惊厥及惊厥持续状态

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,惊厥与惊厥持续状态,复旦大学附属儿科医院重症医学中心,陆国平,福州,惊厥的基本概念,痫性发作,：发作性皮层功能异常引起的临床症状,惊厥,：常见形式，主要表现强直或阵挛骨骼肌运动性发作，伴意识障碍,癫痫,：运动性发作或行为和感觉异常，具有反复发作性；两次以上发作可诊断,惊厥的基本概念,大脑皮层神经元异常同步放电,痫性发作,惊厥性痫样发作（惊厥）,非惊厥性痫样发作,急性疾病中出现,(,症状,),长期反复出现,(,疾病,),急性痫性发作,（惊厥发作,常见,）,癫 痫,脑电发作状态,（,30min,被忽视）,惊厥病因,感染性,非感染性,颅内,中枢感染：,细菌,结核 性,病毒,真菌,寄生虫,颅脑损伤,颅内肿瘤,颅脑发育畸形（脑实质,/,血管）,癫痫,颅外,热性惊厥,中毒性脑病（重症肺炎,/,脓毒症）,代谢性：,电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）,瑞氏综合征,遗传代谢性疾病,中毒性：,灭鼠药、有机农药,惊厥与发病年龄,高热惊厥,高热惊厥,全面性癫痫伴热惊厥附加症：,患儿于,6,岁后继续有频繁、伴发热或无热的痫性发作，总发作次数超过一般热性惊厥。家族成员中存在热性惊厥和多种癫痫发作形式，如失神发作、肌阵挛发。一般呈良性经过，智能运动发育正常，大多预后良好，,25,岁前或儿童后期停止发作。,代谢因素与惊厥,代谢紊乱,定义,临床表现,注意事项,低血糖症,血糖 2.,8,mmol/L,2.24mmol/L,急诊处理,自主神经兴奋性增高：,多汗、颤抖,脑病：,小婴儿可表现发绀发作、呼吸暂停、嗜睡、惊厥；,低血钙症,血钙 2.1,mmol/L,游离钙0.75,mmol/L,神经肌肉兴奋性增高：,惊跳、震颤、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫,多见于4月-3岁小儿,低血镁症,血清镁 0.75,mmol/L,严重者,0.5,mmol/L,神经肌肉兴奋性增高：,如抽搐、肌肉震颤,心律失常,慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒,低钠,/,高钠血症,血清钠,1,5,0,mmol/L,神经、肌肉（骨骼肌、心肌）、脱水症、浮肿,纠正血钠速度要慢，,30 min,以上，然而多数,NCSE,往往持续数小时甚至数天,非惊厥性癫痫持续状态,NCSE,非惊厥性癫痫持续状态,NCSE,，,2011,年,Shorvon,第,3,届伦敦,-,因斯布鲁克,SE,研讨会,临床表现,NCSE,临床表现复杂多样，故,无,EEG,诊断困难,既往癫痫史，出现任何持续性智力或人格改变、持续较长时间的发作后意识模糊(20 min)或有新的精神症状者，应考虑,NCSE,可能,既往无癫痫病史的非昏迷患者，出现意识、人格改变，尤其同时存在代谢紊乱、脑炎或药物戒断等急性促发因素者,，,应考虑,NCSE,可能,儿童新近出现发育迟缓或倒退，应考虑慢波睡眠期持续痢样放电癫痫(ESES),亦可见于强直一阵挛性癫痫持续状态控制后或严重缺氧性脑病的昏迷患者,表现,脑电图,：,典型或不典型的棘波和(或)棘一慢复合波、尖波和(或)尖一慢复合波、多棘波和(或)多棘一慢复合波，或混有棘波的、演变的节律性,&,波，频率多为13,.5,Hz,常见类型：,典型失神性癫痫持续状,复杂部分性癫痫持续状态,先兆持续状态,不典型失神性癫痫持续状,与昏迷相关的非惊厥性癫痫持续状态,慢波睡眠期持续痢样放电癫（,ESES,）,难治,/,超级难治性癫痫持续,SRSE,继发性多见，如脑炎、中毒,状态儿童发生比成人多,STESS,评分,抑制性受体：,-GABA,受体下调，内陷,谷氨酰胺（兴奋性）上调和集中于神经元表面,难治,/,超级难治性癫痫持续,SRSE,惊厥急诊处理流程,惊厥入急诊复苏室,体位：仰卧头侧,开放气道,A,给氧,B,心电监护测体温,C,开放静脉,测血糖、电解质,血气分析,发热者测血常规,止痉：,苯二氮唑类,/,水合氯醛,纠正电解质、,血糖紊乱,重复使用苯二氮唑类,/,水合氯醛,考虑使用,VitB6 100mg ivgtt,2-10mg/d,考虑使用脱水剂,考虑鲁米那,收入,PICU,5min,15min,20min,30min,退热,低血糖：,10%GS 5ml/kg iv, 25%2-4ml/kg,低血钠：,3%NaCl 4hr,纠正至,125mmol/L,低血镁：,25%MgSO4 25-50mg/kg ivgtt,后,0.1-,深部肌肉注射,q6h,1-3W,低钙：,10%,葡酸钙,1-2ml/kg ivgtt,代谢因素与惊厥,代谢紊乱,定义,临床表现,注意事项,低血糖症,血糖 