精神科治疗观察和护理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精神科治疗的观察和护理,精神障碍的药物治疗与护理,无抽搐电痉挛治疗与护理,重复经颅磁刺激治疗与护理,心理治疗及其在护理中的应用,精神障碍的社区护理与家庭护理,第一节 精神障碍的药物治疗与护理,以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。,药物分类,抗精神病药,抗抑郁药,心境稳定剂,/,抗躁狂药,抗焦虑药,中枢神经兴奋药,促智药，脑代谢促进药,抗精神病药,主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各种精神障碍。,能有效控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状。,对认知功能没有明显的治疗作用。,抗精神病药的分类,典型抗精神病药,D,2,受体,减弱中脑,-,边缘通路,改善阳性症状,非典型抗精神病药,D,2,受体,5HT,受体,中脑,-,皮质通路,改善阴性症状,黑质,-,纹状体通路,降低锥体外系反应,抗精神病药的临床应用,消除,/,改善精神病性症状,激活或振奋作用,非特异性镇静,巩固疗效、预防复发,适应证,精神分裂症,分裂情感障碍,躁狂发作,偏执性精神障碍,其他伴有精神病性症状的精神障碍,禁忌证,严重的心血管疾病,急性肝炎,严重肾病,肾功能不全,严重感染,血液病,造血功能不良,昏迷,抗精神病药物过敏,慎用,老年人,孕妇,儿童,应用原则,靶症状,药理学特点,不良反应,个体差异,既往用药,应用原则,依从性好,口服给药,个体化,小剂量，,1-2,周逐渐加至有效治疗剂量,应用原则,老人、儿童,小剂量开始,成人剂量的,1/3,应用原则,依从性差,速溶片,口服液,注射针剂,应用原则,首发病例、缓慢起病,维持治疗至少,2-5,年,多次发病或缓解不全,终生服药,临床常用的抗精神病药,氯丙嗪,最早的抗精神病药,具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强,镇吐、降温,锥体外系反应,临床常用的抗精神病药,氟哌啶醇,主要用于治疗精神分裂症,锥体外系反应,迟发性运动障碍,临床常用的抗精神病药,氯氮平,非典型抗精神病药,具有明显的抗精神病作用,很少引起锥体外系反应,难治性精神分裂症,白细胞减少,临床常用的抗精神病药,利培酮,非典型抗精神病药,高催乳素血症,体重增加,锥体外系反应,临床常用的抗精神病药,喹硫平,非典型抗精神病药,老年患者的精神症状,抗精神病药的常见不良反应及处理措施,锥体外系反应,体位性低血压,体重增加,过度镇静,胃肠道不良反应,尿潴留,白细胞减少症,恶性综合征,锥体外系反应,药源性帕金森综合征,急性肌张力障碍,静坐不能,迟发性运动障碍,药源性帕金森综合征,表现,静止性震颤,肌张力增高,吞咽困难,构音障碍,全身性肌强直,运动不能,处理：,减量,换药,抗胆碱能药物,抗组胺药,急性肌张力障碍,最常见的锥体外系反应早期症状,挤眉弄眼，似做鬼脸，眼球向上凝视，说话困难和吞咽困难，痉挛性斜颈，四肢与躯干扭转性痉挛,焦虑、烦躁、恐惧,瞳孔散大、出汗等自主神经症状,处理：抗胆碱能药物、抗组胺药或苯二氮卓类药,静坐不能,心神不宁，腿有不安宁感觉，不能静坐,坐起躺下，来回走动，焦虑，易激惹，烦躁不安，恐惧，冲动性自杀企图,处理：减量,抗胆碱能药物,苯二氮卓类药,迟发性运动障碍,有节律或不自主的异常运动,口、唇、舌、面部不自主运动最为突出,“口,-,舌,-,颊三联症”,肢体或躯干的舞蹈样运动,处理：尚无有效办法,早期预防、早期发现、及时处理,体位性低血压,治疗初期,注射给药,氯丙嗪、氯氮平、奥氮平,增加剂量过快,体质较弱,老年患者,基础血压偏低,体位性低血压,突然改变体位时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。