营养学肾脏疾病与营养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾脏疾病与营养,1,刘庆春,E-mail,：,blog,：,刘医生说营养,2,第一节 概述,肾脏（腰子）,位于腰背部脊柱两侧,左右各一,形状似蚕豆,与成人拳头大小相仿,重约,100,150g,3,外层为皮质，厚度为,1cm,，该层富有血管和肾小球。深层为髓质，占整个肾实质的,2/3,，该层血管较少。髓质是由,8,18,个肾锥体组成，主要组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，肾乳头上有,10,25,个小孔，开口于肾小盏。每,1,2,个肾乳头被一个漏斗状的肾小盏包绕，每肾有,7,8,个肾小盏，相邻,2,3,个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有,2,3,个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。,4,肾脏基本结构是肾单位，由肾小球和肾小管组成，共有,170 - 240,万个。血液流经肾小球的毛细血管网，一部分物质和水份就会通过“滤网”进入肾小管形成原尿，原尿流经肾小管时，其中的一部分会通过肾小管重吸收，其余部分则形成尿液排除体外。,5,肾脏的主要功能,排泄：,代谢产物如尿素、肌酐、,有机酸,毒物、药物,6,对机体有用的物质，如葡萄糖全部重吸收，水、钠、钾、氯等大部分重吸收；对机体无用或有害的物质，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酐全部不吸收。除重吸收外，肾小管和集合管还有分泌与排泄的功能，如尿中的氨，绝大部分由肾小管和集合管所分泌，故虽然一昼夜内从肾小球滤过的原尿总量可达,100,200,升；但每天排尿量只有,1,2,升。而经过净化的血液通过肾静脉回流至心脏。,肾脏,“,过滤器”,7,正常人尿量,24h,为,1000 - 2000ml,，一般为,1500ml,。,多尿：,24h,尿量超过,2500ml,；,少尿：,24h,尿量,100 - 500ml,；,无尿：,24h,尿量少于,100ml,。,正常尿液为淡黄色；,95 - 97%,是水，固体物质中有机物主要是尿素，无机物主要是氯化钠。,8,维持水和电解质平衡：,清除多余的水分：生物代谢离不开水，而水过多又会导致水钠潴留、水肿、心肺功能衰竭等,调节钠、钾、磷等矿物质代谢。,9,调节体酸碱平衡：,通过尿液排泄机体代谢产生的有机酸,回吸收碱或碱性物质来调节机体内环境的酸碱平衡,10,内分泌功能,分泌,促红细胞生成素,，促进骨髓造血，将维生素,D,转化为活性维生素,D,（,1,25(OH)2D3,），促进钙质吸收，调节骨骼、血液中钙磷的代谢，维持骨骼正常结构和功能 。,11,肾脏疾病是危害人类健康、造成死亡的主要原因之一，其发病率占人口的1以上，且大都是儿童、青少年。,12,(一) 肾脏病的病因,1. 变态反应性疾病 如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮或其他结缔组织疾病，可以引起急慢性肾小球肾炎。,13,2. 感染 细菌（如溶血性链球菌）、病毒、寄生虫等感染而引起肾脏病变。,14,3. 肾本身血管病变 如肾动脉硬化、肾动脉栓塞、肾血管性高血压等所致的肾病。,15,4.代谢异常或先天疾患引起的代谢异常 如肾结石、糖尿病性肾小球硬化、肾淀粉样变、尿酸性痛风症等。先天畸形如多囊肾、海绵肾、马蹄肾等引起代谢紊乱而发生肾病变。,16,5. 药物或毒素引起 很多药物，如异烟肼、巴比妥类、磺胺类及某些抗生素类药物使用不当或过量。食入毒素如有毒蘑菇、生鱼胆等，或工业铅、汞等重金属中毒，毒蛇咬伤等均可引起肾衰竭。,17,(二) 肾脏病的营养治疗,1.控制膳食总热能和总蛋白质的摄入量 根据病情和病人营养状况，设计膳食时首先应制定总热能和总蛋白质的摄入量。热能与蛋白质在体内代谢过程中关系密切。,18,组织蛋白质的合成只有在足够热能供给时才能顺利进行，若热能供给不足,摄入的蛋白质可能通过糖异生途径而提供热能。同时身体组织中的氨基酸也被消耗，造成非蛋白氮含量增加，加重氮质血症，也加重了肾脏的负担。,19,蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮废料均从尿液中排出。