缺血性卒中急性期诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-5,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-5,#,缺血性卒中急性期诊治,我国急性缺血性卒中指南诞生历程,2002,2005,2007,2010,2014,2015,中华医学会神经病学分会脑血管病组开始制定脑血管病防治指南,经卫生部批准在全国推广,由人民卫生出版社正式出版,急性缺血性卒中,指南,2010,版正式发表,急性缺血性卒中,指南,2014,版开始修订,急性缺血性卒中,指南,2014,版正式发表,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中是最常见的卒中类型,急性缺血性,卒中（急性脑梗死）是,最常见的卒中,类型，约占全部卒中的,60%-80%,急性,期的时间划分尚不统一，一般指,发病后,2,周内,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中预后很差,33.4%-44.6%,34.5%-37.1%,11.4%-15.4%,9,%-9.6%,3.3%-5.2%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中处理原则,01,02,03,04,早期治疗,早期诊断,早期康复,早期预防再发,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中的诊断标准,过去对脑梗死与,TIA,的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，,TIA,一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新,急性缺血性卒中诊断标准：,急性起病,局灶,性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损,症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续,24h,以上（当缺乏影像学责任病灶时）,排除非血管性病因,脑,CT/MRI,排除脑出血,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中诊断流程,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是否为卒中？排除非血管性疾病,是否为缺血性卒中？进行脑,CT/MRI,检查排除出血性卒中,卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估,是否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证,病因分型？参考,TOAST,标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性,卒中的治疗,急性期治疗,1,、,一般处理,2,、,特异性治疗,3,、,并发症处理,改善脑血循环,神经保护,其他疗法等,血压管理,血糖管理,脑水肿,吞咽困难,肺炎等,心脏病变处理、体温等,1,、一般处理,急性缺血性卒中一般处理：呼吸与吸氧,呼吸与吸氧,推荐,内容,(1),必要时吸氧，应维持氧饱和度,94%,。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸,(2),无低氧血症的患者不需常规吸氧,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：心脏监测,心脏监测与心脏病变处理,推荐,内容,(1),脑梗死后,24h,内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护,24h,或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；,避免或慎用增加心脏负担的药物。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理,：体温控制,体温控制,推荐,内容,(1),对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗,(2),对体温,38,的患者应给予退热措施,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理：血压控制,约,70%,的缺血性卒中患者急性期,血压升高,多数患者在卒中后,24h,内血压自发降低,病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，,24h,后血压水平基本可反映其病前水平,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,CHHIPS,研究：急性急性期降压尚存在争议,卒中后早期降压治疗或,可降低,死亡率,CHHIPS,研究为随机、安慰剂对照、双盲研究。,将,179,例脑梗死或脑出血合并高血压（收缩压,160 mmHg,）的患者随机分入治疗组和安慰剂组。治疗组患者在卒中发生,36,小时内采用降压治疗,结果显示：急性卒中后早期降压治疗或可降低死亡率,Potter JF, et al.,Lancet Neurol.2009Jan;8(1):48-56.,中国,CATIS,研究提示：,卒中急性期,强化,降压组,虽无,明显获益，,但安全,中国急性缺血性卒中降压试验（,CATIS,），观察了,4071,例,48h,内发病的缺血性卒中急性期（入院,24h,后）患者接受强化降压治疗对,14d,、出院时及,3,个月的死亡和严重残疾的影响,结果提示强化降压组虽然无明显获益，但可能是安全的,14,天或出院的死亡和严重残疾,3,个月的死亡和严重残疾,He,J,et al. JAMA,. 2014 Feb 5;311(5):,479-89,急性缺血性卒中一般处理,：高血压控制的部分推荐,血压控制,推荐,内容,(1),准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180mmHg,、舒张压,100mmHg,(2),缺血性,卒中,后,24h,内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。,(3),卒中后若病情稳定，血压持续,140mmHg/90mmHg,，无禁忌症，,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理,：血糖,约,40%,的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后定论。,(1),血糖超过,10mmol/L,时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在,7.7-10mmol/L,(2),血糖低于,3.3mmol/L,时，可给予,10%-20%,葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖,卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中一般处理,：营养支持,卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。,(1),正常经口进食者无需额外补充营养,(2),不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,2,、特异性治疗,静脉溶栓：,NINDS,研究为,3h,内溶栓获益提供了循证支持,NINDS,研究显示，,3h,内,rtPA,静脉溶栓组,3,个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组,N Engl J Med.1995 Dec 14;333(24):1581-7.,ECASS ,研究的,发表使溶栓治疗的时间,窗,从,3h,扩展到,ECASS ,研究显示，在发病后静脉使用,rtPA,仍然有效，,该文的发表使溶栓治疗的时间窗,从,3 h,扩展到,4.5 h,Hacke W,et al. N Engl J Med.2008 Sep 25;359(13):1317-29.,IST-3,研究显示：,6h,溶栓可改善,患者的,功能,预后,第,3,次国际卒中试验,(IST-3),为国际多中心、随机、开放性治疗试验，,入选,3035,例患者,，随机分配,至静脉,rtPA,组或对照组，,主要指标：,6,个月时患者存活和,无残疾,(,牛,津残疾评分,量表,0-2),比例,结果显示：,6h,溶栓可改善患者,6,个月时的功能,预后,IST-3 collaborative group,Lancet.2012Jun 23;379(9834):2352-63.,Lancet,最新荟萃,分析：无论年龄和卒中严重度，内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Lancet,最新荟萃,分析纳入,6756,例,，主要,终点为良好卒中转归（,36,个月后无明显残疾,）,结果显示，,无论年龄和卒中严重度，内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Emberson,J, et al.,Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,尿激酶溶栓（中国,UA,研究）,组别,例数,治疗前,治疗后,1d,7d,30d,90d,150,万,U,UK,组,155,48.146.87,66.4823.14*,73.1523.20*,81.1020.04*,84.1318.08*,100,万,U UK,组,162,47.7115.69,63.3824.10,69.2924.82,78.6021.24,82.2719.37,安慰剂组,148,46.3518.80,58.7225.36,63.8925.92,72.0523.48,76.5322.07,本研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，评价尿激酶,(UK),对急性脑梗死,(,发病,6 h,内,),的疗效及其安全性,神经功能,缺损评价采用欧洲卒中量表,(ESS,),结果显示：溶栓后,ESS,分数迅速增加，,3,组间有显著差异。