,诱发心肌梗死、脑血管意外,休克,体位性低血压,将患者放平，平卧或头低脚高，松解领扣和裤袋，短时即可恢复,升压药：去甲肾上腺素,禁用肾上腺素,减药或换药,心理疏导和安抚工作,嘱咐患者,体重增加,药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变,性腺、肾上腺激素分泌失调,药物直接作用于进食有关的神经中枢受体,体重增加,充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者讲解疾病、药物和体重变化三者之间的关系，帮助患者树立持续用药的信心,指导患者合理摄入饮食，限制糖类、脂肪类食物，提倡多食高纤维、低能量的食物和叶类蔬菜，以减少热量摄入,鼓励患者增加活动量，多消耗体内热量,指导患者消除不健康的生活习惯，矫正不良行为，对饮食、运动制定合理计划，并进行自我监督,减药或换药,过度镇静,思维、行为迟滞，乏力、嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动性降低，对周围环境缺乏关注，睡眠过多，活动减少。,严重者影响患者的生活质量和工作效率。,处理：逐渐适应或耐受,减药,胃肠道不良反应,口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、上腹饱满、腹泻、便秘和麻痹性肠梗阻,处理：可自行消失,减药或停药,注意饮食、增加活动,排便习惯,开塞露,尿潴留,抗胆碱能作用的药物抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛，引起尿潴留，常发生在治疗的初期。,老年人及前列腺肥大者注意,处理：鼓励患者尽力自行排尿，诱导排尿,新斯的明，导尿术,心理疏导,观察排尿情况,白细胞减少症,低于,4*10,9,/L,氯氮平发生率最高,白细胞减少症仅有乏力、倦怠、头昏、发热等全身症状，轻重不等的继发感染症状,一般预后良好，继续服药可自行恢复,白细胞减少症,轻度：,3-3.5*10,9,/L,，可继续药物治疗，每周,2,次血常规检查，注意预防感染，并适当给予升高白细胞的药物。,中度：,2-3*10,9,/L,，立即停药，每天监测血常规，正常后可再用药物，并注意观察，预防感染，给予升高白细胞的药物。,重度： ,2*10,9,/L,，立即停药，每天监测血常规，直至恢复正常,2,周，应用抗感染药物，慎用,/,禁用此类抗精神病药物，尽快给予升高白细胞的药物。,白细胞减少症,氯氮平,每周一次血常规,如发现体温升高、咽痛、乏力，应监测白细胞计数变化。,恶性综合征,口服、肌注、静脉给药均可引起,更换药物、加量、合并用药,兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病,男女无差异，各年龄均可发生,发生率,1%,，死亡率,20%,恶性综合征,高热,严重的锥体外系症状,意识障碍,自主神经功能紊乱,急性肾衰,循环衰竭,实验室检查：白细胞计数增高，氨基转氨酶升高、肌酸磷酸激酶和肌红蛋白升高,恶性综合征,遵医嘱立即停用抗精神病药物,遵医嘱给予支持治疗，调节水、电解质及酸碱平衡，给氧，保持呼吸道通畅，必要时人工辅助呼吸，物理降温，保持适当体位，防止发生压疮，预防感染，保证充足营养。,早期发现、及时处理,抗抑郁药,是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物，是临床最常用、发展最快的精神药物。,起效时间服用药物后,2,周左右,起效前注意加强对抑郁症患者的护理,抗抑郁药的分类,单胺氧化酶抑制剂（,MAOIs,）,三环类抗抑郁药（,TCAs,）,去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（,NDRIs,）,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,SNRIs,）,5-,羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（,SARIs,）,选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,NRIs,）,去甲肾上腺素能及特异性,5-,羟色胺能抗抑郁药（,NaSSA,）,适应证,适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍。