心肌损伤标志物检验及其临床意义

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三部分,第二部分,第四部分,第五部分,第一部分,关于心肌梗塞,心肌酶谱检测,心肌蛋白检测,心脏标志物,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,目录,心肌梗塞（MI）,心肌梗塞（acute myocardial infarction，MI）：,是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,急性心肌梗塞（AMI）：,是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。,心肌梗塞（MI）,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)：,是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,心肌酶谱检测,肌酸激酶（CK）CK及其同工酶,2,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,（传统的心肌酶谱中包含）,3,1,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,3,3,a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,3,3,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶,（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，红细胞内AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,心肌酶谱检测,临床意义:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。,但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，612h才升高，24h才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。各个同工酶存在的分布表:,心肌酶谱检测,现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催化下，生成ATP使,葡萄,糖磷酸化为,葡,糖-6-磷酸，再在,葡,糖-6-磷酸脱氢酶催化下，氧化NADP+为NADPH，340nm下,监,测NADPH的生成率代表总CK。,血清CK-MB测定用免疫抑制法：在测定血清总CK活性后，加入M亚基抗体，抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性，再测定残余CK活性，即为CK-BB和CK-MB中的B亚单位活性.此法忽略血清中少量的CK-BB。,心肌酶谱检测,日常中经常会碰到,CK-MB,大于,CK,的情况，主要是由于抑制法检测,CK-MB,活性原理,当血清中,CK-BB,升高或存在巨,CK1,、巨,CK2,（巨,CK1,、巨,CK2,其活性不受抗,CK-M,单体的抗体抑制）时，其,B,亚基活性同,CK-MB,中,B,亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现,CK-MB,活性大于,CK,总活性的可能。现在推荐用抗,CK-MB,单克隆抗体测定,CK-MB,同工酶。,心肌酶谱检测,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB,对,AMI,的敏感性和特异性均较高，是诊断,AMI,的最佳血清酶指标。,AMI,发病后,38,小时血清中,CK,、,CK-MB,增高，,24h,达到高峰，,23,日恢复正常。,CK-MB,的特异性和敏感性都高于总,CK,，故,CK-MB,和,CK,常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。,用于较早期诊断,AMI,，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。,CK,升高的程度与梗死的面积成正比,。 而且,CK-MB,高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。,肌营养不良，多发性肌炎,CK-MB,活性也升高。,心肌酶谱检测,CK作为AMI标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高, AMI,患,者入院 后,6h,内，总,CK,活性最佳临界点仅能达到,58%,的敏感性和,62%,的特异性，,CK-MB,可用于,AMI,早期诊断,特异性较差，特,别难,以与骨骼肌疾病、损伤,鉴别,对心肌微小损伤不敏感,乳酸脱氢酶（LDH）：,乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,心肌酶谱检测,心肌酶谱检测,总LD活性的主要测定方法为：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶(NAD+)受氢形成还原型辅酶(NADH),后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比. 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD，以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶，测出的即为LD1活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。,临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH,增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，,LDH,水平的升高常于发作后,6-10,小时,2-3,天达高峰，,1-2,周恢复正常,.,如果连续测定,LD,H,，对于就诊较迟,CK,已经恢复正常的,AMI,病人有一定的参考价值，故临床上常作为,CK-MB,的补充检测。,急性心肌梗死发作早期，血清中,LD1,和,LD2,活性均增高，但,LD1,增高更早，更显著，导致,LD1/LD2,比值升高。