弥漫性泛细支气管炎

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥漫性泛细支气管炎,周婷,Diffuse Panbrochilitis,定义,弥漫性泛细支气管炎（,diffusepanbronchiolitis,，,DPB,）是一种,弥漫,存在于两肺,呼吸性细支气管,的气道慢性炎症性疾病。,受累部位主要是,呼吸性支气管以远的终末气道,。,炎症病变弥漫性地分布并累及,呼吸性细支气管壁的全层。,突出的临床表现是,咳嗽、咳痰和活动后气促，,严重者可导致呼吸功能障碍。,历史,1963,年其临床及,X,线的表现首先被日本,Takizawa,教授所描述,1969,年中山、本间最先依据病理组织学的特点提出,DPB,的概念，并将其区别于其它气道阻塞性疾病。,历史,日本曾在,80,年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断,648,例，组织学确诊,82,例,4,。,东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案报告。,直至,1981,年我国对本病做了详细介绍,病因,感染：,多有慢性副鼻窦炎病史（,80%,以上），冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好,推测与肺炎支原体感染有关。,遗传：,有一定的人种特异性及家族发病倾向，日本,DBP HLA-B54,多阳性（,63.2%,）,免疫：,BALF NE%,，,CD4/CD8,，,CD4,，,CD8,淋巴细胞总数。,刺激性有害气体吸入与大气污染：,强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘,如二氧化硫污染区域DPB发病率较一般地区为高。,流行病学,日本、韩国、中国为代表的东亚地区,男女之比为,1.4:1,，,发病年龄一般在,2050,岁,与吸烟无关,84.8%,患者合并鼻窦炎,最初被误诊为其他疾病的为,90%,。,临床表现,症状,慢性咳嗽、咳痰（脓痰）、呼吸困难,常伴发鼻窦炎,与其他疾病伴发，如类风湿关节炎、肺癌、支气管哮喘,临床表现,体征,两肺干湿啰音，两下肺为著，发绀、杵状指。,晚期可出现呼吸衰竭或肺心病体征。,实验室检查,WBC,、,NE,增高（,急性加重期）,。,-,球蛋白、,ESR,，类风湿因子阳性（不特异）。,冷凝集试验效价增高（特征性）,，多,64,倍以上，,IgA,升高。,末梢血,CD,4,+,/CD,8,+,比值升高。,BALF,细胞数、,NE,，,LY%,。,BALF D,4,+,/CD,8,+,。,HLA-Bw54,阳性率明显增高。,肺功能,以阻塞性通气功能障碍为主，,FEV1,实,/,预，,FEV1/FVC,，残气量、残气率。,早期出现低氧血症，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。,CT,征象分析,弥漫性细粟粒样影伴“树芽征”,是,DPB,的典型,CT,表现。,分布广泛,但不均匀,常以某一段、叶或两中下肺为主,与该病形态学改变一致。,小叶中心性分布,结节大小,2-5mm,无融合趋势。,DPB,CT,征象分析,小支气管扩张,多为细支气管壁增厚,无囊状支气管扩张,(,区别于其他原因的支气管扩张）,可能与细支气管全壁炎所致的细支气管壁增厚有关。,1,CT,征象分析,小斑片样磨玻璃影、斑片状和大片实变影、小空洞,为感染性病变不同阶段的共同征象,无特异性,范围、形态、密度等与感染性病变的严重程度和病程有关。,多以弥漫性细粟粒样小结节影为背景伴随出现。,CT,征象分析,空气潴留征,小气道狭窄或阻塞可引起肺内含气量增多，气体潴留。