手外伤康复

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手外伤康复,第一节 手部肌腱损伤,第二节 手部骨折与脱位,第三节 手部神经损伤,第四节 手部多发伤,第一节 手部肌腱损伤,一、手肌腱功能解剖,二、手指屈肌腱,三、手指伸肌腱,一、手肌腱功能解剖,（一）肌腱滑动结构,手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。,肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。,1.,腱周组织,腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。,腱周组织中有营养肌腱的血管。,一、手肌腱功能解剖,2.,滑膜鞘,指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层构成纤维鞘管的衬里。右图为腱鞘示意图 。,脏壁两层滑膜腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。,一、手肌腱功能解剖,3.,纤维鞘管,手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。,纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。,由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为,“,无人区,”,或,“,禁区,”,。,一、手肌腱功能解剖,4.,腕支持带,腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。,腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。,腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成,6,个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。,一、手肌腱功能解剖,（二）肌腱营养,有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。,滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。,一、手肌腱功能解剖,（三）肌腱愈合,传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。,大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。,术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。,一、手肌腱功能解剖,二、指屈肌腱,手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。对应指屈肌腱共,12,条，其中腕屈肌腱,3,条，指屈肌腱,8,条，拇屈肌腱,1,条。,（一）滑膜囊与指腱鞘,滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。,二、指屈肌腱,1.,滑膜囊形态结构,滑液囊位于腕掌部，分桡侧滑液囊和尺侧滑液囊。,1,）桡侧滑液囊,起于距腕横韧带近侧约处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑液囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。,2,）尺侧滑液囊,较为宽大，在腕掌部包裹了第,2,5,指的,8,条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。,二、指屈肌腱,2.,指屈肌腱鞘形态结构,腱纤维鞘,根据形态和位置可分为：第,15,环形滑车,(A1A5),，第,13,交叉滑车,(C1C3),。其中,A1,、,A3,滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时,“,弓弦手,”,的形成起重要作用。,A2,、,A4,滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。,二、指屈肌腱,（二）临床特点,指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（,FDS,）止于中节指骨,功能为屈近端指间（,PIP,）关节；指深屈肌（,FDP,）止于未节指骨,屈远端指间（,DIP,）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。,因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手,/,腕部,FDS/FDP,肌腱损伤，多发生在手的第,2,5,区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。