结核性脑膜炎的护理查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 查 房,-,结核性脑膜炎的护理,2017-10-12,主要内容,相关知识介绍,病例介绍,护理评估,护理问题,护理措施,讨论,相关知识介绍,结核性脑膜炎,1.,什么是结核性脑膜炎,?,结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结,脑死亡率高、致残率高,，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病有关。,2.,结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？,（,1,）脑膜：,病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬 、,Kerning,征阳性。,（,2,）脑神经：,主要由渗出物刺激、病变挤压、粘连等引起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。,（,3,）脑实质：,可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。,（,4,）颅内压高：,为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。,（,5,）脊髓：,主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。,3.,结脑临床症状评估及观察包括哪些,?,注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。,早期：,患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。,可有,畏光、易激动、便秘,等,。,中期：,脑膜刺激症状明显，表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、,四肢及手足徐动,等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱,、尿潴留、尿失禁、大便失禁,等脊髓受损症状。,晚期：,严重颅内压增高可能导致,脑疝,。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。,4.,临床上如何进行意识障碍的判断？,临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。,按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。,也可通过格拉斯哥评定量表,（,GCS,）,，对睁眼、语言、运动的情况进行评估，进行意识障碍的判断。,格拉斯哥评分表,安徽医科大学第二附属医院,8,分,5,分,重度昏迷,9,分,12,分,中度昏迷,1,5分,1,3分,轻度昏迷,15,分,正常,5,分,3,分,特重度昏迷,用,格拉斯哥（,Glasgow,）昏迷评分法,来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。,Glasgow,昏迷评分标准,肌力分级,“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全,5.,什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？,当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致,脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,，有时,被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,，从而引起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。,患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。,6.,结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？,时间！,应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。,脱水降颅内压：,快速静脉滴注或推注,20%,甘露醇,125250ml,，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。,高流量充足输氧：,通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为,46L/min,，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。,协助脑室穿刺：,脑疝患者往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。,协助紧急进行,CT,检查：,若需手术治疗：遵医嘱术前准备。,病例介绍,病例介绍,患者：男，,70,岁，汉族，已婚,籍贯：广东省 过敏史：无,入院时间：,2017-9-27,入院方式：轮椅,既往史：,糖尿病,史,5,年，,10,年前全身,烧伤,，面积达,70,入院诊断：,1.,发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎,2. 2,型糖尿病,病例介绍,主诉,：,6,天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，,5,天前出现双上肢不自觉颤抖，并逐渐加重，,3,天前开始出现发热，午后为主，,Tmax 39.0,，伴寒战,入院体温,38.5,。,现病史,：,T38.0,，,P69,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP 121/63mmHg,；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约,2mm,，对光反射灵敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为,3,，左下肢肌力为,3,，右下肢肌力为,2,，颈强直；持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；持续鼻导管吸氧,4,升,/,分；留置,PICC,管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头,30,，定时翻身、拍背。,护理评估,项 目,资 料,GCS,评分,15,分,9,分,13,分,3,分,BI,评分,60,分 中度依赖,0,分 重度依赖,Braden,评分,15 10,DVT,评分,10,（高危）,饮食形态,糖尿病饮食 鼻饲全流食,排泄模式,排便情况：腹泻（造口袋） 造口袋,排尿情况：尿管 自行排尿,嗜好,美食,护理评估,项 目,资 料,认知能力,清醒,-,昏睡,-,嗜睡,-,清醒,-,昏迷,肌力分级,左右上肢：,3,左下肢：,3,，右下肢：,2,工作与教育情况,农民，小学,经济状况,广州医保,检查,2,次腰穿,家庭关系,2,儿子,1,女儿,体温及出入量情况,体温及出入量情况,实验室及其他检查,血气分析,PH,PO2,(mmHg),PCO2,(mmHg),cHCO3-,(mmol/L),2017-9-27,7.486,75.5,36.1,37.2,2017-10-4,7.491,80.8,44.3,33.8,2017-10-5,7.454,88.4,50.3,35.3,脑脊液,项目,2017-9-27,2017-10-1,白细胞计数,WBC,165,个,/uL,108,个,/uL,单核细胞,LY%,90%,85%,总蛋白浓度,TP-U,1.77g/L,1.84g/L,GLu,2.82,2.41,日期,血常规,血生化,血生化,钾离子,K,总钙,Ca,2017-9-27,3.4,2.04,2017-10-1,4.15,2.31,2017-10-4,4.5,2.43,2017-10-9,4.08,实验结果,正常范围,前,-,脑利尿肽,Pro-BNP,4931pg-mL,0-300,尿蛋白（试带法初筛）,阳性（,1+,）,阴性（,-,）,尿酮体（试带法初筛）,阳性（,2+,）,阴性,阴性（,-,）,丙戊酸药物浓度,27.8,正常,尿培养,近平滑假丝酵母菌，菌落计数,105/m,尿酵母菌,0 60 2367,N,尿红细胞（血尿）,7.3 111.1 16854.8,其它,2017-10-1,磁共振：,1.,脑白质变质：轻度脑萎缩；,2.,左侧上颌窦粘膜囊肿；,3.,鼻中隔偏曲,神经内科会诊,1.,监测生命体征,;,2.,完善头颅,CT,评估颅内情况，头颅,MRI,增强，脑电图检查，完善胸部,CT,有无肺结核；,3.,定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；,4.,同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗,，必要时转神经内科治疗。