,治疗焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应激障碍、神经性贪食,氯米帕明治疗强迫症,禁忌证,严重的心肝肾疾病患者慎用，孕妇尽量避免使用。,应用原则,小剂量开始,1-2,周逐渐加至最高有效剂量,巩固治疗至少,6,个月,维持剂量一般低于有效治疗剂量,视病情及不良反应的情况逐渐减少剂量,反复发作、病情不稳定者应长期维持用药,临床常用的抗抑郁药,阿米替林,TCAs,抗抑郁和较强的镇静作用,不良反应：口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常,临床常用的抗抑郁药,舍曲林,SSRIs,选择性,5-HT,再摄取抑制作用最强,恶心、腹泻、性功能障碍,临床常用的抗抑郁药,米氮平,NaSSA,适用于伴有焦虑、失眠、食欲差的抑郁症患者,最少引起性功能障碍,不良反应：镇静、嗜睡、头晕以及疲乏无力,临床常用的抗抑郁药,文拉法辛,SNRIs,不良反应：恶心、性功能障碍、头疼、失 眠、嗜睡,随着剂量的增加，血压升高,临床常用的抗抑郁药,曲唑酮,SARIs,具有明显镇静的作用的抗抑郁药,不良反应：嗜睡、头晕、头疼、异常勃起、体位性低血压以及心律失常,不良反应及处理,中枢神经系统,镇静作用,诱发癫痫,共济失调,处理,抗胆碱药对症治疗,避免从事驾驶、机器操作等任务,不良反应及处理,消化系统,恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘,处理,多为一过性反应，可饭后服用、小剂量起始,不良反应及处理,自主神经系统,口干、便秘、瞳孔扩大、视物模糊、头晕、排尿困难,处理,宣教药物知识,多饮水，多吃水果和蔬菜,对症处理以及按规定时间和剂量服药,不良反应及处理,心血管系统,血压升高、体位性低血压、心电图异常,处理,定期监测血压，检查心电图,发现异常，减药或停药,不良反应及处理,代谢和内分泌系统,轻微的乳腺涨满、溢乳,体重增加,性功能障碍,心境稳定剂,抗躁狂药,对双相情感障碍有稳定病情和预防复发的作用,锂盐,抗癫痫药,碳酸锂,抑制神经末梢,Ca,2+,依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放,促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，增加其转化和灭活,促进,5-HT,合成和释放,适应证,急性躁狂发作,联合治疗难治性抑郁症,精神分裂症的情感症状、冲动攻击行为,禁忌证,肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病理窦性综合征、重症肌无力、妊娠头,3,个月以及缺乏、低盐饮食者禁用。,不良反应及处理措施,不良反应：,手颤、口干、口有金属味、乏力和疲乏感，以及胃肠道反应等。,不良反应及处理措施,全面评估检查躯体、肝、肾功能情况，完善各项常规检查，熟知检测指标值的情况,鼓励患者多饮水，多吃咸一些的食物，增加钠的摄入,密切观察进食、日常活动及药后反应，识别早期先兆表现，及时记录并报告,监测血锂浓度，,卫生宣教工作,不能耐受者减药或换药,不良反应及处理措施,锂盐中毒,反复呕吐和腹泻，手细颤变为粗颤、无力，且困倦或烦躁不安和轻度意识障碍,停药,丙戊酸钠,急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防,对本药过敏者、严重肝肾功疾病者、孕妇以及血液病患者禁用,引起恶心和胃痉挛、镇静、体重增加、震颤以及脱发,抗焦虑药,消除或减轻焦虑、紧张、恐惧、稳定情绪和具有镇静催眠、抗惊厥作用的药物。,苯二氮卓类,非苯二氮卓类,苯二氮卓类药物,抗焦虑的首选药物,消除焦虑、紧张,稳定情绪,镇静催眠,松弛骨骼肌,抗惊厥,适应证,治疗焦虑症、各类型神经症、各种急性失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经紊乱等症状，也可用于各类伴有焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神疾病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗，还可用于癫痫治疗和酒精依赖戒断症状的替代治疗。