急诊医学课件出血

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权,第一节 咯 血,第十五章 出 血,主要教学内容,一、概述,二、支气管扩张,三、肺结核,四、肺癌,概 念,咯血是指声门以下呼吸道,或肺组织出血经口腔咳出,大咯血指一次咯血量200ml,或24小时内咯血量400ml,概 述,临床特点,辅助检查,鉴别诊断,急诊处理,咯血病因与分类,出血部位,疾 病,咽、喉部,气管和大支气管,小支气管,肺实质,心血管,凝血障碍,全身性疾病,淋巴瘤，癌症，结核性溃疡,良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊,肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症,急性支气管炎，外伤,癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性,支气管炎，外伤,原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌,球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血,（Goodpasture综合征），外伤,左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸,形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实,质,血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子,缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas,因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天,性凝血缺陷等,某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以,及结缔组织病、白血病等,常见咯血原因的临床特点,病 因,病 史,体 检,气管、,肺部感染,发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史,肺部啰音或实变等,心血管病,心脏瓣膜病或高血压病史、,肺动脉高压、肺水肿,心脏杂音、颈静脉怒张、,肺部啰音、心衰表现,肺栓塞,起病急、胸痛、创伤或,手术、深静脉炎史,心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎,肺 癌,注意年龄、吸烟史、呼吸道症状,肺部及转移征象,出血性,疾病,贫血、血液病、血小板异常史,面色苍白、出血倾向,辅 助 检 查,痰液检查,动脉血气分析,血常规、出凝血,纤维支气管镜,影像学检查,鉴 别 诊 断,喀 血,支气管扩张,肺结核,肺 癌,先天,肺囊肿,咯血与呕血的鉴别,咯 血,呕 血,原 发 病,各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）,各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）,前驱症状,胸闷、喉痒、咳嗽等,上腹部不适，恶心、呕吐等,血液性状,色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性,色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性,演 变,大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便,呕血停止后数日仍有黑便,急 诊 处 理,对症治疗,控制病因,防治并发症,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通畅,大咯血,抢 救,支气管扩张,临床特点,1,生命指征评估,2,急诊处理,3,支气管扩张常见病因,病因分类,常见病因或相关因素,支气管-肺组织感染,婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染,支气管阻塞,肿瘤、异物、感染、中叶综合征,支气管先天性发育障碍,巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症,遗传因素,肺囊性纤维化、遗传性,1,-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症,全身性疾病,类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征,其他,心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调,临 床 特 点,影像学,实验室,体 征,症 状,病 史,反复发作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血,异常肺部体征随病情发展出现,痰液分层，细菌培养阳性,可发现特征性改变,生命指征评估,意识、窒息先兆症状,1,咯血量,2,感染症状与体征，体温变化,3,止血措施的效果和副作用,4,急 诊 处 理,咯血,急救,控制感染,引流,通畅,止血措施,防治窒息,介入性治疗,手术治疗,肺 结 核,（一）,临床特点,（二）,诊断与鉴别诊断,（三）,急诊处理,呼吸症状,全身中毒症状,体 征,临 床 特 点,诊断与鉴别诊断,病史,体征,实验室及辅助查,1） 病原学检查,2） 胸部影像学,3） 纤维支气管镜,鉴别,诊断,急 诊 处 理,肺结核本身无需急诊处理,咯血是其重要的并发症,需急诊处置,肺 癌,（一）,病理类型,（二）,临床表现,（三）,辅助诊断方法,（四）,治疗原则,临 床 表 