肾脏病变,排泄功能障碍,使含氮废物潴留体内造成中毒。或产生蛋白尿。蛋白尿的丢失多以清蛋白为主，可使胶体渗透压下降造成浮肿，身体抵抗力降低。,20,氨基酸比例失调,多采用优质蛋白质食品以增加,EAA,量。,必需氨基酸(,EAA),水平下降，非必需氨基酸（,NEAA）,水平升高。因此在限制蛋白质摄入量时应设法提高,EAA,量,降低,NEAA,量。当病情逐渐恢复后再逐渐增加蛋白质摄入量，达到维持氮平衡的目的。,21,主要包括钾、钠、钙、镁、磷等。 当病人出现浮肿、高血压或心力衰竭时，膳食中应限制钠盐，防止水分潴留，血容量增加使心脏负担加重。 当肾小管钠回吸收功能减退或合并严重腹泻、呕吐时，为了防止出现低钠血应及时补充钠盐。,2、 调节膳食中电解质含量,22,膳食中钾含量要根据病人血钾检查结果进行调整。若患者保钾能力差或排尿钾含量增多时，为防止出现低钾血症可选食含钾丰富的食物,若患者出现少尿或无尿，体内细胞分解加剧时，为了防止出现高钾血症应限制钾盐摄入。高钾血症往往是肾衰竭患者致死的原因，故限钾比限钠更为重要。,食物的含钾量见下表。,23,食物的钾含量(每100,g,食物的钾含量),含 钾 量 低 的 食 物 (,mg),含 钾 量 高 的 食 物 (,mg),菜瓜88面粉120牛肉330春笋480,南瓜69挂面46猪肉330百合490,藕粉0干菜100鸡肉340紫萝卜头440,鸡蛋60梨110黄豆芽330干红枣430,鸭蛋60白葡萄71韭菜380鲜蘑菇280,皮蛋70紫葡萄42青蒜300紫菜1640,团粉(干)15西瓜22红苋菜320榨菜1260,白薯110橙子160绿苋菜410川冬菜1240,芝麻酱140柿子170芹菜370干玉兰片2260,空心菜150油菜430干蘑菇4660,冬瓜170塌棵菜450冬菇1320,夜开花180菜花390杏子370,白萝卜170荠菜470藕350,嫩豆腐84香椿400红高粱440,蒜头130香菜570玉米(黄)270,蒜苗150黄花菜380豇豆210,绿豆芽160菠菜350扁豆200,青菜130洋芋590番茄250,大米90荸荠370丝瓜220,面条11冬笋490苦瓜200,24,磷：,低蛋白膳食中已无形得到限制。若病人血磷仍升高时，临床常给予氢氧化铝乳胶口服，使它与磷结合从肠道排出，降低血磷。,25,镁：,肾脏病人有时会出现高镁血症。可导致肌无力或轻度昏迷。一般多在临床设法处理。,铁：,晚期病人可有出血倾向和贫血。膳食中除补充含铁丰富的食物以外，临床常采用输血补救。,26,3. 水分的控制,当肾浓缩能力减退时尿量可成倍增加，此时应增加液体摄入量以防止脱水。反之，如浮肿、少尿或无尿时应限制液体摄入量。,27,控制液体入量的计算公式：,总入量不显性失水内生水显性失水,前一日尿量不显性失水经肺和皮肤丢失的水分，,约(7001000),ml/d,28,内生水体内代谢过程中产生的水分，,约(300400),ml/d,显性失水呕吐、腹泻或引流的失水量,29,例：病人无显性失水则每日液体入量约为500,ml,(不显性失水内生水前一日尿量）。 若病人出现发烧，体温每升高1时不显性失水应增加 1015。,30,4. 成酸性及成碱性,膳食的成酸性及成碱性与泌尿系统结石有关。它是指食物经过消化、吸收、代谢后，最终在体内生成的物质是酸性还是碱性。因此也把成酸性和成碱性食品称为“内酸食品”和“内碱食品”，以区别于食品本身的口味。,31,大多数水果类食品虽然在口味上呈酸味，但属于成碱性食品，酸性口味是由于它们含有有机酸如苹果酸、柠檬酸和酒石酸及它们的钾盐等形成的，这些有机酸根在体内能完全代谢，最后机体中只留下钾，所以是成碱食品。,32,成碱性食品：,含有丰富的钠、钾、钙、镁等矿物质，在体内代谢后就生成碱性物质，如大多数蔬菜、水果、豆类、海带以及奶类等。,成酸性食品：,如精制谷类食品和富含蛋白质的肉类、鱼类、蛋类、内脏等等。,成碱食物与成酸食物的比例宜保持,33,多食成酸性食物尿液可呈酸性反应，多食成碱性食物尿液可呈碱性反应。根据结石性质选择食品有助于结石治疗。,34,第二节 肾炎,35,机体对某些致病因素（最常见为溶血性链球菌感染）产生免疫反应后，抗原抗体复合物沉积在肾小球所引起的一系列反应，也可造成肾小球的炎症和创伤。