因而,LD1/LD2 1,作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长,特异性低,血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn),2,肌红蛋白（Mb）,3,1,C反应蛋白,3,3,心肌蛋白检测,肌红蛋白（MYO）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,心肌蛋白检测,临床意义：,血清,Mb,是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病,1-4,小时开始升高，,6-7,小时达到高峰，,24,小时恢复正常。,Mb,的阴性预测价值为,100, ，在胸痛发作,2-12,小时内，如,Mb,阴性可排除,AMI,。而且,Mb,消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也,说,明窗,口,期比较短。,Mb,峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，,Mb2000ug/L,为预后不良的指征。,升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，,M,b,特异性差,。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn)：,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在,AMI,后,2,小时就能在血清中测出，,12-48,小时达高峰,.,临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。,有较长的窗,口,期，,TnT,长达,7,天，,TnI,长达,10,天，甚至,14,天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,双,峰的出现，,易,于判断再灌注成功与否。,肌钙蛋白血中,浓,度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正,确,治疗。胸痛发作,6h,后，肌钙蛋白,浓,度正常可排除急性心肌梗塞。,不足之处,:,心肌蛋白检测,由于窗,口,期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,C反应蛋白（CRP）：,心肌蛋白检测,CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。,心肌蛋白检测,临床意义：,CRP,在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。,CRP,能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。,心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂,CRP,升高。,CRP,升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。,新标志物,除了以上物质可以反映,AMI,，,新,的标志物也出现,1.,肌球蛋白轻,链,（,MLC,）：比较稳定，发病后,3-6h,即可升高，,4,天达高峰，持续,10,天,左右,，,曲,线也,呈双,峰,2.,糖原磷酸化酶（,GP,）：胸痛,2-4h,开始升高，特性与,CK-MB,较相,似许,多,3.,脂肪酸结合蛋白（,FABP,）：分子量（,14-15KD,）小，心肌中含量比骨骼肌含量,丰富，,敏感性,跟,Mb,相,似,，但特异性比其高。,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,BNP：脑钠素(Brain NP)、称B型利钠肽,2,ANP：心钠素(Atrial NP),3,1,CNP：C型利钠肽 (C-type NP),3,3,V-型利钠肽(VNP),4,树根眼镜蛇D-型利钠肽(DNP),3,5,利钠肽,NP: 起源和分泌刺激,利钠肽,心钠肽(AtrialnatriuretiePeptide，Anp）,由心房分泌,心房压增加，或心房扩张时刺激,ANP,分泌,脑内一些特定神经元、肺、肾上腺、唾液腺、神经节、垂体、消化道和泌尿生殖系统也可合成、分泌,利钠肽,临床意义:,舒血管作用,:ANP,可使血管平滑肌舒张，且具有量效关系。,具有强大的利钠、利尿作用。,ANP,对下丘脑室旁核,(,PvN,),等处的神经元起明显的抑制效应，部分神经元表现为放电间期明显延长，部分神经元放电活动完全消失。,抑制肾素分泌，阻滞醛固酮的合成，拮抗醛固酮的钠储留作用,另外与黄体生成素、生长素 、孕酮和催产素等内分泌激素的分泌调节均有关，其具体机理尚待进一步阐明,.,利钠肽,B-Type Natriuretic Peptide (BNP),(临床应用比较多),由心室分泌,心室压增加，或心室扩张时刺激,BNP,分泌,具有强大的利钠、利尿、扩血管作用,利钠肽,BNP的主要作用机制,鸟苷三磷酸,BNP+ NPR-A,cGMP,(,环鸟苷单磷酸）,血管扩张,NPRB,主要作用于脑,NPR-C,结合,BNP,使其从血循环中清除,利钠肽,心室肌和脑细胞,1,号染色体上的,BNP,基因可表达,134,个,aa,的前,BNP,前体（,prpproBNP,）,在胞内水解下信号肽和,108,个,aa,的,BNP,前体释放至血中。在血中肽酶作用下，,proBNP,进一步水解为,32,和,76,个,aa,的,BNP,和,BNP,前体,N,端肽（,NT-proBNP,）。,心肌细胞BNP释放,利钠肽,BNP半衰期仅20min，血浆中可降解失去抗原性，导致假阳性降低。NT-proBNP半衰期为120min，血浆中不易降解，故测定NT-proBNP反映BNP的分泌,临床意义：,辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：,BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为,90%,。,心衰预后与,监视,的评估,急性冠脉综合征的危险分类,早期,/,轻度心脏功能不全,利钠肽,综述,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,综述,无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。,综述,思考题：,1.,为,什么,CK-MB,会大于,CK,？,2.,NT-proBNP,中文意思和主要诊断,什么,？,