甲状腺功能亢进症可用

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,定义,甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，甲亢),是由多种病因导致状腺激素TH分泌过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征,2,基 础 复 习,甲状腺激素合成和释放,下丘脑-垂体-甲状腺轴,Hypothalamus,(TRH),Pituitary,(TSH),Thyroid gland,(Thyroid hormoner),+,+,-,-,下丘脑,垂体,甲状腺,3,甲亢分类,一、甲状腺性甲亢,(一)Craves病,(二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢),(三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病),(四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢,(五)甲状腺癌(滤泡型腺癌),(六)新生儿甲亢,(七)碘甲亢(IOd-Basedow病),(八)TSH受体基因突变致甲亢,4,甲亢分类,二、垂体性甲亢(TSH甲亢),(一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢,(二)垂体型TH不敏感综合征,三、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢,(一)恶性肿瘤(肺、胃、肠、胰、绒毛膜等)伴甲亢(分泌TSH类似物),(二)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等),5,甲亢分类,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢,五、医源性甲亢,六、暂时性甲亢,(一)亚急性甲状腺炎,1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎) 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等),3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等) 4亚急性放射性甲状腺炎,(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎,6,Graves病,Graves病(简称GD，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病 是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。,临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等，可次第或单独出现,7,病因和发病机制,以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱,抗原特异或非特异性抑制性T淋巴细胞(Ts细胞)功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反响，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞 (Th细胞)的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白(自身抗体，TRAB),TSAb甲状脾兴奋性抗体与TSH受体结合后，主要通过腺苷酸环化酶-cAMp和(或)磷脂酰肌醇-CA两个级联反响途径产生与TSH一样的生物学效应，TH合成和分泌增加导致GD,8,Ts免疫监护和调节功能遗传缺陷,精神刺激,感染,体内免疫稳定破坏,禁忌株细胞失控,B细胞增生,Th 细胞协助,Th1 Th2,TGI 细胞增生,TsAb TbAb,细胞增生、T3、T4增加,TPOAB、TGAB、NISAB,应激,分泌TRAB,激素减少,9,病 理,甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状 滤泡腔内胶质减少 T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心,2. 黏液性水肿,粘蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,10,病 理,3. 浸润性突眼,脂肪细胞浸润 纤维细胞增生 粘多糖沉积 糖胺聚糖glycosaminoglycan沉积 透明质酸增多 淋巴细胞和浆细胞浸润 眼肌纤维增粗、纹理模糊 肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润,11,临床表现,典型表现,高代谢症候群,甲状腺肿,眼征,女性多见，2040岁为多,起病缓慢，少数有精神创伤、感染等应激后急性起病,12,一、甲状腺激素分泌过多症候群,(一)高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡,(二)精神、神经系统：兴奋性增加，偶有冷淡；震颤,(三)心血管系统 心动过速 心率失常 心音和杂音 心脏扩大、心力衰竭 血压变化、周围血管征 血流加速,13,一、甲状腺激素分泌过多症候群,(四)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大,(五)肌肉骨骼系统 眼肌麻痹性突眼、急性延髓麻痹、慢性甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力、骨质疏松，“杵状指,(六)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎，偶有乳腺发育,(七)内分泌系统 早期血ACTH及24小时尿17-烃皮质类固醇升高，继下降，皮质醇半衰期缩短,(八)造血系统 贫血、白细胞和粒细胞减少、血小板寿命缩短、紫癜,14,二、 甲状腺肿,对称性、弥漫性肿大,柔软,震颤、杂音,15,三、眼征,单纯性突眼(非浸润性突眼),浸润性突眼(Graves ophthalmopathy, GO),甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy, TAO),机理 循环中存在眶后成纤维细胞、眼外肌自身抗体； 眶后脂肪组织细胞：TSHR mRNA, 表达TSHR,16,非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适病症),(1)上睑挛缩 眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感,(2)上睑迟滞 (von Graefer征),眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿,(3)瞬目减少(Stellwag征),泪埠肿胀,(4)上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征),眼球突出、畏光、 流泪,(,5)辐辏不良(Mobius征),视力下降,(,6)突眼度18mm,角膜,溃疡,17,Graves病眼征的分级标准,级别 眼部表现,0 无病症和体征,1 无病症，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征,2 有病症和体征，软组织受累,3 突眼度18mm,4 眼外肌受累,5,角膜受累,6 视力丧失视神经受累,18,19,20,特殊类型甲亢,(一)甲亢危象,(二)甲亢性心脏病,(三)冷淡型甲亢(apathetic thyrotoxicosis),(四)T3型甲状腺毒症,(五)T4型甲状腺毒症,(六)亚临床甲亢,(七)妊娠期甲亢,(八)胫前黏液性水肿,(九)甲状腺功能 “正常 的 Graves 眼病,(十)甲亢性周期性瘫痪,21,甲亢危象,甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环内TH水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。,本征的主要诱因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反响、心肌梗死等,临床表现为原有的甲亢病症加重，包括高热(39C以上)、心动过速(140240次/分，伴心房颤抖或心房扑动、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，局部患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。