,一、 急性肾小球肾炎,36,此病可发生于任何年龄，以儿童多见，起病较急，临床表现为少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。宜卧床休息，合理饮食。,37,急性肾炎一般预后较好，46周内逐渐恢复，仅约2可能转为慢性，但如果在饮食方面不加以调控，可能使病程延长，甚至恶化。,38,(一) 营养因素,1.水钠潴留,由于肾小球内皮细胞肿胀增殖，毛细血管管腔狭小，肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，水钠潴留，血容量增加，导致循环充血（肺水肿）和高血压。,39,由于肾小球的滤过率下降，导致本来应该经肾脏过滤排泄的含氮的代谢物，如尿素、肌酐等，在体内潴留，并使血浆中的浓度上升。,40,3. 电解质紊乱,急性肾炎可导致持续少尿，甚至无尿，可出现高钾血症。,41,(二) 急性肾炎的营养治疗,营养治疗的目的：,减轻肾脏负担，减少因内源性蛋白质分解而引起的血清氮水平升高，减轻水肿，降低血压；节约膳食蛋白质，以利于组织的修复。,42,饮食治疗原则：,根据病人蛋白尿的程度和肾功能状况而定，同时兼顾病人的浮肿、高血压等情况，要根据临床病程分期，调整液体入量、蛋白质及其它营养素的摄入量。,43,1,、控制液体的摄入量,按照尿量多少决定每日入液量。一般以补充前一日 的尿量外，再摄入500,ml。,若病人少尿，每日入液应限制在500700,ml。,44,2.,控制蛋白质的摄入量,g，,并多选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白。当患者尿量增多至每日1000,mlg,蛋白质。,45,3. 低盐饮食,每日食盐量控制在2,g,内（酱油1015,ml）。,凡含盐丰富的食品如咸菜、泡菜、酱菜、乳腐、咸蛋、皮蛋、咸肉等，以及其他罐头食品均应忌食。如果病情严重，则要采取无钠盐或少钠盐饮食。,46,无盐饮食：,除全日不加食盐及酱油外，并应避免食用含钠高的食品，如加碱或苏打粉的馒头、糕点、挂面、饼干等。蔬菜中凡每百克含钠量在200,mg,以上者均应忌食，全日含钠量以不超过500,mg,为宜，食物的含钠量可以参照食物成份表。,47,4. 热量的供应主要靠糖类和脂肪,限制蛋白质摄入的同时可增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。病人卧床休息，热量不宜过高，每日供给15002000,kcal,或(2530),kcal/kg,即可。如若无尿或少尿，应限制钾的摄入，避免食用含钾量高的食品，如蔬菜、水果等。,48,5. 忌辛辣、刺激性食物,如辣椒、姜、蒜，以及烟、酒、,茶、咖啡等。,49,6. 补充维生素,A、,维生素,C,和维生素,B,族,多食用新鲜蔬菜、水果，少吃菠菜、竹笋、苋菜，它们草酸盐含量较多，排泄通过肾脏，加重肾脏负担。少吃动物肝、肾等内脏，以及豆类和豆制品，因其代谢产物嘌呤碱通过肾脏排泄，加重肾脏负担。,50,可多吃糖粥、藕粉、水果、海参、黑木耳、胡桃、莲子等。在恢复期，吃些山药、红枣、桂圆、甲鱼、鸭等温补的食物，以利康复。,51,二、 慢性肾小球肾炎,是一种常见的泌尿系统疾病，病程在一年以上，有的甚至可达数十年。临床表现为蛋白尿、镜下血尿、高血压、水肿和肾功能损害。,52,大部分病人起病隐伏，病情发展缓慢。有些病人可因蛋白尿逐渐加重而发生肾病综合征；或者血压逐渐升高，促使肾功能恶化；少数病人病情发展较快，经数月后即进入尿毒症期。,53,病情轻者也可自行痊愈；某些慢性肾炎患者病情可持续2030年，呈相对稳定或缓慢发展状态。,54,临床上可分为三种类型：普通型慢性肾炎、肾病型慢性肾炎和高血压型慢性肾炎。本病有不同程度的肾功能损害，贫血也是最常见的症状，好发于成人，小儿较少见。,55,(一) 营养因素改变,1、蛋白质代谢紊乱,持久大量蛋白尿，使血浆蛋白质浓度降低。病人常伴有营养不良，一般呈负氮平衡。,56,2、水代谢及电解质紊乱,肾小球滤过率下降，同时伴肾小管功能障碍，丧失浓缩及稀释功能，出现夜尿、等张尿、浮肿，也可出现低钠血症、低钾血症或高钾血症。,57,3、铁利用障碍及贫血,肾功能损害，氮质潴留，可使铁利用障碍；促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。,58,饮食治疗目的是控制高血压，纠正代谢异常，减轻水肿和防止蛋白质进一步分解，以减少尿素及其他蛋白质代谢废物的产生。