,二、指屈肌腱,1.,指屈肌腱分区,（,1,）指屈肌腱分区,（,2,）拇长屈肌腱分区,二、指屈肌腱,2.,指屈肌腱断裂临床诊断,（,1,）由于指深屈肌腱止于,2,5,指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节,(DIP),，应考虑是指深屈肌腱断裂；,（,2,）由于指浅屈肌腱止于,2,5,指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节,(PIP),，应考虑指浅屈肌腱断裂；,（,3,）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节,(MP),仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂；,（,4,）若固定近节拇指，远节拇指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。,二、指屈肌腱,（三）指屈肌腱功能评定,肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。,若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连；,若被动活动大于主动运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。,二、指屈肌腱,手指总主动活动范围测量法（,TAM,）,将,MP,、,PIP,、,DIP,主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为,TAM,。,（,1,）公式表示,总主动活动范围,=,总主动屈曲角度之和,总主动伸直受限角度之和。,即,TAM=,（,MPf+PIPf+DIPf,）,-,（,MPe+PIPe+DIPe,）,（,2,）评价标准,优：,TAM220,屈伸活动正常,良：,TAM 200,220,为腱侧,75%,以上,中：,TAM 180,200,为腱侧,50%,以上,差：,TAM180,为腱侧,50%,以下,极差：其结果不如术前,（四）指屈肌腱术后康复,指屈肌腱修复术后有许多处理方法，最终目的是促进肌腱滑动及减少疤痕粘连形成。,肌腱损伤后炎性肿胀的控制及矫形器制动的准确位置，是影响修复结果及康复时间长短的重要因素。肌腱术后康复目的是在整个愈合阶段按照所需的移动距离确定应用张力，重建肌腱的差异性滑动。,二、指屈肌腱,1.,术后康复治疗方法,（,1,）药物治疗,（,2,）物理治疗,（,3,）康复训练,（,4,）矫形器应用,二、指屈肌腱,屈肌腱损伤后,矫形器应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形,保持肌腱滑动,减少粘连发生,因此矫形器应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用普通矫形器牵引，使,PIP,关节处于持续屈位，易发生,PIP,关节屈曲挛缩。,指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第,1,周粘连形成，第,2,3,周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。,二、指屈肌腱,2.,指屈肌腱损伤术后康复计划,2.,指屈肌腱损伤术后康复计划,物理疗法,术后第,2,天,2,周，选用超短波、紫外线,术后,34,周，选用超声波和水疗,动力矫形器,使腕关节屈曲,30,45,，掌指关节屈,45,65,，指间关节完全伸直。,随着肌腱的愈合及抗张强度的提高，逐步减少腕关节或掌指关节屈曲的角度，增加屈肌腱主动滑行距离。,二、指屈肌腱,训练方案,术后第,1,周,患者戴动力矫形器以被动屈曲、主动伸直练习为主,术后,2,3,周,开始下述练习前，先完成前面的练习，每个关节屈伸,5,次。,治疗师为患者提供双关节的充分伸展练习，逐步增加指屈肌腱活动范围。,术后,4,5,周,滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习，钩拳练习，直拳练习，复合拳练习。,术后,6,8,周,抗阻力练习，以维持手的抓握能力。渐进性的力量练习和患指灵活性的练习，如对指、对掌、健身球类等动作。,术后,9,16,周,运用橡皮筋手指练习器，让患指进行主动活动练习，强化患指抗阻力指屈练习。,二、指屈肌腱,3.,影响患指早期活动因素,临床上，患指术后进行早期活动受到二种因素的制约：,一是修复部位的最大抗张强度，尤其是术后第,5,天,2,周，此阶段肌腱处于软化状态，抗张能力显著下降；并且水肿产生的粘弹性力对屈指也产生限制性影响。,二是预防断裂肌腱间隙形成的修复技能，即精湛手外科技术是获得满意结果的必要条件。,二、指屈肌腱,4.,影响早期活动疗效因素,患指在矫形器作用下早期主动伸和被动屈的活动，尽管有较高的优良率，但仍不十分满意，这受几种因素影响：,临床上指屈肌腱修复常由缺乏经验或正受训练的医生完成；,患指功能恢复需要患者密切配合及矫形器定期调节；,除医患因素外，有些是由于修复肌腱移行较差所致。