肩胛下淋巴结：位于腋窝后，收纳颈后，背部的淋巴。,中央淋巴结：位于腋窝中央脂肪组织内，收纳上述三部位的淋巴。,腋尖淋巴结：位于腋静脉近端，收纳乳腺上部及中央淋巴。,乳腺内淋巴结,乳腺内淋巴很丰富，分浅深两部组，浅组位于皮下及皮内，深组位于乳腺小叶周围。,乳腺外侧及上部：回流腋窝的胸肌淋巴结，乳腺癌时胸肌淋巴结常较早受累。,乳腺内侧：回流到胸骨旁淋巴结。,乳腺下内侧：与腹前壁上部淋巴管吻合，经过腹壁及膈下与肝淋巴管吻合。,乳腺深部：直接回流至腋尖淋巴结。,乳腺浅淋巴管网：乳腺的浅淋巴管网有广泛的吻合，两侧乳腺可通过浅淋巴管网相互贯通。,腹股沟淋巴结,腹股沟淋巴结分深浅两组。,腹股沟浅淋巴结分为上下两群：上群排列于腹股沟韧带下方并与其伴行，收纳会阴、外生殖器、臀部、下腹壁的浅淋巴管；下群沿大隐静脉末端纵行排列，收纳下腿前内侧、大腿的浅淋管，注入腹股沟深淋巴结。,腹股沟深淋巴结：位于股静脉根部，收纳腹股沟浅淋巴、腘窝淋巴、大腿深淋巴，注入骼外淋巴结。,三、淋巴结超声扫查要点,颈部淋巴结，探头先置于下颌体下方横切扫查颏下和下颌下淋巴结，同时移、侧动探头扩大扫查范围；后沿下颌支横和纵切扫查腮腺淋巴结；从腮腺下方开始沿颈内动脉和颈总动脉自上而下横断扫查，直到颈内静脉与锁骨下静脉汇合处；探头向后侧移，横扫锁骨上淋巴结；在胸锁乳突肌和斜方肌间沿迷走神经自下而上横断扫查直到乳突，继续扫查颈后三角淋巴结。（见后图）,腋下沿腋部血管横扫，至锁骨下血管处沿胸大肌扫查。,乳腺应在肋间进行扫查，观察指标有乳腺内动脉前壁深度，乳腺内动脉内界与内线的相对位置。,腹股沟淋巴结的检查范围大约10Cm,要垂直于股血管。,四、正常淋巴结声像图,超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。呈偏长的椭圆形，表面光滑，包膜清晰，长径变异范围较大。有学者认为短径,0.5cm是正常淋巴结比较理想的判断指标。,注 意：,正常的颌下淋巴结及,腮腺淋巴结更近似圆形。,内部回声：周边皮质呈均匀的低回声，中间的团状强回声是髓质 ，淋巴结门部位于中部或偏向某一端，可呈小的凹陷。,颈内静脉,上段,正常淋巴结,颈内静脉,中段,正常淋巴结,静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干，管径平均0.14mm。动脉和静脉通常相互平行。,血流信号显示率与淋巴结大小、部位、病理状况相关。颈部90%的横径5mm的淋巴结可显示血流信号；50%的腮腺淋巴结、60%的颈后三角淋巴结不显示血流信号；颏下与下颌下淋巴结血供较其它区域的淋巴结血供丰富；老年人的淋巴结内血流信号显示率低。,60-80%的正常淋巴结在能量图上可显示血管,淋巴结超声诊断,多普勒超声,正常淋巴结能量多普勒图,淋巴门,皮质,髓质,彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。,两支淋巴门动脉,一支淋巴门动脉,五、淋巴结超声,评估指标,分布,淋巴结大小,纵横比（L/T）,淋巴结边界,淋巴结门和髓质,淋巴结皮质,淋巴结内部回声,淋巴结周边情况,与邻近血管关系,彩色血流显像及多谱勒,主要适用于颈部淋巴结：正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。疾病种类 通常累及的淋巴结,原发于口咽、喉咽、喉的癌 颈内淋巴结群原发于口腔肿瘤的癌 颌下区 颈上区原发于鼻咽癌的癌 颈上区 颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的癌 颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的癌 锁骨上窝颈后三角淋巴瘤 颌下区颈上区颈后三角结核 锁骨上窝 颈后三角,2、淋巴结大小,在同一切面图上测量最大纵径L与横径T，横径比纵径更有价值。（图4-4-1）,正常淋巴结横径上限为5-8mm，若以5mm为限，则敏感性较高而特异性下降；若以8mm为限，则敏感性下降而特异性增高。,下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大，这可能与口腔经常发炎有关。,二腹肌区域淋巴结横径8mm、或颈部其它区域淋巴结横径7mm，都应考虑恶性淋巴结，特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。如为10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤可能。,非特异性炎症引起的淋巴结肿大，通常是纵横径均匀性增大。,转移性淋巴结一般都很大，也有较小的淋巴结内发生转移灶。,当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结,对已知原发肿瘤患者进行动态观察，发现相关部位淋巴结肿大，则高度提示淋巴结转移。