慢性肾病防治ppt课件PPT文档

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主要内容,流行病学,慢性肾脏病定义和临床,慢性肾脏病诊断,慢性肾脏病的治疗和预防,CKD流行病学,CKD已经是世界性公共卫生问题,欧美流行病学显示人群CKD发生率在,6%-12%,2012年王海燕教授在Lancet发表文章，显示中国CKD患病率,10.8%,2006年开始提出,“,世界肾脏病日,”,CKD,定义 2000年 K/DOQI,当肾损害,3,月，有下列表现之一者,尿成分异常,、,或血尿、电解质、pH异常,泌尿系影像学异常,肾脏病理异常,e,GFR,60ml/min/1.73m2 3个月,2013年 KDIGO关于,CKD,定义,影响健康的临床表现大于3个月的肾脏结构异常或功能紊乱。CKD的分期中同时引入,eGFR,和,蛋白尿,程度,CKD,的分期,1,期,2,期 轻度异常,3,期 中度异常,4,期 重度异常,5,期 肾功能衰竭,肾小球滤过率,(ml/min/1.73m,2,),90,60-89,30-59,15-29,0-14,相当于正常肾功能的程度,(%),100%,50-100%,30-50%,10-30%,10%,临床症状,可有泡沫尿、血尿、,血压上升,夜尿次数增多，,血压上升，,贫血,易疲劳，,出现浮肿,食欲下降，恶心，胸闷，尿量减少,建议,及早到肾内科就诊，,改善生活方式,饮食疗法，,必要时药物治疗,药物疗法， 继续,饮食治疗，接受,透前咨询教育,透析疗法,（腹透、血透），,肾移植,CKD,的分期,2000年K/DOQI,CKD,的分期,2013年KDIGO,e,GFR,如何计算,常用MDRD或GC公式,或改良MDRD公式,CKD的常见原因,糖尿病,慢性肾炎,多囊肾,高血压,其它,CKD的病因,中 国,欧 美,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病,糖尿病肾病 高血压肾损害,高血压肾损害 慢性肾小球肾炎,肾小管间质疾病 遗传性疾病,遗传性疾病 其他,CKD进展的主要影响因素,种族差异 血脂,原发疾病及病因处理 酸中毒,高血压 尿酸,蛋白尿 钙磷代谢异常,蛋白摄入量 贫血,心血管病变 肾毒性药物,上海市透析登记报告（,2013,）,各种原因的肾病,全身高血压,功能性肾单位减少,肾切除,老年,出生时体重低,慢性肾血管扩张,（入球小动脉）,糖尿病,高蛋白 饮食,肾小球内高压,内皮细胞损伤,释放血管活性,物质、生长因子和,细胞因子,活化凝血和血小板,诱生因子,PDF,系膜细胞损伤,大分子物质堆积,释放生长因子,清除缺陷,收缩缺陷,上皮细胞损伤,通透选择性降低,蛋白尿,小管细胞蛋白堆积,小管间质炎症反应,肾小球肾炎,微血栓,G,BM,增厚,系膜细胞增殖,系膜扩张,系膜溶解,小管间质纤维化,肾小球硬化,小管间质纤维化,CKD发展成,ESRD,途径及作用机制,Semin Nephrol 2004,24:141,CKD的常见症状,慢性肾衰竭的常见症状,发现肾脏病常用检查,发现肾脏病常用检查,CKD的诊断,1,基础研究,2,临床研究,3,4,合并症的情况,1,肾脏疾病的诊断,肾功能的评估,与肾功能水平相关的并发症,CKD的诊断,应注意,肾功能丧失的危险因素,心血管合并症的危险因素,CKD的诊断,肾功能丧失的危险因素,原发病未控制恶化,大量蛋白尿,降压效果欠佳,高血糖控制不满意,急性加重的诱因有：低容量、低肾灌注、感染、肾毒性药物。,与肾功能水平相关的并发症有：CVD事件、左心衰、水电解质酸碱平衡紊乱等。,CKD的诊断,心血管合并症的危险因素,包括心、肝、肺等重要脏器的功能。,CVD的危险因素仍为CKD的进展、高血压、高血糖等。,CKD临床治疗策略,1.积极治疗基础疾病,2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素,3.营养疗法,4. 肠道清除治疗,6.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒,CKD临床治疗策略,7.慢性贫血的治疗,8.控制高血压,10.CKD-MBD治疗,CKD临床治疗策略,13.其它：戒烟,14.中医中药治疗,15.