,二、指屈肌腱,三、指伸肌腱,手部指伸肌腱共,8,条，通常分为两组：桡侧组和尺侧组。桡侧组与拇指运动有关，有拇长、短伸肌腱,2,条；尺侧组与第,25,指的指伸运动有关，包括,4,条指伸肌腱、,1,条示指固有伸肌腱和,1,条小指固有伸肌腱。,（一）指总伸肌腱与指背部结构,指伸肌腱装置即指背腱膜，完成伸指动作。指背腱膜主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌腱在指背构成。,指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束与骨间肌、蚓状肌肌腱互相结合，斜行经过近端指间关节两侧，在关节轴的背侧，向中节指骨背侧集中，组成终腱，止于末节指骨底背侧。,三、指伸肌腱,（二）临床特点,手部伸肌包括指总伸肌、腕伸肌、骨间肌、蚓状肌及各肌腱在指背构成的腱膜。指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。,三、指伸肌腱,1.,指伸肌腱分区,指伸肌腱从前臂背侧到手指末节背侧，均行走于皮下，仅腕部一段肌腱位于纤维鞘和滑膜鞘内。,根据,Verdan,分法，将指伸肌腱分为,8,个区，拇指分为,5,个区。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近依次为：远侧指间关节区,(E),；中节指骨区,(E),；近侧指间关节区,(E),；近节指骨区,(E),；,掌指关节区,(E),；掌骨区,(E),；腕区,(E),；前臂区,(E),。,三、指伸肌腱,2.,临床诊断,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（,DIP,）与近端指间关节（,PIP,）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。在,DIP,与,PIP,关节之间断裂之初，因有周围的关节囊及周围软组织相连，故锤状指不明显。,如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（,MP,）和远端指间关节仍能伸直。这种损伤在最初检查时常被忽略。,如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。,如拇长伸肌腱断裂，当固定掌指关节时，指间关节不能伸直。临床上拇长伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌与拇长伸肌之间的相互关系，但单独拇短伸肌不能伸拇指间关节。,三、指伸肌腱,（三）指伸肌腱功能评定,指总体主动活动,TAM,和总体被动活动,TPM,测量法,总体主动活动和总体被动活动是记录关节,ROM,的一种方法，能了解肌腱移动,主动,和关节活动,被动,情况，它是对手指功能状态的评定，即三个关节的屈曲角度之和减去伸展受限角度之和。,三、指伸肌腱,（四）指伸肌腱损伤术后康复,修复伸肌腱愈合过程中固定、松动术及控制力大小和作用的时间，受各区肌腱营养和移动距离的影响。康复治疗前治疗师应向手外科医师了解肌腱修复质量，肌腱长度变化，组织完整性，邻近组织状况及可能改变治疗方案的其他病理情况。,伸肌腱修复术后掌侧矫形器使腕掌关节背伸,30,40,位，掌指关节,0,位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。掌侧矫形器可以防止,MP,关节屈曲。,三、指伸肌腱,示指和小指固有伸肌腱简单损伤只需使修复部位制动。然而，指总伸肌腱某部分损伤一定要考虑联合腱。以中指伸肌腱损伤为例，若修复部位在指总伸肌联合腱的近端，矫形器使所有指处于伸展位；若修复部位在伸肌联合腱的远端，矫形器使邻近指（示指、环指）处于,25,30,屈曲位，患指,MP,关节处于,0,位。这有助于减少吻合处张力，同时维持正常指侧副韧带的完整性。,三、指伸肌腱,如果示指固有伸肌腱和指总伸肌腱同时受损，修复后，使示指伸直，在活动阶段通过主动或被动运动使中、环、小指完全屈曲，能实现两肌腱差异性滑动。当手休息和所有指伸展时，示指指总伸肌腱平行位于示指固有伸肌外侧（桡侧），示指与中指指总伸肌联合腱位于示指固有伸肌表面。随中指,MP,关节屈曲，示指指总伸肌联合腱牵向示指固有伸肌腱内侧（尺侧），因而使两伸肌腱产生差异性滑动。,三、指伸肌腱,1.,指伸肌腱损伤术后康复计划,（,1,）,和,区损伤,术后,1,5,周 用矫形器固定,DIP,关节于伸展位，活动,PIP,关节，防止关节僵硬。,术后,6,8,周 取下矫形器，开始,DIP,关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后矫形器固定。,术后,9,12,周 间断卸去矫形器，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。,（,2,）,和,区损伤,术后,1,5,周 用矫形器固定,PIP,关节于伸展位，活动,DIP,关节。,术后,6,8,周 取下矫形器，,MP,关节屈曲位，无阻力屈伸,PIP,关节，不练习时矫形器固定。