,淋巴结大小的测量,长径（纵径）,短径（横径）,良性淋巴结肿大,正常淋巴结,恶性淋巴结肿大,转移性淋巴结肿大,结核性淋巴结肿大,转移性淋巴结肿大,正常淋巴结,3、,纵横比（L/T）,又称淋巴结圆形指数，在同一切图上纵径L除以横径T，是诊断淋巴结肿大的主要指标。,良性淋巴结：多趋向于棱形、长椭圆形、长卵圆形，L/T2。 （图4-4-2） 但正常情况下，下颌下、腮腺淋巴趋向于圆形，95%的下颌下淋巴结，59%的腮腺淋巴结L/T2。,恶性淋巴结：形态趋向于圆形，（图4-4-3）但恶性淋巴结早期可能呈卵圆形。,良性淋巴结肿大,正常淋巴结,恶性淋巴结肿大,4、淋巴结边界,转移性淋巴结和淋巴瘤其边界锐利（图4-4-3），而反应性增生和正常淋巴结边界光滑不锐利。,恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。,结核性淋巴结其边界通常不锐利，这是周围软组织水肿和腺周围炎引起。（图4-4-4）,已确诊的恶性淋巴结其边界不锐，预示包膜外有蔓延，有助于患者预后的评估。,患者男性，35岁，2005年患腋下淋巴肿大，经病理证实为硬结型淋巴瘤，进行手术，术后常规化疗，患者一般情况可，三个月前发现右侧腹股沟处有一肿物，行超声检查，请看超声图像何杰金恶性淋巴癌图片：,转移性淋巴结肿大,结核性淋巴结肿大,转移性淋巴结肿大,正常淋巴结,5、淋巴门,和髓质回声,在超声上，淋巴结门由髓质与相邻软组织相延续,淋巴门分三型：宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致，长轴切面上呈椭圆形；狭窄型淋巴门呈裂隙样改变；缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。,正常情况下85-90%的有与淋巴结形态相符合的长条形淋巴门（图4-4-2）。,淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多，慢性炎症增生有关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。,炎症活跃、恶性淋巴结，淋巴门变薄，呈裂隙样，最后完全消失（图4-4-3，图4-4-4）。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失，但早期因髓窦没有完全破坏，故仍可见正常淋巴门。（图4-4-5）,有一种淋巴门消失，是大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋巴结呈高回声。,第三节 评估指标,尽管转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结趋向于使淋巴门消失，但在受累的早期阶段，因髓窦还没有被完全破坏而使淋巴门消失，故也可以显示淋巴门回声。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),宽阔型,淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。,淋巴门增大主要是因淋巴管和血管数量的增加，这与慢性炎症时的增生有关。,淋巴结超声诊断,狭窄型,淋巴结门呈裂缝样改变。,淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受的浸润有关。,炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）。,淋巴结超声诊断,缺少型,淋巴结中心的高回声带消失。,炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失。,另一种淋巴门消失是因大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。,淋巴结超声诊断,转移性淋巴结肿大,淋巴门存在合并囊性变,淋巴结皮质,淋巴结皮质形态分三型，狭窄型，长轴切面上最宽处皮质厚度小于淋巴门直径的1/2；向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2；偏心性宽阔型，皮质局限性增厚，增厚的皮质是最薄处皮质的2倍。,狭窄型皮质，几乎均见于良性淋巴结，只有9%的恶性淋巴结皮质狭窄，但通常伴有转移所致的扩大的高回声淋巴门。,向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结，见于良性淋巴结的常伴有周边淋巴小结肥大表现。,偏心性宽阔型皮质绝大多数见于恶性淋巴结（图4-4-6），有时也可因皮质内的肉芽肿和局灶性滤泡增生。,评估指标,与淋巴结门同为超声形态学指标，亦是淋巴结鉴别诊断的重要线索。