,UK,用于急性脑梗死,(,发病,6 h,内,),有效且相对比较安全,*,与安慰剂组相比，,国家“九五”攻关课题协作组,中华神经科杂志,. 2002; 35(4): 210-213,急性缺血性卒中,改善脑,血循环：,静脉溶栓,静脉溶栓,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对缺血性,卒中,发病,3h,内,的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,A,对缺血性,卒中,发病,3-4.5h,的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,B,(2),如没有条件使用,rtPA,，且发病在,6h,内，可严格选择患者考虑静脉给予,尿激酶,B,(3),不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,C,(4),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24h,后开始,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,URICO-ICTUS,试验：,rtPA,溶栓基础上加用尿酸，未能锦上添花,双盲、安慰剂对照，评估尿酸（内源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能预后,研究者将,421,例在症状发作小时内使用阿替普酶治疗的卒中患者随机分配至尿酸组或安慰剂组,研究终点,疗效终点,安全性终点,90,天时获得良好结局（定义为,mRS,评分,0-1,）或,mRS 2,分（若患者卒中前,mRS,为,2,）的患者比例,死亡、,sICH,和痛风发作,Chamorro,A, et al,. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60.,卒中患者首发症状发生后的小时内，在标准溶栓治疗基础上加用尿酸或可降低残疾风险；虽然获益没有统计学差异，但反映了获益的趋势，值得进一步研究,中国溶栓,治疗的现状仍然不容乐观,国家,研究,年,主要结果,中国,卒中医疗质量评估协作组,2006,年,7-12,月,发病,3 h,到达医院占,21.3,，发病,3 h,内入院的患者中溶栓率为,8.9,中国,国家卒中登记数据库,2007,年,9,月,-2008,年,8,月,溶栓率仅为,1.23,，我国患者溶栓前平均院内等待时间,116 min,，发病,3 h,内到达医院的溶栓率仅为,11.3,美国,跟着指南走（,get with the guidline,）研究,2009,年,发病在,2 h,到达医院的缺血性卒中患者，,71.6,接受溶栓治疗,张,小雪等,.,中华老年心脑血管病杂志,. 2015, 17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓,原因分析,张,小雪等,.,中华老年心脑血管病杂志,. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中该,不该,溶栓，,一直,是需探讨,的,问题,越来越多证据,证实，,轻型卒中,和症状快速,缓解卒中,溶栓治疗的必要性,目前,指南规定，院内延,误目标时间,控制在,60 min,之内,我们,应向,欧美学习，建立完整、,高效的,卒中绿色通道,在英、美,等溶栓无需告知家属,中国,因家属,犹豫不决，导致,治疗延误,不能,溶栓,80,岁卒中患者,比例,很大，,这部分,患者,是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本,的,研究,重症患者,NIHSS,评分,高、,头颅,CT,已,显影,、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中,及症状迅速缓解,的卒中,院,内延误,家属拒绝,年龄,其他,原因,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015,年公布了一系列研究，一致显示：在特殊筛选的患者中，以机械取栓为主的,血管内治疗,可带来明确获益,N,Engl J Med. 2015 Jan,1;372(1):,11-20.,N,Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306,.,N Engl J Med. 2015,Mar,12;372(11):1009-18.,N Engl J Med. 2015 Mar,12;372(11):1019-30.,N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.,急性缺血性卒中,改善脑血循环：,血管内介入治疗,血管内介入治疗,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),静脉溶栓是血管再通的首选方法,A,静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误,B,(2),发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,B,(3),由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病,24h,内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误,C,(4),机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效,B,但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的,C,(5),对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病,8h,内）可能是合理的,B,(6),紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用,C,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,抗血小板聚集,治疗,在卒中急性期的治疗地位,Gubitz G, et al.,BMJ.2000:320:692-6.,阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一,治疗组更好,对照组更好,CHANCE,研究：,轻型卒中和高危,TIA,急性期,双抗治疗优于单抗,Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001,Days since Randomization,Survival Free of Stroke,32%,阿司匹林,氯吡格雷,+,阿司匹林,CHANCE,研究评价对于发病,24,小时的轻型卒中和高危,TIA,患者，,3,个月氯吡格雷阿司匹林（,300mg,负荷，之后每天,75mg,）,vs,单用阿司匹林对新发卒中（出血和缺血）降低的作用。,结果显示：,CAHNCE,治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂,300mg),可以减少,3,个月卒中发生,32,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013,369:11-19.,急性缺血性卒中,改善脑血循环：,抗血小板,抗血小板,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性,卒中,患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150-300mg/d,A,急性期后可改为预防剂量（,50-150mg/d,）,_,_,(2),溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24h,后开始使用,B,(3),对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,C,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,基于,CHANCE,研究，对于急性非心源性,TIA,或,轻型卒中患者抗栓治疗的新推荐,发病在,24h,内，具有卒中高复发风险（,ABCD2,）评分,4,分）的急性非心源性,TIA,或轻型缺血性卒中患者（,NIHSS,评分,3,分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,21d,（,级推荐，,A,级证据）,，但应严密观察出血风险。