,术后,9,10,周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力矫形器以被动屈曲,PIP,关节。,术后,11,12,周 用主动和被动运动及矫形器等方法，恢复关节活动范围。,（,3,）,、,和,区损伤,术后,1,2,周 用矫形器将手制动于腕背伸,30,，,MP,关节,0,，,IP,关节自由活动的位置。在矫形器控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。,术后,3,5,周 卸去掌侧矫形器，嘱患者完成主动屈指练习；,术后,6,周 去除矫形器，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。,术后,7,周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,三、指伸肌腱,2.,常见指伸肌腱损伤后畸形及康复,（,1,）槌状指畸形,主要表现为末节指骨下垂。,形成机制是：由于指背腱膜在远端指间关节背面即终腱断裂，或末节指骨底的撕脱性骨折所致。肌腱损伤多发生在,DIP,关节屈曲的初期，指尖受到外力打击所致。,三、指伸肌腱,（,2,）鹅颈畸形,表现为,PIP,关节过伸,(,反屈,),，,DIP,关节屈曲。,形成机制是：各种原因引起指伸肌腱在近节指骨底的止点松弛，中节指骨的止点紧张，终腱松弛及,PIP,关节囊破裂或肥大。左边左图。,（,3,）钮扣畸形,表现为,PIP,关节屈曲，伴有,DIP,关节过伸。,形成机制主要是：指背腱膜即指伸肌腱在,PIP,关节背侧病变，造成中央腱止点处断裂。左边右图。,三、指伸肌腱,四、指肌腱粘连松解术后康复,肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生黏连，影响手功能恢复。此时需进行肌腱黏连松解术。,为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。肌腱松解术成功的关键是术后立即开始手部康复程序。早期康复治疗能够减少瘢痕再形成的机会。,第二节 手部骨折与脱位,一、概 述,二、临床特点,三、康复评定,四、骨折康复,一、概 述,在手外科，手骨折的发生率较高，在康复科常见手骨折导致手功能障碍患者。手部骨折除具有肢体管状骨骨折所具有的特点以外，还具有其特殊性，即手部骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。,手骨折后康复治疗可以协调固定与运动之间的矛盾，预防和减少并发症的发生，使其利于骨折的愈合。康复治疗常用方法有物理治疗和作业治疗。物理治疗可以有效地控制感染、消肿、促进创面修复、软化瘢痕。作业治疗是以恢复手精细功能为目标的治疗性锻炼。,二、临床特点,手部骨折十分常见。由于手功能特殊性，如诊断和治疗不及时，或有差错，容易导致畸形及功能障碍。因此，应高度重视手部骨折后的诊断和康复治疗。,手的休息位,手的功能位,（一）腕部骨折,1.Colles,骨折,这是临床常见骨折类型，如处理不当可能引发一些特殊问题。,2.,舟骨骨折,属第二个常见骨折部位，手背伸位损伤常引起腕舟骨骨折。临床多出现舟骨骨不连。,3.,月骨骨折,常引起月骨缺血性坏死。,二、临床特点,（二）掌骨骨折,常由于握拳冲击等直接暴力引起。第,2,5,掌骨底骨折时，骨折后一般无明显移位。第,2,5,掌骨干骨折，骨折多向背侧成角。,1,拇指掌骨基底骨折,2,其它掌骨基底骨折,3,掌骨干骨折,4,掌骨颈骨折,掌骨骨折后需要预防并发症主要有：手背侧过度水肿、伸肌腱粘连，关节囊挛缩、内在肌挛缩。,二、临床特点,（三）指骨骨折,1.,近节指骨折,易使近节指骨向掌侧成角。,2.,中节指骨折,如骨折发生于指浅屈肌腱止点的近侧，向背侧成角；如骨折发生于指浅屈肌止点的远侧，向掌侧成角。,骨折复位后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定,4,6,周。,3.,远节指骨折,远节指骨骨折的治疗主要在于软组织的处理。一般不制动，有时为了防止二次损伤而使用短矫形器。,二、临床特点,三、康复评定,（一）肌力评定,1.,握力评定,主要反应屈肌肌力，正常值约为体重的,50%,。,握力指数健手握力（,KG,）,/,体重（,KG,）,100%,2.,捏力评定,主要反应拇对指肌力，约为握力的,30%,。,手捏方式通常有掌捏（拇指尖对示指尖）、侧捏或钥匙捏（拇垫对示指中节侧面）、三点捏（拇尖对示、中指指尖）。,3.,徒手肌力测试（,MMT,）,用,Lovetter,的,6,级分类法定量评定。,（二）肌萎缩评定,手外伤后肌肉长时间失神经支配及骨折后长时间固定等，可出现明显的肌肉萎缩。检查时左右侧对比，评定单块肌肉或肌群的萎缩程度。,评定记录方法按,“,、,”,五级记录。,“,”,正常。,“,”,肌肉轻度萎缩，肌力无明显改变或略差（,M4,M5,）。,“,”,肌肉萎缩比较明显，只为健侧肌肉周径的,1/2,，肌力减退但仍有功能（,M3,）。,“,”,肌肉萎缩超过健侧的,1/2,，肌力仅,M1,M2,级，不能完成基本动作。,“,”,肌肉萎缩严重，皮包骨，功能完全丧失。