,也可分为狭窄型、向心性宽阔型和偏心性宽阔型三种类型。,评估指标,狭窄型,长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。,狭窄型皮质几乎均见于良性淋巴结。,9%恶性淋巴结呈狭窄型，但常伴转移所致的回声大而高的淋巴门。,评估指标,向心性宽阔型,皮质厚度大于淋巴门直径的1/2 。,向心性宽阔型的淋巴结皮质多见于恶性淋巴结，,也可见于良性淋巴结，此时的淋巴结常有周边淋巴小结的肥大。,偏心性宽阔型,一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。,偏心性宽阔型的皮质绝大多数见于恶性淋巴结。,淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),评估指标,偏心性宽阔型,一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。,有时也可因皮质内的肉芽肿或局灶性的滤泡增生所致。,7、内部回声,一般与毗邻肌肉相比较定义淋巴结回声水平，回声有强弱之分，分布有均与不均之分，不均又分灶性液性无回声区和强回声光点。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核回声较毗邻肌肉回声显度降低。,淋巴瘤回声具有假囊表现，即低回声伴后方回声增强；现在应用新型探头很少表现假囊回声，多见微小结节灶。淋巴瘤回声随着化疗后组织的纤维化而增强。,恶性淋巴结和淋巴结核内部回声多变不一。,除甲状腺乳头状癌转移趋向于高回声，其它肿瘤转移的通常多呈低回声。因此高回声淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的有效标志。,无回声区常由转移的鳞状细胞癌液化坏死，或由甲状腺的囊性乳头状癌、鼻咽部癌转移性淋巴结囊性变所致。,斑块状高回声区见于结核性淋巴结，这是凝固坏死所致，常合并囊性变。,皮质部的大斑状钙化灶可见于肉芽肿疾病或化疗放疗的淋巴结中。,淋巴结内微小钙化点见于甲状腺乳头状癌、髓样癌的转移。（图4-4-7）,评估指标,主要观察内部的回声强度和分布情况。,回声强度有增强和减弱之分。,分布情况则有回声均匀和不均匀之分。,不均匀又分灶性液性暗区和强回声点两类。,内部回声,正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，主要为低回声。,除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结也通常呈低回声。,淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。,以前报道淋巴瘤的淋巴结呈假囊性，即极低回声加上后壁回声增强，随着新型探头的应用，淋巴瘤的淋巴结肿大不再太可能表现为假囊性，而表现为小结节状。,淋巴结内坏死,淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。,结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死，囊性坏死更为常见。,凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强，囊性坏死表现为淋巴结内部出无回声区。,囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞状细胞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。,斑块状高回声可见于结核性淋巴结，是因凝固坏死所致，常合并囊性改变。,内部回声(Internal echo),评估指标,实性高回声可见于大的转移性淋巴结。,无回声常由甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结囊性变所致。,内部回声(Internal echo),转移性淋巴结肿大,淋巴门存在合并囊性变,钙化,结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。,大约5069的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为强回声斑，并可伴有声影，分布于淋巴结周边区域 。,淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要征象。,结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。,8、,淋巴结周边情况,淋巴结毗邻软组织水肿：表现淋巴结周围呈弥漫性低回声，筋膜回声缺失。（图4-4-8）,淋巴结结核常互相粘连,：淋巴结成串连于一起，其间为异常软组织。