为此，应根据病情的发展调整病人膳食。,59,（二）营养治疗原则,1. 根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量 若肾功能损害情况尚不严重时，饮食内容可暂不作严格限制，蛋白质摄入量一般以不超过每天每千克体重1,g,为宜，饮食中应选用富含各种维生素的食品。,60,如病人血中尿素氮升高或血肌酐221,mol/L,时，应限制蛋白质摄入量至每日40,g,以下，这有利于残余肾功能的保留。蛋白质宜多选用牛奶、鸡蛋等优质蛋白质。肾病型患者有大量蛋白尿，应补充大量优质蛋白，如牛奶、鸡蛋等。,61,2MJ（20002200kcal），MJ（3035kcal）。,62,3,、患者常有水肿，应采用低钠盐饮食,高血压患者更应严格限制盐的摄入量，减轻水钠潴留。但慢性肾炎多尿期可能会发生钠排出增多，造成体内钠含量不足；同时也应注意检查体内钾的水平。,63,（三）中医中药治疗,患者久病损伤正气，体质虚弱，宜进食滋补营养品，补脾益肾、扶正固本，如人参、麦乳精、木耳、蜂蜜等。患者中贫血也是常见症状，应多补充含铁、含维生素,B,族、维生素,C,丰富的食品，如木耳、红枣、桂圆、赤豆、西红柿、萝卜等。,64,同时宜进食清淡食物，避免辛辣、刺激性食物或海产品，如辣椒、姜、蒜、海鱼、海虾等。 病情恶化或急性发作时，应立即按急性肾炎饮食治疗原则处理。,65,第三节 肾病综合征,肾病综合征(,nephrotic syndrome),是因,肾小球通透性增加,，大量血浆蛋白质由尿中流失而引起的临床综合征，分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类。并无血尿、高血压及肾功能损害。,66,三多一少：,多见于幼儿及少年儿童，可能是急性肾小球肾炎、红斑狼疮、变态反应、糖尿病、遗传性肾炎或汞中毒的后果。主要症状为出现大量蛋白尿、严重水肿、血浆清蛋白降低，并常伴有高脂血症。病人还有体重增加、胸痛、疲乏无力等临床表现。,67,(一) 营养因素改变,1 负氮平衡,持久大量蛋白尿造成蛋白质丢失从数克至十多克或更多；全身浮肿包括胃肠道水肿，使食欲及吸收受影响。,68,2、蛋白质、脂类代谢紊乱,由于清蛋白分子量较小，故在微小病变型，漏出的蛋白质90是清蛋白。肝脏是唯一合成清蛋白的场所，当血中清蛋白降低时，促使肝脏清蛋白合成增加，从12,g/d,增加至18,g/d；,69,与此同时，肝脏脂蛋白合成也增加，加上脂蛋白酶从尿中丢失，使血中脂蛋白升高，胆固醇增加。若这种情况长期得不到纠正，可促使动脉硬化，增加患冠心病的危险性。,70,3、水钠潴留。由于清蛋白降低，胶体渗透压下降及血容量减少，引起继发性醛固酮增多症及抗利尿激素增加，加重水钠潴留。,71,4、电解质及微量元素缺乏,由于疾病反复发作、长期忌盐及经常因浮肿接受利尿剂，常出现低电解质血症，如低钾、低钠、低钙及低锌血症，这可进一步影响食欲及生长发育。,72,5、患者进行饮食治疗的目的：,补偿失去的蛋白质，尤其是清蛋白；减轻水肿；限制钠摄入量；防止高胆固醇血症及甘油三酯的升高。对使用某些利尿剂的病人，应注意观察是否缺钾，以便酌情补充。,73,(一) 营养治疗原则,1、蛋白质供给适量,g/kgg/kg),使蛋白质合成有所增加，但尿液中丢失也相应增加，且能加重肾小球系膜细胞负担，有促进肾小球硬化之潜在威胁。,74,g/kg1g/kg,为宜，一般不超过(1.51.8),g/kg，,尽量选用优质蛋白，如乳类、肉类、鱼类和豆制品等。伴有肾功能不全者根据病情给予低蛋白饮食。,75,2、限制钠盐的摄入,根据水肿的严重程度决定烹调时不加盐（氯化钠）或每日加盐23,g（,相当于酱油1015,ml）；,凡含钠盐丰富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均应忌食。,76,烹调时不宜用味精（谷氨酸钠），可用醋、芝麻酱、番茄汁等调味品来增进食欲，也可多食含钠低的牛奶和奶制品。,77,3、不必限制液体摄入,汤、饮料中可加入西瓜皮、冬瓜子和冬瓜皮、橘皮等同煮，以利尿消肿。,78,4、多食含铁、钙、维生素,A、,维生素,B2,和维生素,C,的食物，如动物肝、胡萝卜、绿色蔬菜等。由于大量尿蛋白被排出后易使体内缺钙而导致骨质疏松，饮食中还应补充钙质。