静脉用药集中调配医嘱审核

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,静脉用药集中调配医嘱审核,患者男，,60,岁，体表面积约诊断肺癌，使用,NP,方案化疗,现静脉用药医嘱如下,顺铂,130mg+0.9%NS100ml,，,ivgtt,，,qd,长春瑞滨,50mg+5%GS150ml,，,ivgtt,，,qd,地塞米松磷酸钠注射液,5mg,，,iv,，,qd,昂丹司琼注射液,8mg+0.9%NS10ml,，,iv,，,qd,注射用潘妥拉唑,40mg+5%GS100ml,，,ivgtt,，,qd,请将该患者用药排序并说明理由。,请指出该医嘱中用药不适宜情况，及改正措施。,一、,PIVAS,医嘱审核工作背景介绍二、医嘱审核的操作规程三、特殊人群用药医嘱审核要点,静脉用药集中调配中心（,pharmacy intravenous admixture service,，,PIVAS,）是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训的药学技术人员在符合,GMP,标准、依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉用药的集中配置。,PIVAS,的工作流程,医嘱审核的目的和意义,充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、有效性、经济性,顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药品供应调剂模式,以患者为中心、以合理用药为核心的人性化全程药学技术服务模式,拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一个标志,PIVAS,医嘱审核人员的要求,应当具有药学专业本科以上学历,5年以上临床用药或调剂工作经验,熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药物相互作用及溶媒使用等内容,药师以上专业技术职务任职资格,PIVAS,医嘱审核药师工作职责,在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理,负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性,对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，,请其调整并签名。 因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，,药师有权拒绝调配，并做记录与签名,。,PIVAS,医嘱审核药师工作职责,医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字,应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务,工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作,积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关的科学研究,二、医嘱审核的操作规程,1.,主要内容,形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合,处方管理办法,、,病例书写基本规范,的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息,分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性,确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药,主要内容,确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性,确认选用溶媒的适宜性,确认静脉用药与包装材料的适宜性,确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息,需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容,常见的不合理原因,适应证,药品名称,药品规格,溶媒种类和体积,给药途径,给药剂量,给药频次,药物相互作用,药物配伍禁忌,2.,实际工作中医嘱审核的内容,1.,药品名称、规格,2.,溶媒种类、载体量,3.,给药途径、给药剂量,4.,给药频次、给药先后顺序,5.,药物相互作用,6.,中药注射剂的审核要点,、药品名称,处方管理办法,规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药,如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）,多烯他赛与紫杉醇为成分类似物,、药品规格,目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位,g,、,mg,、,ug,等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。,例如维生素,B6,注射液，规格为,50mg,：,2ml,，常用一次,100mg,，录入错误成,1g,。,注射用阿奇霉素，规格为瓶，录入为，,qd,、溶媒种类,药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加,临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性,许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应,严格按药品说明书选择正确的溶媒,静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性,常用的溶媒,品名,PH,范围,备注,葡萄糖注射液,3.2-5.5,葡萄糖氯化钠注射液,3.5-5.5,0.9%,氯化钠注射液,4.5-7.0,复方氯化钠注射液,4.5-7.0,含钙离子,乳酸钠林格注射液,6.0-7.5,含钙离子,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3.6-6.5,含钙离子,灭菌注射用水,5.0-7.0,、溶媒种类实例,-,内酰胺类抗生素,+,葡萄糖注射液,-,不宜,分析：该类药物在,pH4,的环境中分解较快，葡萄糖,，使溶液稳定性降低,正确方法：应选用,0.9%NS,注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在,2h,内滴完,、溶媒种类实例,依达拉奉,+,葡萄糖注射液,-,不宜,分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低,正确方法：应使用,0.9%NS,溶解。