（图4-4-9）而,淋巴瘤常互相融合,毗邻软组织水肿与淋巴结相互粘连是结核性淋巴结的常见特征。在转移性淋巴结和淋巴瘤相对较少。,必须注意淋巴结毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合，也可见颈部接受过放疗的患者。,转移性淋巴结侵及包膜外,淋巴瘤淋巴结互相融合,结核性淋巴结互相粘连,与邻近血管关系,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数，探头加压或吞咽试验来判断血管浸润的程度。,肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，（图4-4-10）动脉搏动减弱。,转移性淋巴结浸润到血管时的直接征象：血管受压变形，血管壁回声带被低回声所间隔，搏动减弱甚至消失。,转移性淋巴结浸润到血管时的间接征象：淋巴结与血管接触的长度35mm，或淋巴结包绕血管180。,超声诊断静脉血管浸润难度大，但一旦颈内静脉内见到血栓形成时，无论淋巴结有无肿大，均应考虑转移性淋巴结，因为炎性淋巴结不会伴有血栓形成，除非颈内静脉内膜有炎症。,评估指标,如转移性淋巴结浸润到血管内时，直接征象为血管壁回声带被低回声所间隔，甚至波动消失。,九、与邻近血管的关系,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,评估指标,如转移性淋巴结浸润到血管内时，间接征象为淋巴结与血管接触的长度3.5cm或淋巴结包绕血管180。,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,九、与邻近血管的关系,评估指标,超声诊断静脉浸润比较困难；,颈内静脉内有血栓形成时，不管淋巴结有无增大，均应考虑转移性淋巴结；,炎性淋巴结不会引起血栓，除非颈内静脉内膜有炎症。,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,九、与邻近血管的关系,彩色血流显像及频谱多普勒,淋巴门型：血流信号沿着高回声的淋巴门分布，或从淋巴门血管主干放射状发出。就考虑是淋巴门血管型，也不论该血流是位于淋巴结中央或边缘。多见于良性淋巴结，淋巴瘤也较常见。,中央型：血流信号位于淋巴结中央，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，中央型血管，尤其是紊乱的中央型血管见于恶性淋巴结。,边缘型：血流信号位于淋巴结边缘，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，但可能证实血供来愿于从淋巴结外周穿入包膜进入淋巴结的血管，或不能显示来源。边缘型血管对恶性淋巴结的诊断最有价值，结核性淋巴结也可见到本型血管。,混合型：同时显示上述三种类型中的至少两型以上。可见于恶性淋巴结与结核性淋巴结。,彩色血流显像及频谱多普勒,以无血流型、淋巴门血流型作为良性病变的特征，以混合血流型、点状血流型，边缘血流型作为恶性病变的特征，将转移性淋巴结与良性反应性淋巴结区别开来的准确率约88%，敏感性约89%，特异性约87%。,观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。,血管阻力,：,RI和PI在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在争议。,一般认为转移性淋巴结比反应性淋巴结的RI和PI值高，但甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的RI、PI值与其它转移性淋巴结相比相对较低。,正常的和反应性的淋巴结表现为门样血流或没有血流。,转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号。,淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。,由于周边血流不出现在正常淋巴结及反应性淋巴结，则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。,结核性淋巴结有多种血流状态，类似良性及恶性的表现。,移位血流或者明显的乏血流状态在结核性淋巴结中很常见，这与结核性淋巴结囊性坏死发生率很高有关。,淋巴结的血流特征与性质鉴别,六、常见淋巴结疾病声像图,概述：颈部肿块的3/4是转移性淋巴结，发生率仅次于慢性淋巴结炎、甲状腺疾病；原发病大多在头颈部，尤以鼻咽癌、甲状腺癌多见；锁骨上窝淋巴结转移原发病多在胸腹部，其中胃肠道、胰腺肿瘤转移多发生在左锁骨上窝。,临床表现：颈侧区或锁骨上窝发现坚硬如石的淋巴结，早期单发、无痛、可推动，以后很快出现多个，结节状、固定、有局部或放射痛，晚期可破溃、感染、坏死、出血等。