资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概念,急性肺栓塞,PE,是内源性或外源性栓子,阻塞肺动脉,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺,血栓,栓塞症、,脂肪,栓塞综合征、,羊水,栓塞、,肿瘤,栓塞等。,肺血栓栓塞症,PTE,是指来自,静脉系统或右心的血栓,阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以,肺循环和呼吸,功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占,PE,的绝大多数，且通常所称的,PE,是指,PTE,。,深静脉血栓形成,DVT,是引起,PTE,的主要,血栓来源,，好发,下肢或骨盆,深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，,PTE,常为,DVT,的合并症。,概念,急性肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）,原位血栓形成,，多见于肺小动脉，,并非,外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起,肺组织,出血或坏死。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE): PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为,VTE,。,流行病学情况,多数情况下,PE,继发于,DVT,。,PE,可以,没有症状,，有时,偶然发现,才得以确诊，甚至某些,PE,患者的首发表现就是,猝死,，因而很难获得准确的,PE,流行病学资料。,漏诊率高。,易患因素,永久性因素：多数为患者自身因素；,暂时性因素：多数为环境因素或外在因素,。,易患因素,静脉血栓强易患因素（,OR,10,）,下肢骨折,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋关节或膝关节置换术,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既往,VTE,脊髓损伤,易患因素,静脉血栓中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,自身免疫疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替代治疗,体外受精,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,炎症性肠道疾病,肿瘤,口服避孕药,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,易患因素,静脉血栓弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,糖尿病,高血压,久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）,年龄增长（,40,岁以上，没增加,10,岁增加一倍）,腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）,肥胖,妊娠,静脉曲张,病理生理,急性,PE,导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的,血流动力学和气体交换障碍,。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致,右心室衰竭,，是,PE,死亡的主要原因。,病理生理,1.,血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降，,肺动脉压升高,。,2.,右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容量增加，且冠脉供血相对不足，致,右心功能不全,。,病理生理,3.,心室间相互作用：室间隔,凸向左侧,，加重左心室充盈缺损，使心输出量减少，最终,体循环低血压,。,4.,呼吸功能：呼吸衰竭主要是,血流动力学改变,的结果。心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的分流，导致严重的低氧血症。,临床表现,症状,缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及基础疾病；,胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛；,呼吸困难：可为唯一症状；中央型,PE,急剧而严重；,咯血：,肺梗死,，多数,24h,内鲜红色，或数日内暗红色；,晕厥：无论是否存在血流动力学障碍均可发生，,首发,；,可以,无,症状，也可以是,多发,症状。,临床表现,体征,呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液；,循环系统：心率增快、,血压下降、发绀,、,颈静脉充盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液,等；,下肢静脉：差距,1cm,、静脉曲张。,临床表现,临床表现,频度,呼吸困难,50%,胸膜性胸痛,39%,胸骨后胸痛,15%,咳嗽,23%,发热,10%,咯血,8%,晕厥,6%,单侧肢体疼痛,6%,单侧肢体肿胀,24%,实验室检查,低氧血症；,低碳酸血症,；,呼吸性碱中毒；,多达,40,的患者动脉血氧饱和度,正常,，,20,的患者肺泡,-,动脉血氧梯度,正常,；,卧位、未吸氧、首次测量值为准,。,动脉血气分析,实验室检查,凝血和纤溶同时激活；,阴性价值,，正常水平可排除急性,PE,或,DVT,，,低度可疑,；,阳性价值：,非确诊依据，其他阳性原因，如,肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,；,低、中,(,进一步,),、重度,(CT,肺动脉造影,),可疑患者；,年龄矫正临界值,（,50,岁以上年龄,10g/L,）,。,D-,二聚体,实验室检查,无特异性；,胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波,倒置,；,S,Q,T,(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),；,轻者窦性心动过速，房颤可能。,心电图,实验室检查,诊断、预后评估及除外其他心血管疾患,；,直接征象,：,发现肺动脉近端或右心腔血栓,；,间接征象,：,右心负荷过重,的表现，,功能和结构改变。,如右心室壁局部,运动,幅度下降，右心室和,(,或,),右心房,扩大,，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,超声心动图,实验室检查,缺乏特异性，但有助于,鉴别诊断,。,肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征,；,肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。,胸片,实验室检查,直接征象,：,肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；,间接征象,：,肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等,；,主要局限性是对,亚段及以远,肺动脉内血栓的敏感性较差。,CT,肺动脉造影,实验室检查,典型征象,：,与通气显像,不匹配,的肺段分布灌注缺；,尤其在诊断亚段以远,PE,中具有特殊意义,；,假阳性高：任何影响通气血流比的疾病都可以，,综合分析,。,放射性核素肺通气灌注扫描,实验室检查,单次屏气,20,秒内完成,MRPA,扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及,PE,所致的,低灌注区,；,敏感度较低，尚不能作为,单独,的检查用于排除,PE,。,磁共振肺动脉造影,(MRPA),
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