,注意：此法对肌肉萎缩的评定必须与该肌肉的功能检查相结合。,三、康复评定,(,三,),关节活动度评定,测量关节活动度有二个目的：,1.,评定肌肉主动收缩时关节活动的范围（,AROM,）,2.,评定肌肉完全松驰状态时关节在外力作用下被动活动的范围（,PROM,）,三、康复评定,（四）神经损伤评定,（五）,X,线检查,（六）手功能评定,手功能评定,2.,手灵巧性评定,三、康复评定,四、康复治疗,（一）骨折康复方法,为便于临床康复治疗，骨折康复大致以时间划分为骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）两个阶段。,1.,骨折固定期（早期）,持续肿胀是骨折后致残的主要原因，早期康复治疗重点是消除肿胀，控制疼痛。,抬高肢体,主动运动,物理疗法,骨折愈合期（后期）,治疗目的是消除残存的肿胀，软化和牵伸纤维组织，增加关节活动范围，增强肌力及训练肌肉的灵巧度。,(1),物理治疗,(2),按摩,(3),运动锻炼,(4),矫形器和矫型器的应用,(5),作业疗法,四、康复治疗,（二）骨折康复治疗,手骨折整复后的康复治疗一般分为两个阶段：骨折整复固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期）。骨折固定时间因骨折部位和程度不同而有所差异。,手骨折后临床常见并发症是关节僵硬，导致关节僵硬的最主要原因是长期固定和持续性水肿，因此，早期康复的重点是控制水肿，促使骨折早期愈合，利于关节早期活动。,四、康复治疗,后期康复目的与早期完全不同，治疗的重点是：,（,1,）消除残存的肿胀；,（,2,）软化和松解纤维瘢痕组织；,（,3,）增加关节的,ROM,；,（,4,）恢复正常的肌力和耐力；,（,5,）恢复手功能协调和灵活性。,四、康复治疗,1.,腕骨骨折康复,2.,掌骨骨折康复,3.,指骨骨折康复,4.,慢性肿胀康复治疗,5.,手关节强直防治,四、康复治疗,第三节 手部神经损伤,一、概 述,二、临床特点,三、康复评定,四、康复治疗,一、概 述,周围神经损伤按,Seddon,方法可分为：,神经失用（,度损伤）,轴索断裂（,度损伤）,神经断裂（,、,、,度损伤）,度、,度、,度，此三度损伤的神经不能自行修复，需要手术修复才能恢复功能。,二、 临床特点,（一）病史,（二）临床表现,周围神经干包含运动神经纤维、感觉神经纤维和自主神经纤维。故周围神经损伤，尤其是神经断裂伤，临床上表现为运动、感觉和自主神经功能三方面的障碍，包括：主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。,（三）临床检查,1.,感觉神经损伤后的检查,由于手部感觉神经分布的变异、相邻神经间的吻合及重叠支配，故当伤及某一神经时，其感觉丧失区常与其分布区域不完全一致，表现为皮肤感觉丧失区较正常分布区域要小，往往局限于某单一神经的绝对分布区，可作为临床诊断依据。正中神经局限于示、中指末节皮肤，尺神经局限于小指，桡神经局限于虎口背侧一小块区域。,二、 临床特点,2.,运动神经损伤后的检查,手部运动神经损伤后，肌肉瘫痪，引起畸形表现,（,1,）正中神经检查,（,2,）桡神经检查,二、 临床特点,（,3,）尺神经检查,Froment,试验,拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指的指间关节过伸、掌指关节屈曲、示指远端指间关节过伸畸形，提示尺神经损伤。,二、 临床特点,3.,神经电生理检查,（,1,）强度时间曲线（,I/T,）,（,2,）肌电图（,EMG,）和神经传导速度（,NCV,）,（,3,）体感诱发电位（,SEP,）神经传导速度,二、 临床特点,4.,影像学检查,（,1,）,X,线检查,（,2,）脊髓造影,（,3,）,MRI,（,4,）周围神经,B,超检查,二、 临床特点,(,四,),临床诊断,臂丛神经损伤的诊断包括临床检查及肌电图等辅助检查，但主要依靠临床检查，对每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查后，按以下步骤进行诊断。,1.,判断有无臂丛损伤,2.,确定损伤部位,3.,根、干、束、支损伤的定位诊断,4.,根性损伤时节前与节后损伤的鉴别,二、 临床特点,三、康复评定,周围神经损伤修复后，运动、感觉和自主神经功能可有不同程度的恢复，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要进行功能评定。周围神经的功能评定一般包括交感神经功能评定、感觉神经功能评定、运动神经功能评定和综合功能评定。,（一）交感神经功能评定,1.,出汗功能检查,（,1,）塑料笔试验,（,2,）检查者手指触摸,（,3,）茚三酮试验,Rian,温水浸泡起皱试验,三、康复评定,（,二）感觉神经功能评定,单纤维感觉测定器,一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为,5,级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。