,淋巴结肿大 ，多为圆形、 椭圆形 、不规则（L/T1cm）特别是融合淋巴结，边界多模糊不清,约占颈部肿块的3/4，在颈部肿块中， 发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发灶绝大多数在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。,二维超声,85的转移性淋巴结的纵横比，46的淋巴结门呈狭窄型，而有48的淋巴结门消失。,淋巴结超声诊断,锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在胸腹部，在胃肠道、胰腺肿瘤的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。,二维超声,甲状腺乳头状癌或髓样癌转移的淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可出现微小钙化灶。,淋巴结超声诊断,初起常为单发、无痛，可被推动，以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。,图,4-6-2：淋巴结边缘出现细,小呈点状强回声，后方伴声影，是甲状腺乳头状癌转移,的特征性表现。,图,4-6-3：结内出现液化坏死，常提示鳞癌、甲状腺,乳头状癌、鼻咽癌转移。,如果淋巴结有长轴，以长,轴为参标，无长轴的以皮,肤表面为参标，正常或反,应性淋巴结，其夹角接近,0,结内大的中央血管与皮肤表面夹角,30（通常接近90）才能描述为血管迷行。,边缘出现两根或两根以上血,管，而且不是淋巴门或中央,血管分支，才能定义为边缘,血管。,转移性淋巴结血流显像特征,有：淋巴门血流缺失、偏心,变形淋巴门血流、中央变形,放射状血流、中央迷行多灶,血流、点状血流、混合性血流、中央血流缺失。,图,4-6-10：散在分布的点状,血流。,图,4-6-9：混合性血流。既有边缘血流又有中央杂乱血流。,多普勒超声,当淋巴结3cm时，周边的血流信号常可被误诊为中心型血流；,因肿大的淋巴结常多个融合；,这种肿大的淋巴结诊断中心型血流不可靠。,淋巴结超声诊断,舌 癌 颏 下 转 移 淋 巴 结,喉癌颈部转移淋巴结,舌癌左颌下转移淋巴结彩色多普勒,乳腺癌伴腋窝淋巴结转移,甲状腺癌颈部转移淋巴结彩色多普勒,从恶性淋巴结边缘发出向心,血流（图,4-6-11）,转移性淋巴结血管阻力指数比良性淋巴结高，,RI：0.7-0.8,PI:1.5-1.6。,左颌下淋巴结转移癌多普勒频谱,概述：包括霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤，是原发淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织以及单核巨嗜细胞系统的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结常首先出现一侧或两侧颈侧区，散在，稍硬、无压痛、可活动，以后肿大淋巴结相互连成团块，生长迅速，腋下、腹股沟淋巴结及肝脾均肿大，伴有不规则高热。国内最常见的是非霍奇金淋巴瘤，占全部的70-80%。,二维超声：于颈后三角、上颈部、下颌下三角出现肿大淋巴结，平均约30mm，大者可达50mm，形态趋于圆形，86%L/T2、95%边界锐利、73%淋巴门消失、有淋巴门的表现不规则偏心性狭窄、淋巴结皮质不规则（偏心性或向心性）增厚、内部回声不均如囊性无回声。,彩色血流显像：淋巴瘤血供特点是高灌注，至少具有以下一种：血管移位血管迷行局灶性无灌注包膜下血管。,恶性淋巴瘤,l,声像图：,淋巴结多呈圆形（L/S多2,），,包膜完整，边缘清楚，很少融合。,皮髓质均匀扩大，或髓质扩大而皮质均匀变窄。,CDFI,：,淋巴门处见点状或线状血流信号进入淋巴结内，血流信号较正常淋巴结更易显示。,二维超声,淋巴结呈椭圆形均匀性肿大，长径5mm，通常为10mm左右，85的淋巴结纵横比2。,由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),二维超声,淋巴结门有58呈宽阔型，35呈狭窄型。,初期淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),二维超声,淋巴结皮质大多呈向心性增宽型，也有部分呈狭窄型。,初期淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),二维超声,皮质的回声强度低于甲状腺，呈实质低回声，分布较均匀，部分淋巴结可有液性暗区，其出现率约为31。,慢性较硬、能推动，最终仍可缩小或消失。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),慢 性 淋 巴 结 炎,多普勒超声,CDFI示血流信号主要存在于淋巴门处，即呈淋巴门型，,这是因为正常淋巴结内的血管就是主要分布在淋巴门处。