,禁忌证,老年人、肝,/,肾衰竭者慎用,阻塞性呼吸疾病者、严重意识障碍者禁用,妊娠头,3,个月避免使用,哺乳期妇女若使用则避免哺乳,应用原则,小剂量开始,不提倡两种以上同时使用,不宜超过,6,周,不能超过,3-6,个月,剂量以病情而定,不良反应及处理措施,嗜睡、头晕,/,眩晕、无力,共济失调、吐词不清,脱抑制，失眠、出汗、心动过速、恐惧、紧张焦虑、攻击、激动、呼吸抑制、昏迷,记忆障碍,耐受性、依赖性、戒断症状,对胎儿、婴儿影响,不良反应及处理措施,遵医嘱使用苯二氮卓类药物，避免长期使用，如出现戒断症状及时就诊。,精神药物治疗的护理,护理评估,护理问题,护理措施,护理评估,药物依从性评估,躯体状况评估,精神状况评估,药物不良反应评估,药物知识评估,社会支持评估,药物依从性评估,患者对药物治疗的态度，积极的还是消极的,患者有无拒绝服药、治疗等现象的发生,患者是否存在隐藏药物的想法或行为,患者对药物不良反应有无担心或恐惧,有无影响治疗依从性的精神症状,患者对药物治疗的信念和关注点,患者对坚持服药的信心如何,是否按时复诊,躯体状况评估,既往史及诊治情况,患者目前的身体状况如何,患者的进食、营养状况如何,患者的睡眠状况,患者的排泄状况,患者的基础代谢状况,患者肢体活动的状况,精神状况评估,病程多长,是否接受过系统治疗,既往患病的症状表现、严重程度、持续时间,现病史,药物不良反应评估,既往用药不良反应,患者对不良反应的耐受性、情绪变化、是否缓解,患者本次用药发生不良反应的可能性,拮抗药物对于缓解不良反应的效果,患者自我处理药物不良反应的经验,哪些不良反应是患者无法接受,药物知识评估,患者对疾病和服用药物的关系是否了解,患者对所服药物作用的了解程度,患者对药物维持治疗重要性的认识,患者是否做好服药的准备,对坚持服药重要性的认识,社会支持评估,患者的亲属掌握精神药物知识的情况,家庭支持力度,家庭成员是否有时间和精力照顾患者的治疗和生活,患者有无经济能力完成服药过程,护理问题,不依从行为,卫生,/,进食,/,如厕自理缺陷,便秘,睡眠形态改变,有感染的危险,有受外伤的危险,焦虑,知识缺乏,有对自己、他人施行暴力行为的危险,护理措施,服药的依从性干预,给药护理措施,密切观察并及时处理药物不良反应,维持基本生理需要，关注躯体状况,对患者和家属进行宣教,第二节 无抽搐电痉挛治疗与护理,ECT,：使用短暂、适量的电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引起患者意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身痉挛，以达到控制精神症状的一种物理治疗方法。,MECT,：在,ECT,治疗前使用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌的神经,-,肌肉接头进行选择性的阻断，使电痉挛治疗过程中的痉挛明显减轻或消失。,适应证,严重抑郁、有强烈自伤、自杀或明显自责自罪者,极度兴奋躁动、冲动、伤人,拒食、违拗和紧张性木僵者,精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者,禁忌证,大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变,新发的颅内出血,导致心功能不稳定的各类心脏病,出血或不稳定的动脉瘤畸形,视网膜脱落,嗜铬细胞瘤,各种导致麻醉危险的疾病（如严重的呼吸系统和肝肾疾病）,无抽搐电痉挛治疗的护理,术前护理,术中护理,术后护理,术前护理,心理护理：解释治疗原因，目的及有无痛苦感等；,患者准备：术前,6,小时禁食水，测生命体征，体重；,药物准备：麻醉药物，肌松药物等准备。