血液净化,血液透析（HD),腹膜透析（PD),CRRT,CKD的一体化治疗,CKD的防治是一个系列化的过程，必须对病人进行终身的全面检测，指导和治疗，其目标是：,延缓肾功能损害的进展,减少心血管合并症,减少合并症，最终提高治疗生存率，生活质量和重返社会生活。,CKD的治疗关键,1. 如果确诊CKD，延缓或阻断肾功能,进一步减退是CKD治疗的根本，即,“,保护残余肾功能,”,2. 防治CKD相关并发症，改善生存质量,保护残肾功能的益处有哪些？,减少死亡率,改善生活,质量,增加总,Na,的清除,改善营养状态,对总溶质清除有利,便于容量控制,内分泌功能（EPO）,相对自由的饮食和摄水,有些功能是透析或者药物无法完全替代的,控制饮食,控制,血压、血糖,避免使用肾毒性药物,避免感染，纠正贫血、钙磷代谢紊乱等并发症,若需透析时选择对残余肾功能保护较好的透析方式。,保护残余肾功能措施,CKD1-4,期的治疗包括：,当慢性肾衰竭到,CKD5,期，则需考虑,肾脏替代治疗,：,生活方式,饮食治疗,药物治疗,腹膜透析,血液透析,肾脏移植,CKD1-4,期的治疗包括：,生活方式,饮食治疗,药物治疗,1,避免过度疲劳，规律、正确的生活,请记住,不要勉强,自己的身体，造成睡眠不足、过度劳累等情况。,生活方式,2,避免情绪紧张,情绪紧张时，,到达肾脏的血液量减少,，肾脏的功能就降低了。所以请尽可能的避免情绪紧张。,生活方式,3,不要运动过度,适度运动也为了维持体力，而过度的运动会,加重,肾脏负担。,生活方式,4,咨询肾科医师指导,关于饮食、服药、日常生活，请,遵守,主治医务人员的指导。,生活方式,CKD1-4,期的治疗包括：,饮食治疗注意事项,生活方式,饮食治疗,药物治疗,CKD饮食疗法的基本原则,摄取必要的营养,不加重肾脏负担,保护残余肾功能,结合自己的身体状态，,安排合理的菜单很重要,!,饮食治疗,蛋白质的选择,应选择含优质蛋白质的食物，如,牛奶、鸡蛋、瘦肉,等，并控制蛋白质的摄入量,饮食治疗,蛋白质的摄入量,饮食治疗,CKD1-4,期的治疗包括：,药物治疗注意事项,生活方式,饮食治疗,药物治疗,治疗,原发病,，比如：,高血压肾病,控制血压；,糖尿病肾病,控制血糖；,治疗,合并症,，比如：,纠正肾性贫血，CKD-MBD等。,药物治疗,避免使用肾毒性药物,避免感染、改善心血管功能、纠正贫血、钙磷代谢紊乱等并发症,药物治疗,病程早期,预防疾病进展和逆转靶器官结构损害,病程中晚期,预防心血管临床事件,CKD病程不同阶段降压治疗目标,1.,尿蛋白,1g/,天时：,125/75mmHg,以下。,2.,尿蛋白,1g/,天时：,130/80mmHg,以下。,CKD患者降压目标,CKD患者降压药物选择,1.,有效！,2.,长效,3.,多种降压药配伍应用,4.,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！,5.,最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！,CKD,肾性贫血治疗,原因,促红细胞生成素（,EPO,）不足,治疗时机,Hb100g/L,，,HCT120 g/L,；,糖尿病的患者，谨慎增加,Hb,水平至,120 g/L,。,CKD-MBD,危害,-,多脏器损害,骨病,转移性钙化,心血管并发症,肌病、肌痛、肌腱断裂,贫血,皮肤瘙痒,生化,-,组织形态,-,影象学,钙化防御,CKD-MBD治疗-,调整钙磷代谢，预防肾性骨病,血浆钙磷和,iPTH,相应目标范围,*,血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙,=,血清总钙,+0.8,（,4-,血清白蛋白浓度,g/dL,）,CKD-MBD治疗,关注钙磷代谢指标和,iPTH,CKD5,期,150 300 Pg/ml 8.4-10.2 mg/dL 3.5-5.5 mg/dL,(16.5-33 pmol/L) (2.1-2.54 mmol/L) (1.13-1.78mmol/L),关,于,CKD-MBD,患者,SHPT,治疗指南,活性维生素,D,的合理应用,专家协作组,|,中国,2,活性维生素,D,在,CKD SHPT,中合理应用的专家共识,K/DOQI,|,美国,1,慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT,|,日本,3,对,长期透析患者,SHPT,治疗的临床实践指南,KDIGO,|,国际性,4,CKD-MBD,诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4,份指南均对,CKD,患者血钙、血磷、血,iPTH,的监测进行了规范，,并就如何使用,Vit D,、,控制异常,iPTH,水平提出了建议。