,CT,征象分析,肺间质纤维化,胸膜下网状影及蜂窝影,CT,征象分析,鼻旁窦炎,DPB,主要合并症,最常累及上颌窦,文献报道有,80.5%,和,84.7%,的,DPB,患者伴有或既往有鼻旁窦炎,诊 断,1998,日本厚生省第二次诊断标准,必须项目：,1,持续性咳嗽、咳痰、呼吸困难,2,慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史,3,双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，,CT,呈小叶中心性颗粒样结节状阴影,参考项目,1,断续性湿罗音；,2 1,秒率降低（,70%,）,以及低氧,(PaO:80mmHg);,3,冷凝集试验,1,：,64,以上,确诊,:,符合必须项目,、,和,加上参考项目中的,2,项以上,;,一般诊断,:,符合必须项目,、,和,;,可疑诊断,:,符合必须项目,和,。病理活检有利于本病的确诊。但典型病例经,X,线和高分辨率,CT(HRCT),即可诊断,而临床和影像学表现不典型者,须取肺组织活检确诊。肺活检取材以开胸或胸腔镜为好。,病理,大体标本：,表面弥漫细小灰白色结节,切面见广泛细支气管为中心结节,支气管扩张,病理,双肺弥漫性分布，以呼吸性细支气管为中心的慢性细支气管炎及细支气管周围炎,病理,细支气管和呼吸性细支气管炎,管壁增厚，管腔狭窄,管壁全层见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞,其他肺组织区域可以完全正常,支气管腔及周围肺泡腔伴有大量中性粒细胞,病程晚期，细支气管周可见间质纤维组织增多,鉴 别 诊 断,慢性支气管炎,误诊率极高,慢支,X,线胸片示肺纹理增强，而弥漫性泛细支气管炎为双肺弥漫分布的小结节影。,HRCT,能更清晰地区分二者。,支气管扩张,(BE),CT,示某一叶段多级支气管的囊环状薄壁透光影和“双轨征”,多累及较大支气管,严重者常可见支气管黏液嵌塞和,/,或液平。,病变范围远不如,DPB,广,一般无肺功能改变，,PaO2,多正常。,肺结核,病灶有多态性的背景特点,病变除“树芽征”外,还伴有斑片影、空洞等多种形态,急性粟粒性肺结核则表现为细粟粒样结节影,其密度更淡,分布更密集,有大小、密度、分布三均匀的特点,尘肺,早期影像学表现双肺弥漫性分布的粟粒样小结节影,但不呈小叶中心性分布。,只有当气道损伤延伸至小气道时,可出现细支气管扩张及小叶中心结节影,早期一般不伴发支气管扩张,亦无树芽征和支气管壁增厚。,纵隔、肺门淋巴结增大伴钙化是其特征,有生产性粉尘接触史。,治 疗,红霉素 历史,1982,年工藤翔二等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗,DPB,取得了较为满意的效果，并被,1990,年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定 。,红霉素 机制,红霉素改善,DPB,的症状是依赖于它的抗炎作用，而非抗菌作用。,抑制气道上皮分泌,粘蛋白及通过阻断,Cl,-,通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。,抑制气道上皮分泌的,IL-8,及,NE,释放的,LT-B4,，减少,NE,在气道粘膜的集聚。,抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核,-,巨噬细胞系统的成熟、分化。,红霉素,不论细菌培养结果如何，,红霉素均应为首选用药,。,用量为,400-600mg Qd,用药,6,个月以上，有效至少,1,年,进展期病人则需持续用药,2,年,以上。,停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效,红霉素治疗,4,周症状仍不改善者可试用,14,环的大环内脂类药物如,克拉仙（,CAM,）或罗红霉素（,RXM,）,。,红霉素 反应,多数病人用药,4,周后临床症状不同程度改善,颗粒样结节状阴影减少或消失,FEV1,实,/,预,其他治疗,糖皮质激素 强的松,1-2mg/kg/d,症状缓解后减量，疗程,6,个月以上,抗生素治疗,:,针对铜绿假单胞菌,氧疗,/,机械通气,对症治疗,:,祛痰、支气管扩张，鼻窦炎治疗,免疫增强剂,预后,5,年生存率从,70,年代的,58.6%,上升至,1985,年后的,93.4%,。,年病死率从,1985,年前的,10%,下降至,1988,年后的,2%,。,谢 谢,