,其它,护 理 查 体,护理诊断,脑组织灌注异常：,与颅内压增高有关,低效型呼吸形态：,与脑疝有关,体温过高：,与疾病、长期卧床、各类置管有关,舒适度改变：,与肌力下降，生活不能自理有关,营养失调,-,低于机体需要量：,与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致的入量不足有关,有压疮的风险：,与脑部病变引起精神障碍有关,1 评估意识情况：,通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、,GCS,来判断意识障碍程度。,2 评估瞳孔变化,： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。,3 评估生命体征：,“二慢一高” 是颅内压增高早期症状,(,库欣反应,),。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。,4评估颅内压增高“三主征”,： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿,5 评估肢体活动情况：,小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍,6.,快速药物降压,： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗， 降低颅内压。,4 外引流减压：,协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适用于侧脑室扩大， 发生枕骨大孔疝时。,5 术前准备：,如备血、 剃头、 通知手术室。,护理措施,-,脑组织灌注异常,6,除去引起颅内压增高的附加因素,:,迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性,肺炎,等加重缺氧,;,做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注,;,保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实,;,高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。,护理措施,-,脑组织灌注异常,护理措施,-,低效性呼吸形态,评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。,予心电监测，高流量给氧。,保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开,;,呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。,配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。,药物支持,:,根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。,卧床休息。,定时测量并记录体温。,保持室内通风，室温在,1822,，湿度在,5070%,。,体温超过,38.5,时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温,1,次。,保持口腔清洁（,2/,日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。,出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。,遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。,护理措施,-,体温过高,严格执行无菌操作技术。,严格观察与感染相关的早期征象。,监测体温，观察鼻腔、口腔情况,加强,PICC,管和胃管、尿管的护理。,向家属讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。,按医嘱使用抗生素。,及时更换造口袋。,护理措施,-,体温过高,1.,保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及,造口袋,保护，一日一换。,2.,定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头,30,定时翻身、拍背；,3.,衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；,4.,使用中性肥皂，清洗时水温,40,左右，避免用力擦、搓；,5.,严格掌握热水袋、冰袋使用要求。,6.,向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。,护理措施,-,舒适度的改变,1.,予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入；,2.,注意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况；,3.,注意出入量平衡。,护理措施,-,营养低于机体需要量,1.,每,4,小时评估患者的受压皮肤情况。,2.,卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家属翻身。,3.,保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，预防肺部感染；,4.,加强营养，防褥疮；,5.,与家属做好沟通，必要时于约束带约束。,6.,腹泻时予造口粉，,3M,液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎的发生。,护理措施,-,有压疮的危险,1.,癫痫护理,2.,约束带约束法,3.,病情的观察,护理难点,1.,通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换；,2.,自身免疫性癫痫，免疫治疗；,3.,新型迷走神经刺激装置可监测心率；,4.,机器人手臂协助癫痫病灶定位；,5.,大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需待证实。,美国癫痫学会（,AES,）,癫痫护理领域,癫痫护理,1.,注意观察癫痫发作前的先兆，若出现症状，立即采取安全保护措施，让病人平卧、减少声、光刺激，床旁备有开口器、舌钳、压舌板并有专人陪伴，防止意外发生。,2.,发作时防止,窒息、自伤、舌后坠,，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙垫，头偏向一侧，持续吸氧。,3.,抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐肢体，医护人员应保护病人至清醒。,4.,发作时按医嘱,立即注射抗癫痫药物,。,5.,观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位、向哪一侧扩展、抽后有无肢体瘫痪、意识改变、瞳孔变化、大小便失禁。,6.,癫痫发作后，注意有无兴奋、躁动以及再发作。,7.,癫痫发作持续,30,分钟或间歇性癫痫发作持续,30,分钟或更长，发作间歇期意识不恢复者称为癫痫持续状态，此时应禁食、持续吸氧，遵医嘱给予抗癫痫药静脉输入，并适当约束病人，防止意外发生。,续,怎样进行结核性脑膜炎的病情观察？,1 评估意识情况：,通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、,GCS,来判断意识障碍程度。,2 评估瞳孔变化,： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。,3 评估生命体征：,“二慢一高” 是颅内压增高早期症状,(,库欣反应,),。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。,4评估颅内压增高“三主征”,： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿,5 评估肢体活动情况：,小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍,评估呼吸系统情况,评估皮肤完整情况,评估营养及排泄等消化系统情况,综合评估是关键,