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),急性反应性,血流速度加快，血管径增宽，超声显示的血供增加 。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),急 性 淋 巴 结 炎 彩 色 多 普 勒,慢性淋巴结炎,结节内纤维化导致血管阻力增加，血流减少，超声显示的血流也就减少,。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),慢 性 淋 巴 结 炎 彩 色 多 普 勒,多普勒超声,反应性淋巴结低阻力高血供的血管改变，是由于水肿和血管舒张导致毛细血管网的血流明显地增加。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),阑尾炎伴腹腔淋巴结肿大,肠系膜淋巴结肿大,腮腺炎伴腮腺旁淋巴结肿大,肠套叠伴腹腔淋巴结肿大,概述：多见于儿童与青年人；结核杆菌多经扁桃体及龋齿侵入，少数继发于肺结核；只有在人体抵抗力下降时才能引起发病；全身表现为低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状；多发生于颈后三角与锁骨上窝淋巴结，肿大的淋巴结较硬、无痛、可推动，进一步发展可与皮肤及周围组织发生粘连，相互融合，不易推动。晚期出现坏死、液化、破溃、流出豆渣或米汤样浓液。,二维超声：结核淋巴结受累较多，累及整个解剖区域及相邻区域；淋巴结肿大较非特异炎性淋巴结重；外形通常圆形；由于淋巴结周围水肿和炎性反应，边缘不锐；结核性淋巴结发生囊性坏死的几率比其它淋巴结病变要高，内部一般呈低弱回声，当发性囊性坏死时可呈无回声，后方回声增强；晚期尤其是经抗痨治疗后淋巴结内可见钙化强回声光斑、后伴声影；76%淋巴门消失；毗邻软组织水肿和淋巴结融合是结核性淋巴炎的常见特征。,彩色血流显示：和转移性淋巴结血流显示模式相同，主要有淋巴门血管移位、混合性血管、局灶性无血供区、边缘血管。淋巴门血管移位是鉴别结核性淋巴结炎与反应性增生淋巴结主要特征。淋巴结内囊性坏死无血供，有助于恶性淋巴结及反应增生性淋巴结相鉴别。,彩色多普勒：RI、PI值相对于恶性淋巴结要低，RI：0.8；PI：1.6。,浅表淋巴结,病理声像图,淋巴结结核,淋巴结明显肿大 多呈圆形 类圆形,或相互融合不规则状或呈串珠状排列,增殖期内部回声不均 可见不全的淋巴结门,干酪坏死期见不规整无回声区,淋巴结门大多消失,多伴斑片状 蛋壳样钙化斑 可多个融合,淋巴结结核,CDFI: 增殖期见血流信号,干酪坏死 几乎无血流信号,结节周边可见绕血流信号,串珠状或融合淋巴结在结之间隔上有血流信号,伴有液化坏死 血流信号位于实质部分,PWD：呈低速低阻血流频谱,浅表淋巴结,病理声像图,二维超声,淋巴结肿大，程度较非特异性淋巴结炎重。,外形常不规则型且表面不光滑。,多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龉齿入侵，在人体抗病能力低下时发病。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),二维超声,有时众多的淋巴结呈串珠样表现或融合成巨大的分叶状肿块。,初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变发展可发生淋巴结周围炎，与皮肤和周围组织发生粘连；淋巴结间也可互相粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),二维超声,晚期可出现集聚或散在的液化区以及伴声影的强光团或光点。,晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓肿，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),多普勒超声,结核性淋巴结，表现为边缘血管而中央血管缺失 。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),尽管结核性淋巴结炎为良性病变，但其血管分布模式，如淋巴门血管移位、混合型血供、无血供区和边缘血供，和转移性淋巴结的特征相似。,多普勒超声,结核性淋巴结炎淋巴门血管受结内液化坏死灶压迫明显向边缘移位，注意不要与边缘型血流相混淆。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),尽管结核性淋巴结炎为良性病变，但其血管分布模式，如淋巴门血管移位、混合型血供、无血供区和边缘血供，和转移性淋巴结的特征相似。,多普勒超声,当淋巴结坏死液化时，血流信号则会减少或消失。