,评 定 标 准 分 级,正常轻触觉 ,轻触觉减退,保护性感觉减退 ,保护性感觉丧失,感觉完全丧失,三、康复评定,2.,两点分辨试验（,2PD,）,2PD,试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。,（,1,）静态两点分辨试验（,s2PD,）,（,2,）动态两点分辨试验（,m2PD,）,3.,移动触觉,4.,恒定触觉,5.,振动觉,6.,触觉识别,s,征,8.,手感觉检查的综合评定,三、康复评定,(,三）运动神经功能评定,运动神经功能评定，一般以测定该运动神经支配的肌肉功能为标准。,(,四,),神经综合功能评定,结合运动评定和感觉评定，可以作出周围神经的综合功能评定。但在进行综合功能评定时，首先必须明确运动、感觉各自的评定标准，常用方法有英国,MRC,系统。,三、康复评定,四、康复治疗,手神经损伤后，主要表现是运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。损伤后神经的修复，只是为功能恢复创造了一个重要条件，如果完全依靠其自然的恢复，则多不能达到应有的结果，而必须在神经修复后的整个恢复过程中，接受适当的功能再训练，即康复治疗。手术修复是功能康复的必要前提，康复治疗能使手术治疗获得更完善的结果。,康复治疗适用于不需要手术的周围神经损伤、暂时不宜早期手术的周围神经损伤及神经修复后的病人，主要有三方面的作用。,1.,促进周围神经轴突再生，更快、更好地长至合适的终末器官。,2.,神经再生尚未恢复对终末器官的神经再支配之前，对瘫痪肢体的处理极为重要。康复治疗能预防瘫痪肢体关节僵硬、肌肉纤维化、挛缩及皮肤营养不良性溃疡。,3.,一旦再生轴突与同性质的靶器官重建突触联系，就为神经功能恢复奠定了基础。但很多再生轴突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感觉受体的再生感觉轴突却支配了示指的感觉受体，这将导致原先运动神经冲动的效应或感觉定位、类型发生改变，而运动和感觉康复再训练可以最大限度提高神经功能的恢复程度。,四、康复治疗,（一）常用治疗方法,1.,物理因子疗法,2.,运动疗法,（,1,）按摩与被动运动,（,2,）,“,传递冲动,”,训练,（,3,）肌力训练,（,4,）感觉训练,（,5,）肌电生物反馈,(EMGBF),四、康复治疗,3.,作业疗法,4.,矫形器应用,5.,协调能力训练,6.,心理治疗,训练,四、康复治疗,（二）手神经损伤康复,1.,感觉神经损伤后的康复,基本原理,周围神经损伤修复术后，使神经末梢的排列错误，许多新生的轴突芽不能长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺失。但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种高度的本体感觉认识。经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物体的形状、大小、重量的认识有关。定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触,-,视模式。,四、康复治疗,手的感觉恢复顺序是,痛觉和温觉、,30Hz,振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、,256 Hz,振动觉、辨别觉。因此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后,8,周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。,四、康复治疗,训练方法,首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月,1,次；训练时间不宜过长、过多，每日,3,次，每次,10,15,分钟为宜,。,四、康复治疗,定位觉训练,治疗师在安静的环境里训练患者。用,30Hz,音叉让患者知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，由近到远触及患者。患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，而后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。当患者能够觉察到指尖的移动性触摸时，即可开始恒定性触觉练习。使用,256 Hz,音叉作为导标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼,-,睁眼,-,闭眼训练程序，反复体会，直至患者能够准确地感知刺激部位。,四、康复治疗,辨别觉训练,当患者有了定位觉以后，可以开始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼,-,睁眼,-,闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练。,四、康复治疗,要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。