,79,5、增加营养措施,选用开胃的食物促使病人增加食欲，必要时可采用管饲方法，以保证病人每日能量摄入量达到20002200,kcal,或(3035),kcal/kg,体重。也可根据营养不良情况，酌情给予水解蛋白、复方氨基酸等，同时佐以富含维生素的食物，以增强对疾病的抵抗力。,80,6、限制脂肪摄入量,对于胆固醇、甘油三酯升高的病人，每日胆固醇摄入量应限制在300500,mg,以内，少吃富含胆固醇的食物，如蛋黄、肝、肾、脑、皮蛋、鱼籽等，同时，限制脂肪摄入，限制吃肥肉、蹄髈等。,81,第四节 肾结石,肾结石(,renal calculus, nephrolithiasis),是泌尿系统常见疾病之一。,按所在部位不同可分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石,和尿道结石,等。,82, 尿液潴留，任何原因导致尿路梗阻即可引起尿流的迟滞，促使尿盐沉淀和结晶；, 尿路感染，感染产生的脓块、坏死组织、菌落等均可构成结石核心；, 尿路中存在的异物也可成为结石核心，使尿液中晶体附着上去；,一、诱发结石的因素：,83, 某些全身代谢紊乱亦可引起尿路结石，如痛风病尿酸增高，易形成尿酸结石，维生素,A,缺乏，易使肾盂上皮细胞角化脱屑形成尿石核心；,84, 生活环境因素也将影响结石的形成，如炎热地区出汗多，尿液浓缩，水质中含过多晶体成分等。当尿液中的盐类超过溶解度时，盐类就会析出结晶。,85,肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的结石。较小的结石活动范围大，当小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，引起输尿管剧烈的蠕动，以促使结石排出，于是出现绞痛和血尿。,二、临床表现,86,1,、疼痛。,40,50,的病人都有间隙发作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多数呈阵发性，亦可为持续疼痛。,87,肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。发作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，甚至血压下降，呈虚脱状态，同时伴有恶心、呕吐、腹胀便秘。绞痛发作时，尿量减少，绞痛缓解后，可有多尿现象。,88,2,、血尿。,疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。,89,肾结石的常见并发症是梗阻和感染，,尿路结石形成后将引起尿路梗阻、尿液潴留，导致肾、肾盏、输尿管积水，最终将使肾萎缩，肾功能受损乃至丧失。,有些病例是因尿路感染症状就医。,尿路结石可直接损伤尿路粘膜，引起充血水肿，甚至溃疡出血。尿路梗阻也可引发感染，重者可产生肾积脓和肾周围炎。,90,三、肾结石的诊断,一般不难，通过病史、体格检查和必要的,X,线照片，化验检查，多数病例可以确诊。但不能满足于诊断肾结石，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等，否则会使本来可以预防的结石复发，造成更不利的后果。,91,B,超及,X,线泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。,90,以上的肾结石,X,线平片上显影，显影的深浅和结石的化学成分、大小、厚度有关。不同成分的结石，按其显影的满意程度依次排列为草酸钙、磷酸钙和磷酸镁、胱氨酸、含钙尿酸盐，纯尿酸结石不显影。,92,结石在平片上显影程度受很多因素影响，如结石大小、肠气多、肥胖患者，显影常不满意。,B,超检查有助于对积水、结石等病变的诊断，特别是对无症状结石及,X,线不显影的尿酸结石意义更大。,B,超应与其他检查方法配合应用。,93,肾结石可分为钙肾结石、尿酸结石、感染性结石等。含钙肾结石以草酸钙和磷酸钙为主，占全部尿结石的,80,84,。其他结石比较罕见，如长期用磺胺类药引起的结石。,94,四、治疗,肾结石治疗，不仅是解除病痛，保护肾脏功能，还应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。治疗包括一般治疗，病因治疗，体外冲击波碎石，腔内取石，溶石治疗，外科手术治疗，中药等措施。