,、溶媒种类实例,碘解磷定,+5%GS,不宜,碘解磷定在葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶,A,为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状,正确方法：用,0.9%,氯化钠注射液作为溶媒,、溶媒种类实例,肝素钠注射液,+5%GS,不宜,肝素钠 在,pH6,的溶液中很快失效,正确用法：以,0.9%NS,为溶媒,、溶媒种类实例,甲钴胺注射液,+5%GS,不宜,甲钴胺、维生素,B12,与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。,正确用法：以,0.9%NS,为溶媒,NS,溶解（忌糖）,1.,抗菌药物：注射用青霉素钠、头孢硫咪、伊曲康唑、卡泊芬净等；,类：注射用兰索拉唑、注射用埃索美拉唑等；,3.,血液科用药：蔗糖铁注射液、卡络磺钠、,4.,抗肿瘤药：顺铂、环磷酰胺、长春新碱、丝裂霉素、依托泊苷、羟喜树碱、长春瑞滨、替加氟、奈达铂等；,5.,激素类：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、,注射用绒促性素,、醋酸去氨加压素注射液、注射用特利加压素、注射用生长抑素、硫辛酸注射液、鲑鱼降钙素注射液、垂体后叶素注射液,6.,心血管：依达拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；,、溶媒种类实例,注射用两性霉素,B+0.9%,氯化钠,-,不宜,分析：注射用两性霉素,B,为酸性物质，在,0.9%NS,产生沉淀影响静脉注射。,正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入,5%GS,中，,PH,应控制在,左右。,、溶媒种类实例,喹诺酮类抗生素,+,氯化钠注射液,-,不宜,分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱,像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙星，见氯离子就沉淀。,正确方法：应选用,5%,葡萄糖注射液作溶媒。,、溶媒种类实例,多柔比星脂质体,+0.9%NS -,不宜,分析,:,电解质输液会引起脂质体聚集,.,所有脂质体剂型的药物都不能用,NS,溶解,.,正确方法：用,5,葡萄糖注射液溶解,、溶媒种类实例,多烯磷脂酰胆碱,+0.9%NS,不宜,多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，主要成分为天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸（约占,70%,）、亚麻酸和油酸。电解质如氯化钠、氯化钾等可破坏其稳定性。多烯磷脂酰胆碱注射液用氯化钠注射液稀释产生白色浑浊,正确方法：用,5,葡萄糖注射液溶解,GS,溶解（忌盐）,1.,心血管：复合辅酶、注射用二丁酰环磷腺苷钙、胞林胆碱、胺碘酮注射液、门冬氨酸镁钾注射液、脱氧核苷酸钠注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石酸美托洛尔注射液等,2.,抗肿瘤药：高三尖杉酯碱、吡柔比星、注射用奥沙利铂、卡铂、注射用左旋门冬酰胺酶、,3.,消化：多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸二铵注射液、,异甘草酸镁注射液,、盐酸精氨酸注射液,4.,中成药针剂：舒血宁注射液、大株红景天注射液等,5.,其他：地塞米松磷酸钠注射液、注射用水溶性维生素、氨茶碱注射液、注射用两性霉素,B,、亚甲蓝注射液、丙泊酚注射液等,为何要审核输液的载体量？,有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注,注射用环磷酰胺,稳定性较差，配置后应在,3,小时内使用，宜用,NS,溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过,250ml,盐酸吉西他宾注射液,半衰期短、体内清除率大。注射用盐酸吉西他宾,t,1 /2,为,32,94 min,体内清除率大,需短时,(30 min),输注。因此应选用,0.9%NS,注射液,100 mL,静滴为妥。,、载体量实例,奥美拉唑、泮托拉唑粉针：,结构属苯并咪唑类，注射液的,PH,值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用,100ml0.9%,氯化钠溶液，并在,20-30min,滴注入体内。如选用,250ml,或,500ml,的载体量，由于配制后,pH,降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。,、载体量实例,亚胺培南,/,西司他丁,其输注液的配制应为每,药物加入稀释液,100ml,，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加,盐酸万古霉素,每,盐酸万古霉素用至少,200ml,的输液溶解稀释，且要缓慢滴注，滴注时间在,60min,以上，滴速过快可致红人综合征。,、载体量实例,很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（,MIC,），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕,无水头孢唑啉钠,2.0g+0.9%NS250ml,【,正确用法,】,溶媒,100ml,头孢替胺,1.0g+0.9%NS250ml,【,正确用法,】,溶媒,100ml,、载体量实例,有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。,盐酸伊立替康,盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在,3090min,因此合适的载体量应为,5%GS 250ml,。,、载体量实例,依托泊苷注射液,依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过,，且滴注时间,30min,，所以使用依托泊苷,100mg,至少需要加入到,400ml,以上的氯化钠注射液中。