浅谈临床思维运用-庞虎波

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈临床思维的运用,庞虎波,2018,年,3,月,8,日,我们学习疾病知识的模式,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,表现,诊断标准,治疗与预后,我们曾经这样学习,当我们接诊病人时,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,表现,诊断标准,治疗与预后,临床医师的实际能力的培养，除其专,业知识、临床经验外，很大程度上取决于,其,临床思维,的科学性。它是直接关系到医,生的成长、医疗质量，是临床医师的基本,素质。,临床诊断是医师的个人认识过程,分两个阶段,感性认识阶段,初级阶段（提供全面的、实际的材料）,理性思维阶段,高级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）,临床思维是临床医师在诊治疾病过,程中，对疾病现象进行调查、分析、综,合、判断、推理等一系列的思维活动。,临床思维定义,临床思维的意义,帮助选择诊治方式，争取抢救时机；,预测病情、转归，评价疗效和后果；,对新征象提出假设，防患于未然。,时间性,危重急症、疾病的时间性表现,。,个体性,同一疾病的个体差异大，治疗反,应各异。,动态性,反复观察、反复思考、反复验证。,临床思维的特点,模糊性,初步印象，临床诊断，,XX,可能大，,XX,待查，,试验性诊断或治疗。,独立性,临床医学具有明显的经验性特点，,不能人云亦云，盲目信从。,疾病的个体差异，克服经验主义。,临床思维的特点,临床思维的要素,临床实践,通过各种临床实践活动，比,如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，,细致而周密地观察病情，发现问题、分析,问题，解决问题。,科学的思维,是对具体的临床问题进行比,较、推理、判断的过程，在此基础上建,立疾病的诊断。,思维分类,抽象性（,K-F,环，蜘蛛痣等）,整体性（水肿、腹泻等）,避免得出几个结论；,避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）,筛选性（验证、对照、剔除）,抽象思维（逻辑思维）,形象思维,特征性概括,特征性识别,特征性推想,思维分类,直觉思维（灵感思维）,直接性（初步印象）,突破性（不严格、有待验证）,快速性（急诊处置）,或然性（恍然大悟）,思维分类,常用的临床思维方法,顺向思维法,逆向思维法,排除法,差异法,肯定之否定法,否定之否定法,常用的临床思维方法,顺向思维法,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。,如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（,直接诊断法,）。,常用的临床思维方法,逆向思维法,是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,有时为了确定诊断，需要用,“,肯定之否定,”,的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,男性患者，,56,岁。主诉：发病前,3,小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。,病例,1,体格检查：,T 37.8,，,R 24,次,/,分，,P 110,次,/,分，,BP 140 / 95 mmHg,，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。,ECG,：除有轻度左心室肥厚外，无任何,其他异常改变。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例,1,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例,1,再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有,“,肺大泡,”,。但没有进行相应治疗。,重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失。,常用的临床思维方法,肯定之否定法,病例,1-,不当之处,关键还是,思维程序,上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，,“,以否定立肯定,”,，确实是一个重要的诊断思维程序。,常用的临床思维方法,否定之否定法,在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。,常用的临床思维方法,差异法,是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。,总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。,常用的临床思维方法,临床诊断思维操作时应遵循的原则,及时性原则,（及时判断，早期诊断）,整体性原则,（全面系统完整资料收集和解释）,确定性原则,（概念明确，与客观相符，个别流向一般）,具体性原则,（确立个体诊断、具体情况具体分析,),动态性原则,（就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病 ）,安全性原则,（必须从抢救和保障病人生命安全，有利,于病人身体康复出发）,临床思维操作时需考虑的问题,1,、临床表现与疾病本质,如：,心尖部听到雷鸣样舒张期杂音,二尖瓣狭窄,风心病,临床表现,疾病本质,临床思维操作时需考虑的问题,2,、主要矛盾与次要矛盾,如：,患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征。,说明循环系统的临床表现是主要的，,而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。,这是由于胃肠道淤血所致。,临床思维操作时需考虑的问题,如,局部脓肿,可引起寒战、发热等全身症状。,风湿热,是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。,3,、局部与整体,抓住共性,-,全面考虑 抓住个性,-,详细鉴别,临床思维操作时需考虑的问题,4,、共性与个性,如,水肿,可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。,临床思维操作时需考虑的问题,5,、典型与不典型,如,肠穿孔腹膜炎,腹痛和腹肌紧张,伤寒,有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。,临床思维操作时需考虑的问题,6,、常见病与少见病,如,咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。,临床思维操作时需考虑的问题,7,、原发与继发,如,冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。,对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能 。,临床思维操作时需考虑的问题,8,、器质性与功能性,如,颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。,在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。,临床思维操作时需考虑的问题,9,、病原性与医（药）源性,这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。,临床思维操作时需考虑的问题,10,、一元论与多元论,临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。,如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。,法官：疑罪从无,医生：疑病从有,形成三种思维习惯,第一种思维原则：,能常见病解释的，不少见病解释；,不能圆满解释时，不可忽视少见病。,第二种思维原则：,能一元论解释的，不多元论解释。,第三种思维原则：,能器质性解释的，不用功能性解释。,威胁生命的疾病,优先排除！,1,、询问病史及查体要细致。,2,、辅助检查要及时。,3,、病历书写要及时。,4,、病情告知要及时、有效。,5,、治疗过程要多观察，及时发现细微,变化并及时处理。,6,、早、晚查房的习惯。,7,、该会诊的一定要会诊。,8,、多请示、多汇报。,日常工作要养成八个习惯：,感谢聆听！,