,腹膜透析,血液透析,肾脏移植,手工操作,每天,3-,4次换液,机器操作,夜间自动换液,腹膜透析有两种,持续性不卧床腹膜透析,(CAPD),自动化腹膜透析,(APD),引流,留腹,灌入腹透液,完成换液,持续性不卧床腹膜透析,(CAPD),自动化腹膜透析,(APD),夜间睡觉时，,使用腹膜透析机进行治疗,睡觉时进行,机器操作,夜间自动换液。,每天只需一次连接，,白天可以不进行换液,特点,单击此处编辑标题,较好地保护残余肾功能,贫血程度较轻,居家治疗，生活更自主,对心血管系统影响程度较小,自动腹膜透析治疗只需每晚操作一次，白天完全自由,需要在腹部永久留置一根透析导管,每天需要,3-4,次换液操作,有发生腹膜炎的可能性,家中需要一定空间来储存透析用品或进行换液操作,治疗由医护人员完成，无需自己参与治疗过程,无需在家储备治疗物品,对居家环境无严格要求,依赖机器，透析时间地点固定，通常需要每周,2,3,次往返医院,每次透析需要进行血管穿刺，有一定痛苦，当血管通路条件不足时无法进行血透,肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病等的感染机率较高,无需建立透析通路,接近正常肾脏功能,基本恢复正常生活,饮食限制少,手术有风险,有发生术后排斥的可能,术后需要每天服药，药物有副作用,服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低,肾源紧张，等待时间不确定,适时透析的重要性,适时透析的治疗优势,？如何选择透析方式,？如何选择透析方式,考虑：,如何选择一种透析方式,15%-20%,的患者只能做血透,15%-20%,的患者只能做腹透,60-70%,的适合两种透析治疗方式,血透,腹透,血透,肾移植,温阳活血法防治慢性肾脏病（,CKD,）的临床和实验研究,CKD,的中医认识,病位在肾,中医理论,:“,久病多虚,”,、,“,久病多瘀,”,根据中医辨证施治拟定：温阳活血方,温阳活血方,桃仁,红花,肉苁蓉,仙灵脾,牡丹皮,活血祛瘀,补肾助阳,活血散瘀,清热凉血,温,阳,活,血,方,君,臣,佐,“,集温、清、消、补为一体，补而不滞邪，泻而不伤正,”,抗氧化,免疫内分泌调节,参与氧化应激,缺血损伤,免疫调节,影响脂质代谢,周永军等,.,中国药业,.2012,胡佳琦等,.,中医临床研究,.2012,研究内容,第一部分：温阳活血方改善,CKD,的临床研究,第二部分：温阳活血方防治,CKD,的,实验,研究,1.,伦理学审查,本课题已经本院伦理委员会审批，符合伦理学要求,第一部分：温阳活血方改善,CKD,的临床研究,（,1,）,西医,诊断标准,：,参照,国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组,(KDIGO)(2005,年,),定义,将,CKD2-3,期,患者纳入研究,（,2,）,中医,临床分型,：,参照中药新药临床研究指导原则,(,试行,),标准,(2002,年,),，,将符合阳虚血瘀型,CKD,患者纳入研究,主症：,1.,虚症：神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷,2.,实证：面色晦暗，腰部冷痛或刺痛，舌边瘀点或瘀斑,次症：,1.,虚证：大便不实，尿频，夜尿频多，舌边有齿痕，脉沉细涩,2.,实证：尿道涩痛，尿频，少腹冷痛或刺痛，口干不欲饮,必须有主症中的二项虚证和二项实证方可辩证,2.,病例纳入标准,（,1,）近三个月曾参加其它临床试验者,（,2,）妊娠或哺乳期妇女,（,3,）合并有心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病,（,4,）精神病患者、梗阻性肾病,3.,病例排除标准,（,1,）,对本药过敏者,（,2,）,未按规定完成治疗,（,3,）,患者的依从性差,（,4,）,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断,4.,剔除病例标准,5.,病例报告表（,Case