,、载体量实例,蔗糖铁注射液,蔗糖铁注射液给药方式有静脉滴注、静脉注射，或直接注射到透析器的静脉端。 静脉滴注：只能用生理盐水稀释,20,倍。即每支（,5ml,：,100mg,）加入,100ml0.9%NS,中静滴，可浓不可稀。,、载体量实例,10%,氯化钾注射液,氯化钾静脉滴注时浓度不超过,0.3%,，换算成,10%,的氯化钾注射液即不超过,3ml/100ml,。,门冬氨酸钾镁注射液,每,10,毫升含钾量约等于,2ml10%kcl,复合磷酸氢钾注射液,使用时应稀释至少,200,倍,有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应0.06mg/ml（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在,-,对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量,、载体量,、给药途径,不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。,在临床用药过程中应,严格按照药品说明书推荐给药方式给药,、给药途径实例,维生素,B1,注射液,错误给药途径,-,静脉注射给药,分析,-,维生素,B1,，静脉注射给药容易引起过敏性休克等不良反应，且大量维生素,B1,短时间内入血会造成维生素,B1,中毒。,正确给药途径,-,肌肉注射给药,、给药途径实例,肝素钠注射液,错误给药途径,-,肌肉注射给药,分析,-,肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿,正确给药途径,-,皮下注射给药,、给药途径实例,奥美拉唑钠,30mg +0.9%NS100ml ivgtt,发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附,着,Why ? ? ?,、给药途径实例,奥美拉唑钠有供,静脉滴注,和,静脉推注,两种剂型，不能相互替代。,如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅,10ml,，溶液,PH,过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液,PH,较低，且不含抗氧化的稳定剂（,EDTA-2Na,），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。,给药途径,1.,不宜皮下注射或肌内注射：,10%,葡萄糖酸钙注射液、注射用阿莫西林克拉维酸、注射用头孢噻肟钠（婴幼儿）、注射用盐酸万古霉素、呋塞米注射液,2.,不宜静注：维生素,B1,注射液、维生素,B12,注射液、丙酸睾酮注射液、黄体酮注射液、卡介菌多糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶,3.,不宜静推：注射用伏立康唑、硫酸庆大霉素注射液、注射用盐酸万古霉素、注射用帕米膦酸二钠、凝血因子,（国产）、盐酸氯丙嗪注射液、浓钾、浓钠、注射用硝普钠、复合磷酸氢钾注射液,、给药剂量,给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同,1.,对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，,药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生,药物的不良反应或中毒,2.,对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，,用途可能也不同,3.,个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量,因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小,、给药剂量,醒脑静,30ml+,【,正确用量,】,每次,10-20ml,胸腺五肽,2mg+,【,正确用量,】1,次,1mg,，,1,日,1-2,次,门冬氨酸钾镁,4.0g+,【,正确用量,】1,次,西咪替丁,0.8g+,【,正确用量,】,每次,脑蛋白水解物,90mg+,【,正确用量,】,一般每日,60mg,脂溶性维生素,（,）,2,支,+,【,正确用量,】,每日,1,支,葛根素,0.6g+,【,正确用量,】,每日,二丁酰环磷腺苷钙,80mg+ 【,正确用量,】,每日,40mg,胞磷胆碱钠,0.75g+,【,正确用量,】,每日,氨基己酸,8.0g+,【,正确用量,】,初量,红花黄色素氯化钠,100ml bid 【,正确用量,】,每日,100ml,注射用盐酸博来霉素：总剂量不可超过,400mg,注射用硫酸长春新碱：最大不大于,2mg,，大于,65,岁者最大每次,1mg,氨茶碱注射液：极量一次,0.5g,一日,1g,异甘草酸镁注射液,/,天晴甘美：如病情需要，每日可用至,注射用氨苄西林钠：一日最高剂量为,14g,分，,2-4,次,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,/,舒普深（,1:1,）：每日剂量可增加到,8g,注射用氨曲南：最高剂量每日,8g,重酒石酸间羟胺注射液：极量一次,100mg(,每分钟,0.3-0.4mg),布美他尼注射液：最大剂量为每日,10mg,呋塞米注射液：每日总剂量不超过,1g,注射用七叶皂苷钠：一日总量不得超过,20mg,注射用头孢唑林钠：严重感染可增加至一日,6g,，分,2-4,次,注射用头孢孟多酯钠：危及生命的感染或由非敏感性细菌所引起的感染，剂量为,2g /4h,（或,12g/,天）,注射用头孢噻肟钠：一日最高剂量不超过,12g,，分,2-3,次,注射用头孢唑肟钠：最高剂量,3-4g/,次，,q8h,注射用阿昔洛韦：成人一日最高剂量按体重为,30mg/kg,或按体表面积为,注射用米卡芬净钠,/,米开民：剂量可增加至,300 mg/,天,注射用哌拉西林钠：一日总剂量不超过,24g,注射用头孢曲松钠：日剂量可增至,4,克，每日一次或,q12h,、给药频次,药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。,对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。