,术中护理,室温适宜，体位舒适，静脉麻醉,面罩加压给氧，常规联脑电,/,心电监护,通电开始治疗后，密切观察患者生命体征,术后护理,治疗后在观察室观察,15-30,分钟，呼吸、吞咽反射恢复后再返回病房,患者在重点病室，严密监测活动情况、进食情况，保证进食量,患者在治疗后会出现记忆减退，出现紧张、焦虑情绪，应及时给予解释,无抽搐电痉挛治疗的常见不良反应及处理措施,机械性呼吸道梗阻,恶心、呕吐,记忆障碍,头晕、头疼,第三节 重复经颅磁刺激治疗与护理,rTMS,是利用时变磁场重复作用于大脑皮质特定区域，产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术，是在经颅磁刺激基础上发展起来的具有治疗潜力的神经电生理技术。,低频率：对治疗侧皮质兴奋性具有抑制作用,高频率：可以提高作用区域皮质的兴奋性,重复经颅磁刺激治疗的临床应用,抑郁症,躁狂发作,焦虑症,创伤后应激障碍,精神分裂症,重复经颅磁刺激治疗的不良反应及护理,头痛、头部不适,按摩、镇痛剂,纯音听力障碍、耳鸣,佩戴耳塞,诱发癫痫,脑电图,第四节 心理治疗及其在护理中的应用,治疗者运用心理学理论与方法，治疗患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程。,解决患者所面对的心理困难、减少焦虑、忧郁、恐慌等精神症状，改善患者的非适应行为，包括对人对事的看法和人际关系，并促进人格成熟，能以较有效且适当的方式来处理心理问题及适应生活。,心理护理的原则,建立良好的治疗联盟,发掘患者的内在动力,保密,保持中立,临床护理常用的心理治疗技术,支持性心理治疗,放松训练,系统脱敏,家庭治疗,家庭治疗的原则,针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有的心理问题,“确诊的患者”所存在的问题只不过是症状而已，其家庭本身才是真正的患者,使每个家庭成员了解家庭病态情感结构，改善和整合家庭功能,家庭治疗的组织与实施,参加的对象,接触交谈技巧,分析问题,协商讨论问题,第五节 精神障碍的社区护理与家庭护理,精神障碍的社区护理,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,精神障碍的社区防治,精神障碍患者的家庭护理,精神障碍的社区护理,社区护理作为社区精神卫生服务中的一个重要组成部分，是,21,世纪精神科护理发展的一个主要方向。,社区精神科护理是一种有组织的社会力量，它是为个人、家庭、社区提供的一种服务。,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,2011,年，国务院法制办起草了,精神卫生法草案,在建立健全精神卫生三级防治网的基础上开展了心理保健知识教育，开设了心理咨询服务，对社区慢性精神患者及康复期精神患者提供治疗、管理、预防复发及康复的全方面服务。,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,电话随访,日间康复训练,社区医疗护理服务,上门访视,国内外社区精神卫生服务与护理的发展趋势,门诊患者的服务,精神科家庭照护,跨社区服务,住宅区服务,自助团体,精神障碍的社区防治,一级预防,二级预防,三级预防,一级预防,病因学预防，护士在患者发病前采取措施从病因上防止精神健康问题的发生。,增进精神健康的保健工作,特殊防护和预防工作,健康教育及心理咨询,二级预防,发病前期及临床期，早期发现、早期诊断、早期处理精神卫生健康问题，阻断精神疾病的发展,定期对社区居民进行精神健康的检查,重点照护精神障碍患者及其家庭成员,对问题家庭要宣传精神卫生的知识,三级预防,临床预防恶化期，患病后期的危机干预，是特殊治疗，是防止疾病恶化、防止残疾出现的长期照护，是对精神病患者的连续性护理活动。,巩固治疗防止疾病恶化,预防精神残疾,康复护理,做好管理工作,精神障碍患者的家庭护理,对患者的宣教指导,消除患者对精神障碍的恐惧、不安及焦虑,客观对待社会偏见,精神障碍患者的家庭护理,对家属的健康宣教,指导家属正确对待精神障碍患者,指导家属妥善保管药品，严防意外,指导家属观察病情变化，注意安全,指导家属做好患者的支持性心理护理,