report form, CRF,）,6.,研究思路,213,例辩证为阳虚血瘀型的,CKD2-3,病例,温阳活血方组,西医一体化组,填写病人,GRF,表，记录治疗前后血,Scr,、,BUN,、,Cys C,、,24h,UP,、,Ccr,、,eGFR,，肝功能、血常规、心电图等,(,治疗,12,周,),(,入组标准,),病例收集,(,随机分组,),数据分析，疗效评价,西医对症治疗中药干预,原发病治疗,+,基础对症治疗,伦理学审查,(105,例,),(108,例,),疗效评价,7.,结 果,必 备,具备,1,项,临床症状积分减少,(%),Ccr/GFR,增加,(%),Scr,降低,(%),显效,60,20,20,有效,30,10,10,稳定,临床症状有所改善，积分减少,30,无降低，或增加,10,无增加，或降低,l0,无效,无改善或加重,降低,增加,临床疗效判定标准,参照：郑筱萸,.,中药新药临床研究指导原则,.,中国医药科技出版社,(2002,年）,中医症候疗效判定标准,中医临床症状、体征,证候积分减少（,%,）,临床痊愈,消失或基本消失,95,显效,消失或基本消失,70,有效,消失或基本消失,30,无效,无明显改善,/,加重,30,温阳活血方组,西医一体化组,温阳活血方组总有效率为,86.6%,，西医一体化总有效率为,62.89%,，差异有统计学意义（,P,）,温阳活血方组总有效率为,52.53%,，西医一体化组总有效率为,23.47%,，差异有统计学意义（,P,）,疗效评价,临床疗效,中医症候,疗效,临床症状、证候积分结果,治疗后温阳活血方组临床症状,及中医症候积分,下降,率分别为,40.4%,、,35.5%,，而西医一体化组相应下降率为,30.7%,、,13.8%,，组间比较具有显著差异性（,P,）,组内比较,(,治疗前、后）,: *,P,0.05,；组间比较,: #,P,0.05,临床症状积分,中医症候积分,温阳活血方组,西医一体化组,肾功能,变化,Scr,CysC,eGFR,24h UPr,温阳活血方,组治疗前、后各指标变化均具有显著差异性,(,P,0.05),提示,温阳活血方可改善肾功能,效果优于西医一体化组,温阳活血方组,西医一体化组,组内（治疗前、后）比较,:,*,P,；组间比较,: #,P,分期变化情况,分期,2 3 1 2 3 4 2 3 1 2 3 4,37.14,57.14,5.71,0,1.56,21.88,75.0,1.56,21.21,51.52,27.27,0,0,16.92,75.38,7.69,治疗前,治疗后,百分率（,%,）,治疗前,治疗后,百分率（,%,）,温阳活血方组,西医一体化组,经,12,周治疗后，温阳活血方组肾功能改善率为,28.3%,，西医一体化组为,18.4%,，经卡方检验，,两组分期变化温阳活血组较西医一体化组好,（,P,）,无显著变化：,血常规,肝功能,心电图变化,不良事件发生情况,温阳活血方具有逆转,CKD,分期、延缓,CKD,发展进程作用，且临床使用安全可靠，无明显不良反应,总结,1,（一）,温阳活血方影响,5/6,肾切除慢性肾衰竭大鼠肾功能,研究,（二）,温阳活血方防治慢性马兜铃酸肾病,机制,研究,（三）,温阳活血方改善,IgA,肾病肾小球硬化,研究,第,二,部分：温阳活血方,防治,CKD,的,实验,研究,血肌酐,(Scr),24h,尿蛋白,与模型组大鼠比较，,加用,温阳活血方组大鼠,Scr,、,24h,尿蛋白,水平均,明显降低,(,P,0.05),提示,温阳活血方,可促进慢性肾衰大鼠肾功能的恢复,A.,假手术组 ，,B.,模型组 ，,C.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组,，,E.,温,+,科组,与,A,组比较：*,*,P,；与,B,组比较：,#,P,0.05, :#,P,（一）,温阳活血方影响,5/6,肾切除慢性肾衰竭大鼠肾功能,研究,生化指标,HIF-1,-actin,116KD,42KD,25KD,TGF-1,92KD,MMP-9,TIMP-1,29KD,A,B,c,D,E,A.,假手术组 ，,B.,模型组 ，,C.