这可能需要较长时间。,四、康复治疗,2.,运动神经损伤后的康复,术后康复治疗计划,术后,03,周用石膏固定；,3,周后配戴矫形器，使掌指关节伸至,0,，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸,2030,，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常,ROM,内主动练习；,45,周继续配戴矫形器，指、拇、腕、前臂在,ROM,内主动练习。,6,周后间断配戴矫形器，肌力训练同前；,12,周肌肉进行抗阻练习。,神经损伤后在,612,周内经肌电图或临床发现,90%,患者可见神经恢复，若不能恢复则应采用肌腱转移代替麻痹肌肉。,四、康复治疗,3.,交感神经损伤后的康复,交感神经受损的,Brand,s,治疗法：采用每日浸泡和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应；若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。,四、康复治疗,（三）神经、肌腱移位术后的康复,（四）神经损伤功能恢复的影响因素,四、康复治疗,第四节 手部多发伤,一、概 述,二、临床特点,三、康复评定,四、康复治疗,一、概 述,手部多发伤是严重创伤，目前尚无明确而统一的定义标准。大多数学者认为多发伤是指人体同时或先后遭受相同致伤因子作用，致两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。,一般所指多发伤是一种对全身状态影响较大，多因休克、大出血、呼吸障碍等危及生命的损伤。,狭义的多发伤是指机械力如切割、火器等作用于人体造成多种组织结构的损伤。故多发伤不能理解为是一种单伤的相加。,多发损伤的程度不仅仅是皮肤的切割、单纯挫伤或皮肤撕脱，而且常伴有深部肌腱、神经、血管损伤和骨折等。引起手多发伤常见原因有：刃器伤，压砸伤和碾扎伤等。,二、临床特点,临床上，不同原因引起手部多发伤主要有以下一些特点：,1.,刃器伤的临床表现,皮肤裂开或常伴有深部肌腱、神经、血管等软组织损伤，一般不伴有骨折。,2.,压砸伤的临床表现,常同时合并有受打击部位的横形或粉碎性骨折。,3.,碾扎伤的临床表现,手及前臂皮肤和深部软组织常呈广泛撕裂或脱套撕裂，甚至呈不全性手及前臂断离，深部肌肉、肌腱、神经和血管也发生严重挫伤或撕裂。手及前臂骨骼为多发或粉碎性骨折，移位也很严重，有时出现骨缺损。,三、康复评定,（一）关节活动度评定,（二）肌力评定,（三）感觉评定,（四）手功能评定,（五）日常生活活动能力评定,四、康复治疗,手部挤压伤、爆炸等可以引起非常严重的多发伤，导致包括骨折、脱位以及血管、神经、肌腱及皮肤损伤。多发伤经清创术后，尽可能恢复损伤组织的解剖结构。首先恢复骨折的解剖结构，并保证其稳定性，这是恢复其他组织解剖结构的基础。,多发伤引起手部致残的原因中，最主要的是软组织渗液、肿胀、机化所致的严重纤维化，使手部出现严重僵硬或称,“,冻结手,”,。,（一）术后固定,术后固定是治疗手部损伤，特别是伴有骨折的主要措施。肌腱、神经、血管损伤修复后也同样需要固定。,（二）康复治疗,多发伤术后的康复治疗大致可分为三阶段，即早期、中期和后期。,四、康复治疗,1.,早期康复,分为两期：,第一期，术后至肌腱等软组织愈合，约,3,4,周。,主要目的：保证修复术后血液循环畅通，减少水肿，预防感染；保持患肢各关节的功能位，预防并发症。,方法：抬高患肢，红外线治疗，向心性按摩等消肿；对没被固定的关节逐渐增加活动范围和次数。,第二期，软组织愈合至骨愈合期，即术后,3,4,周至,3,4,月。,主要目的：防止手部关节僵硬，促进关节活动；防止肌腱粘连和肌肉萎缩，促进神经功能恢复。,方法：被动运动没被固定的关节，牵拉关节周围的纤维组织，牵拉吻合后的肌腱，以防止关节粘连、挛缩、僵直、恢复关节正常活动度。主动运动是防止和减少肌腱粘连的最有效的方法，也可以促进骨质愈合。,四、康复治疗,2.,中期康复,骨愈合及外固定去除后到实施矫形术前的一段时间，大约半年或更长时间的康复治疗。,主要目的：促进关节活动度和肌力等肢体的基本功能的恢复，及肢体日常生活活动能力的恢复。,方法：早期主动关节活动度练习，使关节达到最大的屈曲和伸展，以预防关节挛缩；肌力练习，当肌肉主动收缩无力时，可以用神经电刺激；作业治疗，在关节活动度和肌力有一定恢复时，可以进行作业治疗以练习手部的精细和协调功能。,四、康复治疗,3.,后期康复,后期进行矫形手术前后的功能锻炼。因多发伤术后功能恢复到一定程度时尚存的一些功能障碍或其他合并症还需要进一步利用矫形手术的方法来改善。一般常用的手术有肌腱粘连松解术、肌腱移位术、神经松解术、和必要的骨关节手术等。这些手术必须与康复治疗结合，才能取得预期效果。,四、康复治疗,4.,心理治疗,手部多发伤损伤严重，会给患者造成极大的心理压力。因此，通过心理治疗消除患者的心理障碍，积极配合康复治疗，接受损伤的现实，建立良好的心态，树立生活的信心。,四、康复治疗,5.,矫形器应用,晚期某些残存的功能障碍无法通过手术进一步改善，或患者不愿接受矫形手术。此时，为了改善功能，根据需要佩戴相应矫形器。,四、康复治疗,