,患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒,、给药频次,抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（,PAE,）,根据抗菌药物的后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类,原则上浓度依赖性抗菌药物应将其,1,日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血药峰浓度,时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（,MIC,）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使,24h,内血药浓度高于致病菌,MIC,至少,60%,，或者一个给药间隔期内超过,MIC,的时间必须大于,40%-50%,，方可达到良好的杀菌效果,、给药频次,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属,时间依赖型抗菌药,1.,抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（,MIC,）的时间,（,t,），,t,MIC,在,24h,内超过,50%,的临床有效,2.,当血药浓度达到,MIC,的,4-5,倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高,给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率,3.,头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天,1,次给药,时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般,3-4,个半衰期给药,1,次，每日剂量分,3,或,4,次给药，日剂量,1,次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性,、给药频次,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等,PAE,长的抗菌药多属于,浓度依赖型抗菌药,，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广,日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔,氨基糖苷类每日,1,次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生,氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的,PAE,，给药间隔时间可延长为,12h,，莫西沙星可每天,1,次给药,、给药频次实例,注射用胸腺肽,a1,（日达仙）,错误：,1.6mg qd,皮下注射 正确：每周,2,次,注射用香菇多糖（金陵药业）,错误：,1mg+250mlNS,或,GS ivgtt qd,正确：每周,2,次,克林霉素磷酸酯,错误：,1.8g+GS500ml ivgtt qd,正确：,0.6g+NS100ml ivgtt tid,头孢匹胺,错误：,1.0g ivgtt qd,正确：,1g bid,头孢孟多,错误：,4.0g ivgtt qd,正确：,0.5-1.0g,每,4-8,小时一次,、给药顺序,先用头孢曲松后用磷霉素,-,错误,分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。,“,时间差冲击疗法,”,，即先用磷霉素,1,小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。,、给药顺序,先用克林霉素后用氨曲南,-,错误,分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。,先用大剂量的氨曲南,1,小时后再静滴小剂量克林霉素。,、给药顺序,先用环磷酰胺后用长春新碱,-,错误,分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效,先用顺铂后用紫杉醇,-,错误,分析：顺铂降低细胞色素,P450,酶功能，紫杉醇需,P450,同工酶,CYP2C8,和,CYP3A4,代谢。先给予顺铂，在用紫杉醇，紫杉醇的清除率减低约,33%,，先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。,、给药顺序,先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤,-,错误,分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。,甲氨蝶呤滴注,4-,小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；,、给药顺序,先用顺铂后用长春瑞滨,-,错误,长春瑞滨对血管刺激性大，应先于顺铂使用，在化疗初始静脉尚未损伤，结构稳定，药物引对静脉引起不良反应较小。先用对组织刺激性大的长春瑞滨，后用顺铂，并在使用长春瑞滨前静推地塞米松以保护血管。,、给药顺序,先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效,先用福达拉滨小时后用阿糖胞苷，增效,先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效,先用顺铂再用依托泊苷，增效,先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救,先用小剂量紫杉醇,15,分钟后用大剂量，观察有无反应,、药物相互作用,概述,配伍禁忌的概念,避免配伍禁忌发生的方法,药物配伍合理性审核,输液管的配伍禁忌审核,药,物相互作用,概念：,药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。,疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。,药物相互作用,表现形式,药物在,药动学,方面的相互作用,氨苄西林,+,雌激素,减少肝肠循环，降低避孕效果,环丙沙星,+,茶碱,增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应,药物在,药效学,方面的相互作用,青霉素类,+,氨基糖苷类,增强,阿奇霉素,+,头孢菌素,拮抗,药物在,体外,的相互作用,输液瓶中的相互作用,输液管中的相互作用,配伍禁忌,概念,配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。,无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的,疗效及其安全性。