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组,，,E.,温,+,科组,与模型组大鼠比较，各治疗组肾组织,HIF-1,、,TGF-,1,、,TIMP-1,表达减弱,(,P,0.01),，,MMP-9,表达增强,(,P,0.01),，提示,温阳活血方具有改善肾纤维化作用,Western blot,（二）,温阳活血方防治慢性马兜铃酸肾病机制研究,（,1,）体内实验,研究慢性马兜铃酸肾病大鼠肾缺血损伤机制,及,温阳活血方,防治此疾病的作用机制,（,2,）体外实验,研究,马兜铃酸钠盐（,AA-Na,）对肾小管上皮细胞的损伤作用机制,及,温阳活血方含药血清的干预作用机理,关木通等含马兜铃酸的中草药可引起肾损伤，包括功能减退、贫血、,24h,尿蛋白,及,2-MG,排泄水平升高等；各指标变化提示,温阳活血方可减轻肾功能损伤、改善贫血,A.,假手术组，,B.,模型组 ，,C.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组,，,E.,温,+,科组,血肌酐,(Scr),24h,尿蛋白,血,RBC,尿,2-MG,（一）体内实验,生化指标,与,A,组比较：*,*,P,；与,B,组比较：,#,P,0.05, :#,P,各指标变化提示,温阳活血方可有效干预,慢性马兜铃酸肾病肾微血管损伤,相关,机制涉及对几种细胞因子的调控,Ang-2,Ang-1,Tie-2,VEGF,A.,假手术组 ，,B.,模型组 ，,C.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组,，,E,温,+,科组,RT-PCR,与,A,组比较：,*,P,，,*,*,P,；与,B,组比较：,#,P,0.05, :#,P,TGF-,1,VEGF,ET-1,BMP-7,Caspase-3,COL-1,A.,正常组 ，组 ，,C.,温阳活血方组,，,D.,氯沙坦组,通过,影响上述多种细胞因子,mRNA,表达水平，,温阳活血方,可,拮抗马兜铃酸对肾小管上皮细胞的损害作用,（二）体外实验,RT-PCR,A.,假手术组，,B.,模型组，,C,.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组，,E.,温,+,科,组,各指标水平均,有显著,下降,(,P,0.01),提示,温阳活血方可减轻肾功能损伤,24h,尿蛋白,血,Scr,尿,Cys C,血,Cys C,与,A,组比较：,*,*,P,；与,B,组比较：,#,P,0.05, :#,P,（三）,温阳活血方改善,IgA,肾病肾小球硬化,研究,生化指标,免疫荧光,(*400),IgA,、,IgG,、,IgM,、,C3,在肾小球、肾小管及血管中沉积表达较模型组均有,显著,减弱,(,P,0.05),，提示,温阳活血方可降低,IgA,肾病免疫复合物的异常沉积,A.,假手术组，,B.,模型组，,C,.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组，,E.,温,+,科,组,IgA,IgG,IgM,C3,A,B,C,D,E,RT-PCR,各指标异常表达的恢复,(,P,0.05),，提示,温阳活血方具有保护肾小球硬化功能，,并可能通过介导几种因子的表达相关,与,A,组比较：,*,*,P,；与,B,组比较：,#,P,0.05, :#,P,A.,假手术组，,B.,模型组，,C.,温阳活血方组,，,D.,科素亚组，,E.,温,+,科,组,温阳活血,方可改善,5/6,肾切除慢性肾衰竭大鼠肾功能损伤,慢性马兜铃酸肾病存在肾微血管的损伤,；温阳活血方可逆转此疾病进程,温阳活血方对,IgA,肾病肾小球硬化具有延缓疾病进展作用,总结,2,CKD预防措施,坚持体育锻炼，控制体重，增强体质，避免感染。,戒烟、适量饮酒、避免滥用药物、不可长期大量服用止痛剂和含肾毒性物质的中草药。,女性妊娠前全面检查有无肾脏疾病，肾病患者盲目妊娠会使肾脏病恶化。,每年定期检查尿液、肾功能和肾脏B超，以早期发现和治疗疾病,。,Thank You For Attention,