现,临床表现,肺外转移或肺外表现,（伴癌综合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸闷,消瘦、发热,胸痛、呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑,原发肿瘤所致,侵犯或压迫周,围组织所致,辅助诊断方法,胸部X线,CT扫描,磁共振,（MRI）,痰脱落细胞,纤维支气管镜,治 疗,原发病,肿瘤治疗,对 症,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛,肺癌大咯血的急诊诊疗流程,第二节 消化道出血,第十五章 出血,主要教学内容,概 述,1,临床特点,2,出血征象和生命指征评估,3,诊断与鉴别诊断,4,急诊处理,5,消化道出血,(gastrointestinal hemorrhage),上消化道出血,下消化道出血,呕血(hematemesis),便血(hematochezia),表 现,部 位,概 述,上消化道出血病因分类,病变分类,常见病因或诱因,溃疡,消化性溃疡、胃泌素瘤,急性胃黏膜病变,非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态,食管胃静脉曲张,肝硬化（门静脉高压）,肿瘤,胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,炎症,胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡,损伤,异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤,血管异常,胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂,邻近器官或组织疾病,胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤,全身性疾病,出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症,其他,食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病,临床特点及诊断,呕血及便血,周围循环衰竭,贫血,发热,氮质血症,临床特征,及诊断,实验室与特殊检查,辅 助 检 查,实验室,放射及内镜,血常规,血尿素氮,隐血试验,其他,X线检查,选择性血管造影,放射性核素显像,内镜,结肠镜,诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法,内 镜,急诊,内镜,出血后2448小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行,生命指征评估,病情和预后评估,活动性出血的判断,治疗,失血量,评 估,急性上消化道出血病情程度分级,分级,年龄(岁),伴发病,失血量(ml),血压(mmHg),脉搏(次/分),血红蛋白(g/L),症状,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度,60,无,5001000,下降,100,70100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500,收缩压80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,0,1,2,3,年龄(岁),60,6079,80,休克,无休克,*,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜检查,无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血,积分5者为高危，34分为中危，02分为低危,注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率100次/分,诊断与鉴别诊断,出血病因和,部位的诊断,假性黑便,假性呕血,呕血与咯血的鉴别,急 诊 处 理,处理原则,一般处置,出血征象监测,治疗要点,食管胃静脉曲张出血救治要点,急 诊处 理,消化性溃疡出血等救治要点,下消化道出血救治要点,处 理 原 则,监测、评估,治 疗,1,1.出血征象和生命 体征,2.评估出血量、活动性出血,3.病情程度和预后,2,1.积极补充血容量,2.及时止血、预防 并发症,3 治疗针对病因， 防止再出血,一 般 处 置,卧床，活动性出血期间暂禁食,1,保持呼吸道通畅、吸氧,2,立即建立静脉输液通道,3,查血型交叉试验和备血,4,有意识障碍和排尿困难者需留置尿管,5,治 疗 要 点,补充血容量,控制活动,性出血,防治,并发症,急性上消化道出血,急诊救治流程,消化性溃疡出血等救治要点,血管造影介入治疗,止血药物应用,内镜下止血,手术治疗,抗幽门螺杆菌治疗,食管胃静脉曲张出血救治要点,止血药物应用,内镜治疗,气囊填塞止血,放射介入治疗,预防肝性脑病,救 治要 点,外科手术,预防再出血,内镜,止血药物,外科治疗,血管造影介入,下消化道出血救治要点,第三节 血 尿,第十五章 出 血,主要教学内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,急诊处理,4,概 述,血尿,是指尿中红细胞异常增多,肉眼,血尿,每升尿液中含有1ml血液,临 床 特 点,实验室及,特殊检查,病史,年龄和性别,伴随症状,及体征,血尿特点,病 史,发病情况,原发病症、慢性病及治疗史,创伤、烧伤及泌尿系损伤,前驱感染病史,运动、体位诱因,病史,伴随症状及体征,症 状,体 征,1,1.疼痛,2.膀胱刺激症状,3.发热,4.水肿、高血压、 少尿,5.其他部位出血,2,1.腹部触诊,2.肛门指诊,病 变 部 位,尿 道,膀 胱,肾,血 尿,实验室及特殊检查,X线,B超,CT,MRI,内镜检查,DSA,核素肾图,肾穿刺活检,血尿,常规,红细胞管型,均一型血尿,血尿的相差显微镜检查,