,物理性配伍禁忌,是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难,化学性配伍禁忌,是指配伍过程中发生了化学变化，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效,药理性配伍禁忌,是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等,避免配伍禁忌发生的方法,一般按照药品说明书、中国药典,临床用药须知,、配伍检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断,如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应该尽量单独使用，,抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。,单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应,静滴前后用盐水进行冲管，特别是中西药之间,由于药物种类不断增多，以及疾病的多样性，药物联用越来越普遍。一袋输液中加有,2-3,种甚至,4-5,种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多或,PH,的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使用药物。,合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是处方审核的一项重要内容,药物配伍合理性审核,输液剂的质量要求,输液是特殊的注射剂，其特点是,使用量大,且,直接进入血液循环,，其质量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：,输液剂的,pH,应接近血液的,pH,渗透压应为等渗或偏高渗,不能引起血象的任何异常变化,不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质,不得添加任何抑菌剂,无菌、无热原、澄明度、无刺激,静脉用药调配的特殊要求,一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定,因治疗工作的需要，临床上往往需添加,1,种或多种药物至输液中联合应用,静脉用药的,相容性,和,稳定性,的影响因素更为复杂，要考虑：,药物本身的性质,添加药物的配伍禁忌,制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化,各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引起注意,影响静脉药物配置稳定性的因素,药物降解,溶媒组成改变,pH,改变,缓冲剂,直接反应,离子作用,聚合反应,盐析作用,配制量,混合的顺序,反应时间,氧与二氧化碳的影响,光敏感性,温度,成分的纯度,微生物的污染,微粒,静脉用药的调配是一复杂的系统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个,药物重配置过程,。,因此必须考虑静脉用药调配的,相容性,及,稳定性,。,维生素,c+,维生素,k,：,维生素,c,可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素,k,可用于合成凝血因子，两者在药理作用上具有协同作用。但维生素,c,具有强还原性，与醌类药物如维生素,k1,、,k3,混合后可发生氧化还原反应而致维生素,k1,、,k3,疗效降低。因此两者不能配伍使用,维生素,c+,胰岛素：,维生素,c,在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高,维生素,c+,氢化可的松,+,氯化钠注射液：,氢化可的松在,pH7-8,时最稳定，,pH,5,产生沉淀，故不宜与维生素,c,配伍,配伍禁忌实例,配伍禁忌实例,维生素,c+,核黄素磷酸钠：,维生素,c,为酸性物质，核黄素磷酸钠为内源性维生素,B2,，是碱性物质，二者不宜混合配伍，可发生酸碱反应产生沉淀。,维生素,C+10%,葡萄糖酸钙注射液：,维生素,C,注射液辅料中含有碳酸氢钠，与含钙溶液混合可产生不溶性碳酸钙沉淀。,实例,-,胞磷胆碱注射液,+,注射用二丁酰环磷腺苷钙,胞磷胆碱作为脑细胞复活药，对大脑功能恢复、促进苏醒有一定作用，主要用于急性颅脑外伤和颅脑手术的恢复。但胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，两者合用时胞磷胆碱易与注射用二丁酰环磷腺苷钙的钙离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外还应注意，磷酸根还存在于地塞米松磷酸钠、克林霉素磷酸钠、三磷腺苷等药物中，它们都易于钙剂、林格液、乳酸钠林格液中的钙离子生成溶解度极低的磷酸钙沉淀，为临床输液造成隐患，应避免联合应用,配伍禁忌实例,配伍禁忌实例,注射用头孢曲松,+,含钙溶液,注射用头孢曲松与含钙溶液混合后，立即产生白色不溶性沉淀，如果先后使用，可在输液管内产生沉淀，间隔使用入血后在体内也可发生反应产生沉淀，故二者需间隔,48,小时使用。,忌钙配伍,1.,注射用头孢曲松钠、注射用头孢唑林钠、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢孟多酯钠、注射用盐酸头孢替安、注射用头孢地嗪钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用头孢曲松钠、盐酸克林霉素氯化钠注射液、注射用奥扎格雷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、去乙酰毛花苷注射液,2.,含,HPO,4,-,：地塞米松磷酸钠注射液、复方磷酸氢钾注射液、三磷腺苷等药物等；,3.,含,HCO,3,-,：维生素,C,注射液等,（含钙溶液：林格氏液（复方氯化钠）、葡萄糖酸钙注射液、乐加、力素等）,实例,-,甘露醇,甘露醇注射液,+,地塞米松注射液,：,甘露醇注射液作为高渗透组织脱水剂，主要用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。