,95,五、 营养治疗,1、 多饮水增加尿量,每天尿量达200,0-3000ml，,以降低盐类在尿液中的浓度。尿量增加可冲洗尿道，去除可能形成结石核心的物质，尿液稀释还可使尿中晶体不易析出。饮水量最好每天3,L,以上。,为保持夜间尿量，除睡前饮水外，夜间起床排尿后宜再饮水,200,ml，,则效果更佳。,96,2、 分析结石成因,根据结石的成因，分别给以低钙、低草酸盐、低嘌呤或低蛋白膳食，摄入的维生素,C,可被代谢成草酸盐，因此不要过量。,97,(1) 结石以草酸钙或磷酸钙成分为主的病人： 应采用酸性饮食使尿液酸化，可多食用肉、鸡、鱼、鸭等各种肉食及蛋类等，同时限制牛乳、蔬菜、水果等碱性食物。,98,对于草酸钙结石患者，宜采用低草酸、低钙饮食，以降低草酸钙的排泄。避免选用牛乳、豆制品、虾米等高钙食物和草酸含量较高的甜菜、荸荠、苋菜、菠菜、青蒜、洋葱、茭白、笋、可可、茶等，膳食中富含维生素,D,的食物也宜少用。,99,(2)胱氨酸结石： 应尽量选用胱氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸含量低的膳食，限制蛋、肉、鱼、虾等含蛋氨酸高的酸性食物，同时多食用碱性食物，并增加饮水量。胱氨酸尿是蛋白质代谢障碍的结果，常由遗传缺陷引起。,100,(3) 以尿酸成分为主的结石： 是由嘌呤代谢障碍而引起，病人应尽量避免摄入高嘌呤食物，如脑、内脏、浓肉汤、浓鸡汤、沙丁鱼、蘑菇、豌豆、扁豆、菜花等。,101,尿酸结石患者的尿液多呈酸性，故应多食用成碱性食物使尿液碱化，避免尿酸晶体析出。另外，以噻嗪类利尿剂促进排石的患者，应观察血钾水平，必要时需补充含钾的食物。,102,第五节 肾功能衰竭,肾功能衰竭(,renal failure),包括：,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,103,一、 急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭(,ARF),是由各种病因引起的肾功能恶化而急骤发生的尿毒症综合征。,104,肾前性：严重失血、休克、烧伤及严重挤压伤、败血症等；,肾后性：完全性尿路梗阻等。,肾性：急性肾小球肾炎、重症肾盂肾炎、急性间质性肾炎、急性肾血管炎、急性肾小球坏死、肾中毒等；,105,肾功能衰竭的三个阶段,：, 少尿期（10天左右），每日尿量400,ml；,多尿期（13周），尿量逐渐增多，可达30005000,ml,106,恢复期（病后1个月至半年），病人逐渐恢复，尿量也逐渐恢复正常，但可遗留某些功能永久性损害，少数患者可能变成慢性肾功能低下或衰竭。,107,急性肾功能衰竭的临床表现有： 面色晦暗、食欲不振、恶心、皮肤搔痒、嗜睡、疲乏、视觉模糊、头痛、虚弱无力及呼吸困难等。,108,（一）营养因素改变,与机体处于应激状态、血中儿茶酚胺、胰升糖素增加有关。分解代谢增加，组织消耗增多，血尿素氮(,BUN),及血钾上升速度增快，对机体不利。,109,2、负氮平衡,组织分解代谢增加，摄入减少，肌肉及内脏蛋白释放的氨基酸增多。,110,3,、 水、电解质失调,(1) 高钾血症：少尿使钾潴留，因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是急性肾衰少尿期发生死亡的主要原因之一。,111,(2) 低钠血症：饮水过多，补液中无钠盐，或组织钠泵失灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内钠总量不少，称为,稀释性低钠血症,。若有呕吐、腹泻、大面积烧伤等，则可导致缺钠性低钠血症。其他还有高镁血症。,112,配合治疗原发病，促进肾功能的恢复；维持体内酸碱平衡，水、电解质平衡和矿物质平衡；防止和纠正尿毒症；减少代谢废物（尿素、尿酸、肌酸、电解质成分等）的产生，以减轻肾脏负荷。,(二) 营养治疗,113,(1) 蛋白质和能量： 发病初期应严格限制蛋白质摄入量，不给蛋白质或仅给少量优质蛋白质的膳食，每日蛋白质0,.4g/kg(,体重)。,114,人体在30岁以后，肾功能开始逐渐缓慢下降，高蛋白膳食可能促进这一过程。高蛋白膳食可增加肾脏血流量和肾小球滤过率。,115,在实验大鼠中，高蛋白刺激肾小球滤过率，毛细血管血流量和毛细血管压力梯度增高，肾单位扩大，而低蛋白膳食可减缓或阻止这一反应。