心脏疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏疾病,Heart disease,外科学精品课程组,吉林大学 精品课程,了解体外循环的基本原理及心肌保护方法。,掌握后天性心脏病的外科治疗原则。,熟悉心脏粘液瘤的病理及临床表现。,掌握先天性心脏病的外科治疗原则。,教学大纲要求,1,、概念：利用特殊的人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。亦称心肺转流。,2,、体外循环的目的：暂时取代心肺功能，维持全身组织和器官的血液供应和气体交换，为心内直视手术提供少血或无血的术野。,体外循环,体外循环基本装置,泵,氧合器,变温器,贮血器,过滤器,吸引器,心脏停搏液传送系统,检测系统,Circuit of Cardiopulmonary Bypass,HeartLung Machine, Pump,血泵的发展,血泵：代替心脏泵功能，驱动体外氧合血液产生单向血流，回输到人体动脉进行循环。,转压式泵：价格低，使用方便，国内多数医院使用；但对血液有形成分破坏大。,离心泵：采用离心力原理，使氧合动脉血回输体内。对血球破坏小。临床未普及。,氧合器的发展,氧合器：代替肺功能氧合静脉血、排出二氧化碳的装置。,生物肺氧合阶段（人体交叉体外循环）,鼓泡式氧合器（,60,年代）,膜式氧合器（,70,年代末）,人体交叉循环,1954. LilleheiFirst surgical closure of VSD under controlled cross-circulation,Used in 45 patients between 1954 to 1955,VSDTOFAVSD,鼓泡式氧合器：优点：结构简单，氧合性能好，使用方便。缺点：血液与氧气直接接触，亦引起血浆蛋白变性，,3-4h,膜式肺：通过可透气的高分子薄膜进行气体交换。优点：符合人体生理，明显减少血液成分破坏及气栓产生，安全时限长（,6,小时,-,数天）。,过滤器,:,体外循环中有微栓产生，这些微栓直接阻塞微血管对组织器官产生损伤，特别是脑和肺过滤器多为滤网式，孔径在,20-40m,。,变温器,:,体外循环中因很多因素需要将温度降低如停循环，低流量等；手术后需将温度恢复到正常，要有很强变温器。,心肌保护,（,Myocardial protection,）,减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法,心肌保护的具体措施,常用方法：,1,、冷晶体停博液灌注法,2,、温血持续灌注法,3,、冷血间断灌注法,心肌保护,心肌停搏液的组成成分原则：,1,、外源性缓冲酸中毒，稳定细胞膜，提供能量物质,2,、,PH,值（至）,3,、渗透压（,320,至,380mmol/L,）,4,、钾浓度（,20,至,40mmol/L,）,5,、低温,1,、,顺行灌注法,间接冠状动脉灌注,直接冠状动脉灌注,2,、逆行灌注法,冠状静脉窦逆灌注,3,、顺行,-,逆行联合灌注法,冠状动脉灌注方法,：,胎儿血液由动脉导管经肺动脉至主动脉的通道出生后（,2,个月）闭锁成为动脉韧带，位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉夹部与左肺动脉根之间。外型呈管状、漏斗状、窗型。,动脉导管未闭,（,patent ductus arteriosus,）,类 型,右房,右室,主肺动脉,肺血管,左房,左室,主动脉,(,左室前负荷，右室后负荷,),PDA,病理生理,在先天性左向右分流的心脏病，由于长期肺循环负荷过重，继发肺小动脉纤维化，使肺动脉压力持续上升，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，发生右向左分流，临床上出现紫绀、称为,Eisenmenger,综合征。,Eisenmenger,（艾森曼格综合征）,动脉导管未闭病程后期，因出现右向左分流未氧合的肺动脉血直接经未闭导管进入降主动脉，故紫绀，在双下肢较明显，有时左上肢亦比右上肢明显，称为差异性紫绀。杵状指亦有同样分布。,差异性紫绀,临床表现,1、症状,2、体征,3、心电图,4、X线检查,5、心脏彩超,典型体征及辅助检查,注意鉴别诊断,诊断有困难时右心导管或逆行主动脉造影,PDA,诊断,主肺动脉间隔缺损,主动脉窦瘤破裂,冠状动、静脉瘘,主动脉瓣狭窄伴关闭不全,肺内动、静脉瘘,室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全,胸部降主动脉与左肺动脉瘘,胸壁动、静脉瘘,鉴别诊断,适应症：,a,、病情重 及时手术,b,、无明显症状，学龄前手术,禁忌症：艾森曼格综合征,结扎术,切断缝合术,体外循环修补术,介入栓塞术,治疗,切口,一、传统手术,1、左后外切口,2、正中切口，体外循环下手术,二、微创手术：,1、腋下直切口、胸膜外手术,2、左听诊三角入路、胸膜外手术,腋下直切口胸膜外手术（未放置引流管）,原发孔型,继发孔型,1,、卵圆孔型,2,、上腔静脉型,3,、下腔静脉型,4,、混合型,房间隔缺损,（,Atrial septal