,尽管结核性淋巴结炎为良性病变，但其血管分布模式，如淋巴门血管移位、混合型血供、无血供区和边缘血供，和转移性淋巴结的特征相似。,多普勒超声,部分结核性淋巴结炎显示混合型血供，即同时有边缘血管和中央或淋巴门血管。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),尽管结核性淋巴结炎为良性病变，但其血管分布模式，如淋巴门血管移位、混合型血供、无血供区和边缘血供，和转移性淋巴结的特征相似。,当发现淋巴结内囊性坏死,时，应高度怀疑结核性淋,巴结炎。,结核性淋巴结炎的边缘,不锐，是由于淋巴结周围软,组织水肿、腺周围炎所致。,结核性淋巴结炎晚期或经过,抗痨治疗后的淋巴结内可见,粗大钙化斑。,淋巴结周边软组织水肿、,淋巴结相互融合是结核性,淋巴结炎常见特征，转移,性淋巴结与反应性增生则,少见。,图,4-6-32是中央血管缺失，,表现为边缘血管。,图,4-6-33是淋巴囊性坏死灶,压迫使中央血管移向边缘。,76%结核性淋巴结炎显示,中央血管呈变形放射状或,迷行的多灶血管，要注意,与恶性淋巴结鉴别。,19-76%结核性淋巴结炎显示,混合型血管，即边缘血管和,中央或淋巴门血管。,6-41%结核性淋巴结炎不,显示血流信号。,结核破坏淋巴血门供系统,从淋巴结边缘血管获得血,供，有时可见从淋巴结边,发出向心性迷行血流信号。,颈 部 结 核 性 淋 巴 结 炎,颈 部 结 核 性 淋 巴 结 炎,结核性淋巴结炎彩色多普勒,结核性淋巴结炎彩色多普勒,淋巴结病变鉴别诊断,良 性 恶 性,非特异性(炎症性) 特异性(结核性) 恶性淋巴瘤 淋巴结转移癌,大小 5 5 5 5,L/T 2 2 占多数 2 占多数 2 占多数 形态 椭圆形 串珠型或融合 趋于圆形 圆形或不规则,边界 清 规整 不规整 较清晰较大 清或欠清,或融合模糊 可融合,内部回声 髓质回声增宽 不均匀 晚期可液化 均匀低回声 不均低回声 淋巴结门 增宽型为主 大多数消失 狭窄或消失 狭窄或消失,CDFI或CDE 型少数型 或型 或型 型为主,超声造影,良性反应性淋巴结增大：自内向外均匀高增强,转移性淋巴结：自周边向内开始的非均匀高增强,淋巴瘤：实质弥漫性雪花点样增强，随即融合成高增强,浅淋巴管瘤的超声诊断,病因、病理、临床表现,l,先天性淋巴管发育不良或畸形，导致淋巴液潴留成瘤。,l,多见于儿童，无痛性包块，生长缓慢。,l,组织结构：可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊性淋巴管瘤,声像图特征,l,单纯性淋巴管瘤,l,海绵状淋巴管瘤,l,囊性淋巴管瘤,单纯性淋巴管瘤,l,肿块呈椭圆形或梭形，有完整包膜，边界清楚。,l,肿块内为透声好的无回声，常伴有一条或数条光带，形成分隔，但又相互贯通。如合并感染或穿刺后，暗区内可见散在点状回声。,l,CDFI：肿块内无血流信号，周边可见少许血流信号，或可见伴行的较大的血管。,海绵状淋巴瘤,l,肿块呈圆形或椭圆形，边缘光整，边界清楚。,l,肿块内以囊性暗区为主，并可见多条光带，形成蜂窝状改变。,l,CDFI：肿块内见少许血流信号，周边有较多血流信号，邻近血管有受压现象。,囊状淋巴管瘤,l,肿块似梭形或椭圆形，有完整包膜光带，边界清楚。,l,肿块内为典型的液性暗区，后方有增强效应，部分暗区内有散在光点。,l,CDFI：囊内无血流信号，邻近血管可能有受压现象。,鉴别诊断及临床价值,l,与血管鉴别：淋巴管走行常与血管伴行，采用彩色多普勒则不难鉴别。,l,海绵状淋巴管瘤应与海绵状血管瘤鉴别：后者实质成分为主，回声偏强，无回声暗区小。前者以囊为主，为大蜂窝暗区。,l,与多房性囊肿鉴别：多房性囊肿常为圆形，分隔的暗区互不贯通，而淋巴管瘤的分隔带为瓣膜，故暗区可相互贯通。,l,临床价值：淋巴管瘤如能早诊断，手术效果好，复发率低。超声能探及很小的肿块，用彩色多普勒能明确判断是否血管和与血管的关系，为手术治疗提供重要的信息。,临床上难以确诊时，可在超声引导下穿刺抽液以明确诊断。,淋巴管瘤囊性淋巴管瘤,肿块呈菱形 壁薄呈线装强回声,后方回声增强 囊内呈无回声,如囊内见较厚分隔 则为多房,多房者形态不规则 向周围浸润,合并炎症或出血时可见密集细点状回声,CDFI: 内部多无血流信号 周边及个别分隔,暗带内有少许低速静脉血流信号,浅表淋巴结,病理声像图,淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤,多椭圆形 形态相对规整 无包膜回声,边界多欠清 内部回声不均匀,蜂窝状或囊实混合结构,蜂窝间隔回声较强 蜂窝腔大小不一,CDFI:彩色血流信号减少 多环绕在瘤体周围,PWD:为低速小动脉频谱,浅表淋巴结,病理声像图,淋巴管瘤单纯性淋巴管瘤,椭圆形强回声肿块 轮廓清 内回声不均,内见散在小片状低回声区,CDFI: 肿块内无明显血流信号,浅表淋巴结,病理声像图,颈部单房囊性淋巴管瘤,