终身给实验大鼠高蛋白饲料，到老年时大鼠肾脏疾病明显增多。肾脏受损的大鼠给予高蛋白时，会发生进行性肾衰竭，改成低蛋白饲料时，肾衰竭进程就被减缓或阻止。,116,肾衰竭时在体内堆积的许多有毒废物多为蛋白质的代谢产物，因此限制蛋白质的摄入既可减少这些毒物的产生和堆积，减轻中毒症状，减轻肾脏负担，减缓肾衰进程。,117,MJ（10001500kcal）。,118,能量来源以易于消化的碳水化合物为主，可多食用麦淀粉、蔬菜、脂类、水果、食糖等，也可多食用含高糖的食品，如冰淇淋、酸梅汤、果汁及果汁冻等。,119,(2) 矿物质： 限制钠的摄入，根据不同水肿程度、排尿情况及血钠测定结果分别采用低盐、无盐或低钠饮食。,120,密切观察血钾情况，当出现高血钾时，应严格控制钾盐摄入量，饮食中注意选用含钾低的蔬菜，如南瓜、西葫芦、冬瓜、丝瓜、茄子、芹菜、大白菜等。忌食水果及果汁。,121,由于各种食物中均含有钾，除避免食用含钾量高的食物外，还可通过冷冻、加水浸泡或煮后弃去汤汁等方法减少食物中钾的含量。,122,低磷膳食可防止磷酸钙在肾脏沉积，因而可减少对肾脏的进一步损伤，因此应给予低磷膳食。但膳食中的磷和蛋白质是分不开的，单独确定磷的作用很困难。,123,(3) 入液量： 应根据排尿量计算，严格控制。一般每日入液量为前一日的排出液量加上500,ml,的不显性水分丢失。,124,2. 多尿期,当排尿(600800),ml/d,时，即可认为是多尿期开始，当尿量1500,ml/dg/kg(,体重)。,入液量取决于前一日的排尿量。,钠、钾摄入量应增加，以补偿尿中的丢失。,125,3. 恢复期,当排尿量渐趋正常，临床症状有所缓解，病情稳定一段时期后，可恢复正常饮食。每日蛋白质摄入量应约为1,g/kg(MJ（3035）kcal/kg(,体重)。,126,二、慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭(,CRF),是多种慢性肾脏疾病的晚期的一种临床综合征，有氮质代谢产物潴留，水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，常危及生命。,127,引起慢性肾功能衰竭的病因很多，较常见的是由于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾小球硬化，还有肾结核、肾肿瘤、尿路结石梗阻、风湿性疾病、间质性肾炎等。,临床表现有疲倦、乏力、厌食、恶心、呕吐、头疼、嗜睡、抽搐、瘙痒、出血倾向等。,128,(一) 营养因素改变,因病人食欲低下，蛋白质及热量摄入不足而出现负氮平衡及低蛋白血症。尿毒症患者血中必需氨基酸降低，而苯丙氨酸升高，酪氨酸降低。,129,尿毒症患者由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三酯合成增加，组织清除脂蛋白酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。,130,3.水、电解质紊乱,由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠、低钾血症，也可因尿少及代谢性酸中毒，促进细胞内钾外溢，出现高钾血症。,131,钙、磷代谢紊乱,磷的排泄途径是肾脏，当肾小球滤过率下降30以上时，血磷可升高。,肾小球毁损也可累及肾小管，体内合成活性1,25(,OH)2D3,减少，使肠道钙吸收减少，出现低钙血症及骨骼病变。,132,适当的饮食治疗，可以控制症状，维持电解质平衡，减轻氮质血症及酸中毒等并发症，降低机体分解代谢，减缓病情发展，延长生命。,133,(二) 营养治疗原则,gg,以下。,134,慢性肾功能不全蛋白质入量标准,血清肌酐 血尿素氮 蛋白质入量,肾功能不全期,350 1000 42 0.3-0.4(20-25),135,多用高生物价的蛋白质，选用牛乳、蛋类、瘦肉类等。限制低生物价蛋白质，忌食豆类及豆制品，因其中含非必需氨基酸量较高。,136,GG,膳食原理,19631964年意大利学者,Giordano、GioVanneffi,和,Maggiore,对尿毒症膳食有关蛋白质和氨基酸供给问题，曾发表过研究报告。,137,实验证实：在足够热量供给基础上，每日供给2,g,必需氨基酸氮(,EAAN),作为唯一氮来源时可减少组织蛋白分解，血液中尿素氮可下降，病人可获得氮平衡，临床症状减轻或消失。