,*该推荐意见来源于中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2014,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):258-73,急性期抗凝治疗虽已应用,50,多年，但一直存在争议,1,抗凝,药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或致残率亦无显著下降,虽然抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消,2,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):,246-57,Sandercock,PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.,急性缺血性卒中,改善脑血循环,：抗凝,抗凝,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对大多数急性缺血性,卒中,患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,A,(2),关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险,/,效益比后慎重选择,D,(3),特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,B,(4),对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实,B,(5),凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中,改善脑血循环,：降纤,降纤,推荐,内容,推荐强度,证据等级,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中,改善脑血循环,：扩容,对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。,扩容,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对,一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。,B,(2),对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐只用血管扩张剂。,C,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中,改善脑血循环,：扩血管,目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。,扩血管,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对,一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,其他改善脑血循环药物,其他改善脑血循环药物,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶。,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,特异性治疗：神经保护,依达拉奉、胞二磷胆碱、比拉西坦、他汀等,神经保护,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实,B,(2),缺血性,卒中,起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀,B,(3),上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,3,、并发症的处理,脑水肿与颅内压增高,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),卧床，床头可抬高至,20,-45,。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等,D,(2),可使用甘露醇静脉滴注,C,必要时也可用甘油果糖或速尿等,B,(3),对于发病,48,小时内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术,B,60,岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者,/,家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术,C,(4),对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理,B,并发症处理：脑水肿与颅内压增高,严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,梗死后出血,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),症状性出血转化：停用抗栓,(,抗凝、抗血小板,),治疗等致出血药物,I,C,(2),何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后,10d-,数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者可用抗血小板药物代替华法林,并发症处理,：梗死后出血,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,癫痫,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),不推荐预防性应用抗癫痫药物,D,(2),孤立发作一次货急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物,D,(3),卒中后,2-3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗,I,D,(4),卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理,I,D,并发症处理,：癫痫,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,吞咽困难,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估,II,B,(2),吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食,II,B,吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食,III,C,肺炎,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎,I,C,(2),疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,II,B,并发症处理,：吞咽困难和肺,炎,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,排尿障碍与尿路感染,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记,II,B,(2),尿失禁者应尽量避免留置导尿管，可定时使用便盆或便壶，白天,2,小时,1,次，晚上,4,小时,1,次,I,C,(3),尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时可间隙性导尿或留置导尿,B,(4),有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素,I,D,并发症处理,：排尿障碍与尿路感染,住院期间,40%-60%,中重度卒中患者发生尿失禁，,29%,发生尿潴留。尿路感染主要继发于尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约,5%,出现败血症，予卒中预后不良有关,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,深静脉血栓形成和肺栓塞,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢,(,尤其是瘫痪侧,),静脉输液,I,A,(2),对于发生,DVT,及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素、有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗,I,A,(3),可联合加用治疗,(,长筒袜或交替式压迫装置,),和药物预防,DVT,，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞,I,A,(4),对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗,D,并发症处理,：深静脉血栓形成和肺栓塞,深静脉血栓形成,(DVT),的危险因素包括静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫患重、年老及房颤患者发生,DVT,的比例更高，症状性,DVT,发生率为,2%,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,急性卒中新指南强调：早期,康复,卒中后在病情稳定的情况下应,尽早开始坐、站、走等活动,。卧床者病情允许时应注意良姿味摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。,早期康复,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,预防卒中再发：尽早开始,中国,急性缺血,性卒中,诊治指南,2014,强调：,急性期卒中复发的风险很高，卒中后应,尽早开始二级预防,！,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,. 2015, 48(4):246-57,总结,急性缺血性卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型,，且预后很差。中国急性,缺血性,卒中指南,2014,的发表对于神经科医生规范诊疗这类疾病具有重要意义,急性,缺血性卒中,处理原则为早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防再发,急性缺血性,卒中治疗包括一般处理、特异性治疗和并发症处理,谢 谢,