2.,8mmol/L,2.24mmol/L,急诊处理,自主神经兴奋性增高：,多汗、颤抖,脑病：,小婴儿可表现发绀发作、呼吸暂停、嗜睡、惊厥；,低血钙症,血钙 2.1,mmol/L,游离钙0.75,mmol/L,神经肌肉兴奋性增高：,惊跳、震颤、惊厥、屏气、呼吸暂停、青紫,多见于4月-3岁小儿,低血镁症,血清镁 0.75,mmol/L,严重者,0.5 mmol/L,神经肌肉兴奋性增高：,如抽搐、肌肉震颤,心律失常,慢性腹泻，甲旁低，肾小管酸中毒,低钠,/,高钠血症,血清钠, 150,mmol/L,神经、肌肉（骨骼肌、心肌）、脱水症、浮肿,纠正血钠速度要慢，,5min),，,5-30min,持续阶段,(30-60min),难治性持续,(60min),足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物, 1h,仍不能控制惊厥发作,SE,治疗原则,积极寻找病因，控制原发病；,维持生命体征及内环境稳定；,选用快速有效的抗惊厥药物：,用药原则：,早期、快速、足量、静脉用药,；,早期,(5min),一线用药,(,苯二氮卓类，水化氯醛，,劳拉西泮,),持续阶段,(30-60min),二线用药,(,巴比妥类，苯妥英钠,/,磷苯妥英,，丙戊酸钠针,),难治性持续,(60min),三线用药,(,麻醉：咪达唑仑，异丙酚，戊巴比妥,/,硫喷妥钠,）,SE,处理流程,氯硝,/,水合氯醛,氯硝安定,：最大,2mg,；速度,安定,： 最大,10mg,；速度,1-2mg/min,水合氯醛,：,0.5ml/kg,最大,15ml,灌肠,PICU-RSE,流程：爆发抑制+临床消失,SE,处理流程,鲁米那,/,丙戊酸,鲁米那,首剂,20mg/kg,，速度,50-75mg/min,；维持,5mg/kg/d ,Q12h,丙戊酸,：首剂,15mg/kg,，,30minivgtt,；之后,1mg/kg/h ivgtt,咪唑安定,/,异丙酚,异丙酚,：首剂,1-10mg/kg,，,ivgtt,至特异性,EEG,；之后,1-6mg/kg/h ivgtt,静脉维持均应大于,24h,EEG,持续痫性放电,应用异丙酚后,EEG,爆发抑制波形,SRSE,超级难治性癫痫持续状态,复合治疗方案处于探索阶段,1.,氯胺酮麻醉：,2.,吸入麻醉剂：异氟烷、醚氟烷,3.,激素,4.,低温,5.,外科手术,6.,生酮饮食,药物治疗,1,劳拉西泮,LZP 0.1mg/kg, 10min,可追加，,Max 4mg,3,苯二氮卓类（一线用药）,副作用：低血压，心律失常，肌弛缓，呼吸抑制,地西泮（,首选,) DZP,：维持可,4mg/h,（成人）,氯硝西泮,(,长、强、大、副,),：没有劳拉西泮时替代，作用相似,咪达唑仑,A recent series of 893 patients (145 of them younger than 20 years of age) demonstrated that,intramuscular midazolam,is at least as safe and effective,as intravenous lorazepam,.,Silbergeit R, Durkalski V, Lowenstein D, Conwit R, Pancioli A, Palesch Y, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012;366:591600.,药物治疗,1,可用于辅助用药,3,0.8 ml/kg,，加等量生理盐水保留灌肠,水化氯醛（一线辅助）,副作用：刺激呼吸系统,辅助用药，起效快，安全,苯妥英（二线用药）,机制阻断钠离子通道,国外广泛应用，国内尚无,临床应用磷苯妥英，降低静脉炎发生，提高输注速度,100-150PE/min,，达苯妥英钠,3,倍,剂量：,15-20PE/kg,10min,可追加,5-10PE/kg,不良反应：低血压，呼吸抑制，心律失常,1,可用于安定注射后的维持用药或为了防止再次发作,3,一般负荷量,1525mg/kg,，,12,小时后给维持量,10,20min,起效，维持时间长,苯巴比妥（二线）,副作用：抑制呼吸、低血压和意识水平下降,控制惊厥可，副作用较大，,在新生儿应用有优势,静脉维持（作用类似地西泮,+,苯妥英，但需监测浓度）,（三线用法）,难治性癫痫持续状态的药物治疗,1,2004,年起在欧洲的一些国家已被用来治疗癫痫持续状态,首剂,15-25mg/kg,（可达,45mg/kg,）静脉推注，速度,6mg/kg*min,之后,0.5-1-2mg/(kg.h),静脉滴注,(,总量,20-30mg/kg),3,丙戊酸钠注射液（二线用药）,终止,SE66%,，易转为口服,副作用：胰腺炎，药物相互作用,(,皮疹、浓度,),；,禁用于线粒体疾病,(,尿素循环障碍,),和严 