,血T3.T4升高，TSH显著下降，但病情轻重与TH值不平行,22,甲状腺功能亢进性心脏病,随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者,表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛,排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大相关心绞痛等均得以恢复者才诊断为本病,23,冷淡型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者,冷淡、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征、甲状腺肿大可不明显,线索：消瘦、心率失常、心力衰竭,易误诊，发生危象，危象不易诊断,原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁,24,T3型和T4型甲亢,T3型甲亢见于早期、治疗中或治G后复发期以及缺碘，病症较轻。,T4型甲亢见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢,亚临床型甲状腺功能亢迸症,特点是血T3，T4正常，TSH降低,25,26,27,实验室及其他检查,FT3、FT4 直接反映甲状腺功能状态,促甲状腺激素(TSH)测定：TSH的波动迅速是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义,甲状腺自身抗体测定,TRH兴奋试验,甲状腺摄131I率 、T3抑制试验,BMR15、30、60% 轻、中、重,28,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定,FT4 占T4的0.025%;,FT3 占T3的0.35%；,T4 80100 g/d; 99.96%与蛋白结合、 80%90%TBG结合；,T3 2030g/d; 99.6%与蛋白结合;,T3 / T4 20,29,TSH,测定 下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴敏感指标,30,TRH兴奋实验,鉴别甲亢,TSH,时间,normal,甲亢,31,24,小时,3,小时,吸碘率,正常,甲亢,131,I,摄取率,3h 5% 25%,；,24h 20% 45%,32,服,T,3,后,服,T,3,前,甲状腺片,60mg tid 8,天,/ T,3,20ug tid 6,天,T,3,抑制实验,鉴别摄碘率高的甲肿、甲亢疗效观察,正常人及甲肿下降50%以上,甲亢下降缺乏50%,33,实验室及其他检查,甲状腺自身抗体,新诊断GD,75%-96%TRAb+,85%-100%TSAb+,TG-Ab、TPO-Ab；,甲状腺核素显像、超声检查、细胞学检查,34,甲状腺核素扫描,35,甲状腺CT,36,诊断和鉴别诊断,1、功能诊断2、定位诊断3、病因诊断,37,诊 断,甲亢的诊断,高代谢病症和体征：注意病症的相对性，如多食、消瘦,有或无甲状腺肿 / 伴有或不伴血管杂音,TSH T3 T4 或二者都高,38,GD的诊断,甲亢诊断成立,弥漫性甲状腺肿,突眼浸润性？,胫前粘液水肿,TRAb和TSAb+,TPO-Ab, TG-Ab+,39,鉴别诊断,各种甲状腺炎致甲状腺毒症,1. 亚急性甲状腺炎,2. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,3. 产后甲状腺炎,甲亢致甲状腺毒症,1. GD,2. 结节性毒性甲状腺肿,3. Plummer disease,40,鉴别诊断,其他相关鉴别诊断,1. 单纯性甲状腺肿,2. 嗜铬细胞瘤,3. 神经症,4. 其他: 如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别 腹泻与慢性结肠炎鉴别 突眼应与眶内肿瘤鉴别,41,治疗,一般治疗,心情舒畅 充分休息 足够营养,药物对症 甲状腺功能亢进症的治疗,根据患者年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病，以及患者的意愿、医疗条件和医师的经历等多种因素慎重选用适当的治疗方案,42,抗甲状腺药物治疗,优点:疗效较肯定;一般不引致永久性甲减;方便、经济、使用较平安,缺点:疗程长;一般需1一2年，有时长达数年;停药后复发率较高，并存继发性失效可能;少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症等,43,抗甲状腺药物治疗,作用机制,抑制TH合成 抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降 PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶,适应症,病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者,年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者,术前准备,甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者,作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,恶性突眼,禁忌症,过敏 无效 WBC低 哺乳,44,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物的副反响,粒细胞减少和粒细胞缺乏症： 用药后2-3月内发生 WBC3109/L或N 1.5109/L停药 皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察 中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药,用药方法,长程疗法治疗阶段、减量阶段、维持阶段,单剂量短程疗法4-6月,阻断-替代疗法？,联合疗法 ATD+B受体阻断剂、碘、TH,45,抗甲状腺药物治疗,复发与停药问题,复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后那么明显减少,临床病症全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小2.5-5mg，血TH、TSH长期稳定在正常范围内，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小,46,放射性131I治疗,适应症 年龄大于30岁、病情不很重 ATD无效、复发 术后复发、不能手术 结节性高功能甲亢,禁忌症 年龄小于20岁 妊娠、哺乳 病症轻、病程短、未ATD治疗？ 恶性突眼？ 危象 摄碘低 WBC低于3000？ 严重肝心肾功能不全？或活动性TB,并发症,放射性甲状腺炎,危象,突眼加重,甲减,47,手术治疗,适应证,药物无效 甲状腺大、压迫病症、异位甲状腺 结节性甲状腺肿伴甲亢 肿瘤,禁忌证,恶性突眼,严重肝心肾功能不全,非妊娠中期,病情轻可用药物治疗,抗体滴度高？,48,手术治疗,术前准备,控制高代谢病症,服碘,并发症,危象,神经损伤,甲减,甲旁减,突眼加重,49,甲状腺危象的防治,1、抑制TH合成，PTU600mg、300mg Tid,2、抑制TH释放，复方碘口服溶液或用碘化钠,3、抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。PTU、 碘剂、B受体阻滞剂(20mg 4-6h)和,4、糖皮质激素,5、降低血TH浓度，血液透析、腹膜透析或血浆置换,50,甲状腺危象的防治,6、支持治疗，应在监护心、肾、脑功能条件下迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素等,7、对症治疗，包括供氧、防治感染，高热者给物理降温，必要时可用解热药,8、待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生,51,浸润性突眼的防治,1、局部治疗、保护眼睛,2、用抗甲状腺药控制高代谢症候群,3、早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物,4、L-T4,5、生长抑索类似物奥曲肤，据报道有抑制眼球后组织增生作用,6、对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润,7、血浆置换,52,谢谢大家！,53,谢谢大家！,结 语,