综合ICU护理查房—多发伤

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,综合,ICU,护理查房,多发伤,浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红,台州学院 高水花 王苗苗,案例,患者，女，62岁,主诉：外伤致神志不清,2,天,现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行,CT,提示,右侧颞顶部急性硬膜下血肿,，急诊全麻下行“,开颅血肿清除,+,去骨瓣减压术,”。术后,1,天复查,CT,提示水肿明显，再次出现,脑疝,，再次予急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为求进一步治疗来我院就诊。,现病史,案例,既往史,个人史,家族史,既往有高血压、糖尿病史，具体用药不详，否认心脏病、肝炎、肺结核等 病史，否认重大手术外伤史，否认输血史、否认药物、食物过敏史,出生于富阳，生长于富阳，否认异地长期居留史，文化程度文盲，职业农民否认烟酒史，否认疫区居留史，否认其他特殊嗜好,父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认家族中系代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史,体格检查,（入院）,查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，,IPPV,模式，,FIO,2,40% SpO,2,100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔，右瞳孔,3mm,，对光反射均消失，头部辅料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性液体，其余无异常,CT,颈椎退行性改变，左侧第,4,、,5,骨质不整，骨折可疑，第八肋骨折，锁骨骨折,诊断,双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、,肺部感染、双侧胸腔积液,右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，,右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、,颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、,开颅血肿清除去骨瓣减压术后,多发伤,高血压病,二型糖尿病,病程记录,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,Your Text,2001,2002,2003,2004,病程记录（呼吸机模式）,Add Your Title,CPAP,BIPAP,SIMV,IPPV,SIMV,ASB,医嘱（用药）,抗感染,B,C,A,特治星,4.5g Q8H,（青霉素）,稳可信,1000mg,Q12H(,盐酸万古霉素，适用于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染,),泰能,0.6gQ6H,广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧,/,厌氧菌引起的混合感染及在病原菌未确定前的早期治疗。,医嘱（用药）,化痰、抗酸,护胃,B,E,C,D,A,普米克令舒,+,万托林,+,喘可治,雾化,QD,沐舒坦,BID,兰索拉唑,30mg,Q12H,加斯清 鼻饲,TID,加斯清（枸橼酸莫沙必利片，保护胃黏膜）,米雅散（,口服酪酸梭菌活菌散剂），调节肠道菌群，治疗腹泻,医嘱（用药）,K,C,l,鼻饲,TID,申捷,QD,促进由于各种原因引起的,中枢神经系统损伤的功能恢复,脑苷肌肽,QD,，,参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程，,改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和,脑部疾病引起的功能障碍。,补钾、营养神经、改善循环,奥德金,改善脑部血液循环和营养障碍性疾病,(,缺血性损害、颅脑外伤,),所引起的神经功能缺损。,医嘱（用药）,天晴甘美,QD,古拉定,QD,甘油果糖,Q12H,甘露醇,Q8H,护肝,脱水、降颅压,医嘱,能全力,白蛋白,瑞代,加强营养,优泌林常规型50unit微泵,控制血糖,护理诊断,Add your company slogan.,清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关,2,意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关,3,潜在并发症,:,深静脉血栓形成、营养失调,4,躯体活动障碍,5,1,潜在并发症,:,脑疝,护理诊断,Add your company slogan.,有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关,7,水、电解质紊乱、酸碱平衡失调,8,调节障碍：高血压、高血糖,9,潜在并发症：感染性休克,10,6,有皮肤完整性受损的危险,护理措施：,1,2,保持呼吸道通畅：,吸痰护理,气管切开护理,呼吸机护理,雾化吸入治疗,3,安全护理,：昏迷病人应注意安全，床栏护起，保护性约束（松紧度、局部血运）。,严密观察病情：,心电监护，根据病情勤观察并记录，内容主要有生命体征、意识、瞳孔、血糖、中心静脉压、,24H,出入量的变化等，防止再次,脑疝,的发生。,脑疝的先兆表现：,应严密观察病人有无,剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重,等脑疝的先兆表现,一旦出现，立即报告医生，备好抢救物品，配合抢救！,保持气道通畅,及时清除呼吸道分泌物及气道湿化，做好吸痰护理：吸痰前后给纯氧、吸引时间,15s,。无菌操作、吸痰过程中密切观察心电监护仪上的指标、定期更换吸痰用物,翻身、叩背。做好口护，观察口腔黏膜有无破损。遵医嘱予雾化。,气囊压力控制在,2510mmHg,气管插管一般不超过两周，气管切开套管、气管插管固定妥，防止意外拔管、松紧度适宜,气切口纱布及时更换,及时处理呼吸机报警、及时添加湿化水，湿化温度控制在,3235C,。呼吸机管道放于呼吸机支架上面,护理措施：,4,5,补充营养及水分：,禁食者，静脉给液维持体液平衡；,未禁食者，采用鼻饲法，给予肠内营养，并进行,肠内营养的护理。,加强基础护理：,眼睛的保护：,为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏；,口腔护理：,每天2-3次；,皮肤护理：,做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压疮发生,维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染；,肢体被动活动，并功能位摆放：,病情允许，每天2-3次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓,肠内营养护理（鼻饲）,需翻身吸痰的患者应先翻身吸痰后，再行喂食，以免引起呕吐和呛咳。首次喂食应量少，速度应慢。每次灌食量不超过,200ml,，间隔时间不属于,2H,，不可注入过多气体，以免引起腹胀。,定期更换胃管,每次灌食前确定胃管是否在胃内及其通畅性，回抽胃液看是否胃潴留,定期冲洗，防止堵管：,Q4H 2030ml,温水冲管,运用喂食泵持续滴入,鼻饲药物前后用温水冲洗管道，防止堵管。注入两种以上药物，有配伍禁忌者至少用,5ml,温开水冲洗喂养管,注意观察患者有无腹泻、管道堵塞，误吸、便秘等并发症的发生，及时对症处理，定时监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素的量，控制血糖在正常范围。,护理措施：,6,各种导管的护理,：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置，防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。,伤口引流管,胃管,人工气道的护理：气管插管；气管切开,深静脉置管护理,导尿管,护理措施：,7,用药护理：,严格遵医嘱用药。,严格执行三查七对,按需要进行药物过敏试验,观察药物的不良反应及时对症处理,侵入性操作严格无菌操作,静滴药物制定合理补液计划，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多）,LOGO,Add your company slogan,Thank You !,