这被称为著名的,“,GG,膳食”,。,138,理论解释：这种膳食处理，可促使内源性尿素被利用于非必需氨基酸的合成。血尿素氮即可下降，临床症状可得到缓解。,139,要求：既要满足热能需要，又要在蛋白质限量范围内，选用含必需氨基酸丰富，而含非必需氨基酸低的食品，才能达到营养治疗效果。,140,参照,GG,膳食原理，结合中国人的饮食习惯，对慢性肾衰竭病人设计出“低蛋白麦淀粉膳食”。通过临床验证，取得了配合临床治疗的显著效果。,141,方法：,在蛋白质限量范围内以麦淀粉（或玉米淀粉、白薯粉、团粉等）代替部分主食（大米、面粉）。麦淀粉中蛋白质含量约占0.30.6，而大米含6.8，面粉含9.9。,低蛋白麦淀粉膳食很难制作、口感欠佳,142,将节约下的蛋白质量以高生物价蛋白质食品补充，提高膳食中必需氨基酸量，降低非必需氨基酸摄入量，热量供给又易于满足。,143,膳食中高生物价蛋白质占50以上可达到治疗效果。病人血尿素氮可下降，临床症状得到改善，能达到或接近氮平衡。若病人进食量不足时，则可采用肾用氨基酸制剂和葡萄糖补充热能及必需氨基酸(,EAA)。,144,必需氨基酸较丰富的食品有鸡蛋、牛奶、瘦肉类（鸡、鱼、虾等），鸡蛋为首选，因蛋的,EAA,的组成最易被人体吸收。应禁食豆类，因所含,NEAA,量较高。,低蛋白麦淀粉膳食若与肾用氨基酸制剂配合应用，治疗效果更为显著。,145,2. 能量摄入,MJ（20003000kcal），,即每日每千克体重达到,40kcal。,能量来源应以碳水化合物为主，可采用低蛋白麦淀粉为主食。,146,为使少量优质蛋白质能得到充分利用，最好将碳水化合物食品与蛋白质食品一并进食。热能与氮之比约为(250300)1正常膳食为(100150)1，当患者病情较重不能进食或进食量过少时，可从静脉补充营养。,147,3. 矿物质。,当病人出现水肿和高血压时，应限制钠摄入量至每日1.52,g。,如病人血钾高，应慎用含钾的代盐品，同时饮食中应少用水果及蔬菜，烹调时可用大量水多次泡煮的方法去掉食物中的部分钾盐。,148,高磷血症可使肾功能恶化，并使血清钙降低，故除采用低磷饮食外，还可用氢氧化铝等药物，以降低磷的吸收。,149,肾功能衰竭病人因维生素,D,的活化过程受障碍，钙的吸收利用不良而造成骨质缺钙，膳食中需补充维生素,D。,如血钙过低，应给予高钙饮食，可口服葡萄糖酸钙、乳酸钙、碳酸钙。,150,4. 水,每日摄入的液体量应为前一日的液体排出量加上500,ml,。当尿量趋于正常时，不必限制水的摄入量。,151,5. 其他,病人易患胃炎、肠炎而又腹泻、甚至大便隐血，因此宜供给易于消化的软饭，以防胃肠道机械性刺激而加重病情。病人常有缺铁性贫血，还应供给富含铁质和维生素,C,的食物。,152,严重贫血可考虑输血。由于脂肪代谢紊乱，可导致高脂血症，因此在脂肪供给上要注意不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值(,P/S),以11.5为佳。,病人可能出现口味改变，须采用病人喜爱的食物，以增进食欲。,153,-,酮酸疗法,20世纪70年代中期,Welser,等报道应用五种,KA,代替其对应的,EAA,治疗慢性肾衰竭，取得了疗效，受到临床和营养学家的重视。,154,氨基酸的结构,H,2,N C, COOH,H,R,L-,-,氨基酸,H,2,NC, COOH,H,H,脯氨酸,甘氨酸,HN CCOOH,H,H,2,C,CH,2,CH,2,155,KA,的营养作用,肾衰主要表现为,EAA,缺乏。由于,KA,可转变成相对应的,LAA。,因此可在不增加氮负荷情况下，使体内,EAA,和,NEAA,得到补充，为合成组织蛋白提供原料。,156,EAA,相对应的酮酸（,KA EAA）,不仅可转变为,EAA，,也可促进蛋白质合成，改善氮平衡。,KA,疗法可降低血尿素氮，增加尿素再利用，达到氮节约作用 。,157,酮酸疗法要同时给予低蛋白（1530）,g/d,、高热量（146.7188.6）,kJ/(kgd),膳食。,也可与肾透析治疗相结合，肾透析同时给予,KA,制剂，可改善营养或减少肾透析次数。,158,目前任何疗法都脱离不开低蛋白膳食，与临床治疗相配合方能取得显著疗效。,酮酸疗法低蛋白膳食较之,EAA,疗法麦淀粉膳食，在食物选择上不须太严格，病人易于接受。,159,