重肝脏疾病,难治性癫痫持续状态的药物治疗,1,有希望成为治疗癫痫持续状态的药物,起效快,15,70mg/kg,静脉推注，,Max3g,45,RSE,有效,3,左乙拉西坦注射液,（二线用药）,血浆蛋白结合率低，不经过肝脏代谢，无已知的药物相互作用,较少的心血管、呼吸系统副作用,Levetiracetam in children with refractory status epilepticus,，,Epilepsy & Behavior 14 (2009) 215218,多途径降低神经元兴奋性，终止,RSE,有效率,69%,RSE,三线用药,托吡脂快速负荷法（二线用药）,成人及,2,16,岁儿童部分性癫痫发作的加用治疗,5,9mg/kg/,日，分,2,次服用；每,1,或,2,周加量,1,3mg/kg/,日,(,分,2,次给药,),直到达到最佳临床效果,负荷剂量：,10mg/kg,，分,2,次鼻饲或保留灌肠，,2,天后,维持剂量,5mg/kg*d,RSE,三线用药,In a prospective study,44,children (6 months to 5 years of age) were treated with rectal diazepam during 59 generalized seizures with a rate of seizure resolution of 80%.52 In 10% rectal diazepam failed, while intravenous diazepam was effective, and in 10% diazepam failed after rectal and intravenous administration.,The therapeutic effect was significantly correlated with the duration of convulsions before treatment:,early treatment (convulsions 15 min) had effect in 57% of the cases,.52 No respiratory depression or serious side effects were observed.,Knudsen FU. Rectal administration of diazepam in solution in the acute treatment of convulsions in infants and children anticonvulsant effect and side effects. Arch Dis Child 1979;54:8557.,1,60min,未控制的惊厥持续状态,3,麻醉疗法（三线疗法）,咪达唑仑,戊巴比妥,丙泊酚,逐渐加大剂量以控制临床症状和惊厥发作,RSE,三线用药,咪达唑仑（三线用药，现也用于一线）,作用于,GABAa,受体，抑制神经元兴奋性；,生理,pH,高脂溶性，起效迅速；,负荷剂量：，必要时,5min,可追加,1,次（最大可达,2mg/kg),。紧急时肌注,0.2mg/kg(5mg),，或滴鼻或口腔颊膜（,7.5mg),维持剂量,1-5ug/kg*min,根据临床及,EEG,调整；,副作用：呼吸抑制、低血压、药物快速耐受及撤药后复发率高，撤药综合征,RSE,三线用药,异丙酚（三线用药）,GABAa,受体激动剂，作用位点异于苯二氮卓及巴比妥类；,高脂溶性，起效快；苏醒迅速；对,RSE,有效率,67%,；,负荷：,1-2mg/kg,(3-5mg/kg),必要时,5min,追加，,m,ax10mg/kg,；,1-12mg/kg*h,维持,（最大,15mg/kg*h,（30ug/kg.min），,24hr,最大不,超过,1800mg,），控制12小时后减量50%，共24-48小时，复发追加1-3mg/kg，根据临床及,EEG,调节；,副作用：呼吸抑制、低血压、输注综合征、高脂血症,镇静镇痛指南：成人100ug/kg.min，,16,岁慎用，,6,7,ug/kg.min,48h,RSE,三线用药,异丙酚（三线用药）Parviainen等方案,地西泮,0,.,2,-,0,.,5 mgkg+,苯妥英,12,-,15,m,g,/,kg+,丙泊酚,1-2 mg,/,kg,负荷剂量控制癫痫发作后：,EEG,下麻醉剂,2,-,3 mg,/,kg,麻醉。