defect,）,右房,右室,主肺动脉,肺动脉,左房,左室,主动脉,（右室前、后负荷）,ASD,病理生理,继发孔缺损出现症状晚,典型杂音,心电图：继发孔、原发孔,X,线检查：肺血多、梨型心、肺门舞蹈症,US,并用彩色多普勒技术,ASD,诊断,X-ray,原则：,原发孔缺损应尽早手术,继发孔缺损合并肺动脉高压应尽早手术,无症状但有右心房室扩大手术治疗，适宜年龄,3-5,岁,50,岁以上、心房纤颤、内科治疗能控制的心衰,禁忌症：艾森曼格综合征,方法：,体外循环修补术,卵圆孔型小缺损导管介入性闭合术,手术,漏斗部（瓣下型、嵴上型）,膜部（嵴下型、隔瓣后型）,肌部,室间隔缺损,（,Ventricular septal defect,）,Right Atrium,Right ventricle,Main plumonary Artery,Plumonary Artery,Left Artium,Left ventricle,Aorta,（左、右室前负荷，右室后负荷）,VSD,病理生理,症状差异较大，轻重不一。,典型的心脏杂音,US,并用多普勒技术,VSD,诊断,VSD X-ray,VSD合并肺动脉高压,适应症：,很小膜部缺损，,3,岁前可能闭合,较大缺损、肺动脉瓣下缺损、症状重合并肺动脉高压 应尽早手术,缺损较小已有房室扩大者，学龄前手术,禁忌症：艾森曼格综合征,体外循环修补术,治 疗,肺动脉口狭窄,室间隔缺损,主动脉骑跨,右心室肥大,法乐四联症,（,Tetralogy of Fallot,）,肺动脉口狭窄和室间隔缺损,右向左分流,肺循环血流量减少,红细胞和血红蛋白增多,Fallot,病理生理,青紫、蹲踞、昏厥、抽搐,典型杂音、杵状指,US,和,DSA,诊 断,根治术,转流术,1,、锁骨下动脉,-,肺动脉吻合术,2,、主动脉,-,肺动脉吻合术,治 疗,后天性心脏病的外科治疗,Acquired Heart,外科学精品课程组,吉林大学 精品课程,慢性缩窄性心包炎,Chronic Constrictive Pericarditis,CCP,心包纤维收缩、硬化,心脏受束缚,心排血量下降,心室舒张受限,腔静脉回流受阻,器官淤血,各器官供血不足,心肌萎缩,病理生理,气促、腹胀、食欲不振、颈静脉怒张、肝大、胸、腹水等。,心率快，心音弱而遥远， “心包叩击音”，脉压差小。,临床表现,X,线可见心包钙化；透视时可见心脏不同程度搏动受限。,心电图：,QRS,波呈低电压，,P,波切迹（宽而分裂），,T,波平坦或倒置。,心脏彩超：可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位。,辅助检查,心脏彩超,CT,表现,心包切除范围：,两侧：膈神经,上方：大血管根部,下方：膈面,CCP,的外科治疗心包部分切除术,常见心脏瓣膜疾病,二尖瓣,主动脉瓣,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣解剖特点,二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。,瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌。,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis,）,半数以上有二尖瓣狭窄,单纯性的病因很多,病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同,二尖瓣成形术,二尖瓣置换术,二尖瓣关闭不全,（,mitral insufficiency,）,主动脉瓣解剖特点,三个半月形膜样组织，瓣间纤维三角。,主动脉窦（,Valsalva,）：瓣叶、瓣环、主动脉壁组成。,主动脉瓣狭窄,（,Aortic valve stenosis,）,左室容量负荷过重，左心衰,充血性心律衰竭、心狡痛,应早期换瓣手术,主动脉瓣关闭不全,（,Aortic valve insufficiency,）,心脏瓣膜疾病的治疗方法,闭式分离,二尖瓣狭窄,交界处切开,直视手术,换瓣,心脏瓣膜成形,病的手术 二尖瓣关闭不全 体外循环,治疗,换瓣,主动脉瓣狭窄,体外循环下换瓣,主动脉瓣关闭不全,闭式分离,换瓣,单叶瓣,双叶瓣,生物瓣,人工瓣膜置换的手术指征,二尖瓣狭窄,有症状，心功能,级以上,X,线：心脏扩大，中度以上肺淤血、肺高压,EKG:,左房肥大、右室肥大、房颤,UCG:,瓣口,2,、血栓、瓣膜反光钙化,伴有明显瓣膜关闭不全、,IE,等,二尖瓣关闭不全,临床症状：心功能,级以上,左房增大、房纤。,进行性左室舒张期增大。,核素,EF,降低。,主动脉狭窄,出现症状特别是晕厥、心绞痛、左心衰竭,瓣口面积,2,跨瓣压差,50mmHg,左心室肥厚,主动脉关闭不全,舒张压, 50mmHg,或者 收缩压增高，脉压差,1/2,收缩压,心电图：左室肥厚,X,线：心脏持续增大,心导管：左室舒张末压,12mmHg,急性主动脉关闭不全,冠心病外科治疗,Coronary atery Atherogclerosis disease,冠脉外科解剖特点,左主干,前降支,对角支,左回旋支,后降支,右冠支,手术适应症：,冠状动脉管径狭窄超过50%,远端血流通畅,mm,左心功能良好,手术禁忌症：,弥漫性病变,冠状动脉痉挛,左心功能不全,急性心肌梗塞,外科治疗,冠状动脉旁路移植术,CABG(Coronary Artery Bypass grafting),大隐静脉,胸廓内动脉,挠动脉,胃网膜右动脉,常用移植替代物,结束,END,