后每隔,3,-,5 min,追加一次，剂量为,1,-,2mg,/,kg,直至爆发性抑制波形维持,5,-,10,s,，后,4 mgkg,/,h,维持,若爆发性抑制波形维持稳定，则持续以此剂量输注，若波形不稳定，再1,mg,/,kg,爆发抑制稳定则连续输注12 h，逐渐减量，每,3 h,减少持续输注剂量的,20,苯妥英没有可尝试丙戊酸或鲁米那,RSE,三线用药,戊巴比妥（三线用药）,硫喷妥代谢产物，增加,GABA,作用，降低神经元兴奋性；,高脂溶性，起效快；苏醒迅速；易蓄积，对,RSE,有效率,74-100%,；,负荷剂量：,10-,20mg/kg,；速度,50mg/min,维持剂量：,0.5-3mg/kg*h,维持，,根据临床及,EEG,调节；,副作用：呼吸抑制、剂量依赖低血压、低心排,RSE,三线用药,肌松剂,(,非抗惊厥药物，三线辅助,),尽量少用或不用,万可松负荷剂量为按体重静脉注射,维持剂量为,0.04,0.06 mg/(kg h),静脉注射微泵维持,同时呼吸机辅助呼吸,万可松在,SE,控制后可渐减量至,2,周停用,Basic research results as well as clinical evidence suggests that,the longer SE persists, the more resistant it becomes to treatment,.,In a study of 157 children (1 month to 16 years of age) with SE,a treatment delay of more than 30 min was associated with delayed seizure control,The North London pediatric convulsive SE population showed that for each minute delay from onset of SE to arrival at the emergency department, there was a,5%,cumulative increase in the risk of the episode lasting more than 60 min,Chin RFM, Neville BGR, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott RC. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study. Lancet Neurol 2008;7:696703.,RSE,疗效不佳常见原因,未控制时间超过,2,小时或更长,初始治疗剂量不足,启动麻醉药物治疗时间延误,强化脑电图监控,病因治疗不及时,RSE,三线用药,生酮饮食,ketogenic-diet,高脂肪、低碳水化合物，蛋白质和其他营养素合适的配方饮食，不影响正常生长发育，治疗癫痫有效性和安全性已公认,国际上普遍认为新型抗癫痫仅对,30,40%,的儿童,RSE,有效（发作减少,50%,以上）；生酮饮食对,50-80%,儿童,RSE,有效，,30%,可减少,90%,发作，,10-20%,可完全控制,RSE,三线用药,生酮饮食：,1921,年首次应用,当两或三种抗癫痫药无反应时，可考虑使用,某些特殊癫痫发作的患者如：肌阵挛、失张力发作癫痫，生酮饮食可作为首选疗法,研究发现即使在,6,种抗癫痫药物治疗无效，,30%,患者在治疗,1,年后仍能减少,90%,发作,RSE,三线用药,生酮饮食适应症,难治性儿童癫痫：适用于所有年龄段的各种发作类型的难治性癫痫患者。,疗效最好：严重婴儿肌阵挛性癫痫、肌阵挛失张力癫痫。,疗效较好：婴儿痉挛症、结节性硬化。,文献报道有效的：,Lafora,疾病，获得性癫痫失语症，亚急性硬化性全脑炎。,个案报道有效：磷酸果糖激酶缺乏症，,型糖原病，线粒体呼吸链复杂疾病。,GLUT1,缺乏症,(Glucose transporter deficiency syndrome,葡萄糖载体缺乏症,),：由于葡萄糖不能进入脑内，导致癫痫发作、发育迟缓和复杂的运动障碍。首选,PDH,缺乏症（,Pyruvate dehydrogenase deficiency,），丙酮酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶,A,导致严重的发育障碍和乳酸酸中毒。首选,RSE,三线用药,生酮饮食禁忌症,生酮饮食是以脂肪取代葡萄糖作为能量来源的疗法，凡脂肪酸转运和氧化障碍的疾病均不行。,绝对禁忌症,肉毒碱缺乏症,肉毒碱棕榈酰基转移酶,I,或,II,缺乏症,肉毒碱转移酶,缺乏症,-,氧化缺乏症,中链酰基脱氢酶缺乏症,长链酰基脱氢酶缺乏症,短链酰基脱氢酶缺乏症,长链,3-,羟基脂酰辅酶缺乏症,中链,3-,羟基脂酰辅酶缺乏,丙酮酸羧化酶缺乏症,卟啉病,癫痫持续状态的其他治疗,1,亚低温治疗：神经保护、抗惊厥,3,免疫调节治疗：激素、,ACTH,、,TPE,电抽搐治疗：增强,GABA,作用，持续,EEG,外科手术治疗,药物治疗,1,3,1,3,Neurocrit Care.,Treatment of status epilepticus: an international survey of experts.,