其在水中的溶解度（,25,）为,1:6,，常用浓度为,20%,，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含,0.2%,亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾,甘露醇注射液,+,氯化钾注射液：,甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，故两者不可合用,配伍禁忌实例,须单独使用的药品,抗肿瘤药物、抗微生物药物、鹿瓜多肽注射液、批准文号带“,Z”,药品（如醒脑净、参附、舒肝宁、艾迪、复方苦参注射液）、多烯磷脂酰胆碱注射液,/,易善复,/,天兴、脱氧核苷酸钠、思他宁、注射用奥美拉唑钠,/,奥西康、米乐松、沐舒坦、奥得金、爱维治、复方骨肽注射液,对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严重后果,实例：在静脉滴注头孢哌酮,-,舒巴坦钠时，通过莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，则在加入前和加入后均应用生理盐水冲洗输液管,输液管的配伍禁忌审核,、中药注射剂的审核,概述,使用的基本原则,常见配伍禁忌,中药注射剂的兴起和发展,1,、,20,世纪,40,年代：,战争促成中药注射剂的产生,柴胡注射液,1941,年八路军,129,师制药所研制并生产,2,、,50-60,年代：,兴起研究热潮,板蓝根注射液等,20,多个品种,3,、,70,年代：,注射剂品种剧增,700,种,4,、,80,年代后：,1999-2005,年，注射剂市场平均增长率,35%,2005,年注射剂市场亿元,中药注射剂的主要应用领域,心脑血管病：,丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉注射液、灯盏花素注射液、黄芪注射液,抗肿瘤：,康莱特注射液、参芪扶正注射液、消癌平注射液、香菇多糖注射液,细菌和病毒感染：,双黄连注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液等,风湿：,黄瑞香注射液、正清风痛宁注射液、健骨注射液、红茴香注射液,痔疮：,消痔灵注射液,中药注射剂不良事件（,ADR,）频发,2005.12.29,葛根素事件,葛根素注射液与急性血管内溶血相关,2006.6.1,鱼腥草事件,鱼腥草注射液,ADR,报告,5488,例，严重,258,例，死亡,44,人,2008.10.7,刺五加事件,黑龙江完达山药业生产的刺五加注射液导致严重的,ADR,，其中,3,例死亡,2008.10.19,茵栀黄事件,山西太行药业的茵栀黄注射液导致严重,ADR,，,1,例新生儿死亡,中药注射剂临床使用基本原则,严格掌握适应证，合理选择给药途径,辨证施治，严格掌握功能主治,严格掌握用法用量及疗程,严禁混合配伍，谨慎联合用药,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测,加强用药监护,调配中药注射剂的注意事项,按照医嘱调配,严格按照药品说明书规定的储存条件保存,严格检查外观性状、生产厂家、批号、有效期等,严格审核处方：姓名、年龄、性别、临床适应证、浓度、疗程,调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发生理化反应,调配后应注意溶液稳定性，最好尽快使用,缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍,根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者应慢滴,合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液应间隔给药或以,GS,、,NS,冲管,过敏体质、肝肾功能不全者慎用,医护人员和药师应及时通报和沟通中药注射剂相关信息，提高药品安全性突发事件的预警及应急处理的能力，保障用药安全,单独使用、溶媒合适、浓度适宜、滴速要慢、疗程要短,常用中药注射剂的配伍禁忌,注射用葛根素+碳酸氢钠注射液,变黄,【建议】酚羟基与金属离子络合，避免加入电解质类,丹参酮,A,磺酸钠注射液+氯化钾注射液,浑浊、沉淀,【建议】氯化钾使丹参酮,A,磺酸钠被盐析，应分开使用,灯盏细辛注射液+葡萄糖注射液,黑色沉淀,【建议】禁配，改用,0.9%,氯化钠注射液,常用中药注射剂的溶媒选择,5%,葡萄糖注射液（,5%GS,）：,参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液、大株红景天注射液等,0.9%,氯化钠注射液（,0.9%NS,）：,复方苦参注射液、灯灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、黄连素注射液、清开灵注射液等,中药注射剂的审核要点,近年来，多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用。,2008,年，国家卫生部医政司为保障医疗安全和患者用药安全，颁布了,“,关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知,”,，其中明确规定了中药注射剂临床使用基本原则，可作为药师审核中药注射剂的参考规范。,“,关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”,1.,选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测,2.,辩证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辩证用药，严格按照说明书规定功能主治使用，禁止超功能主治用药,3.,严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药,4.,用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用,5.,严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题,6.,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。,7.,加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始,30min,。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,三、特殊人群用药医嘱审核要点,老年人用药医嘱审核要点,小儿用药医嘱审核要点,妊娠期用药医嘱审核要点,老年人用药医嘱审核要点,老年人用药问题随着人口老龄化现象的日益普遍而越来越受到人们的关注。老年人用药量逐年上升，药物不良反应的发生率也明显增加。审核老年人用药医嘱首先需要了解老年人的药动学和药效学特点，掌握老年人用药原则，严格控制老年人的用药剂量，从而保证老年人的用药安全,老年人药动学特点,老年人药效学特点,老年人用药原则,老年人药动学特点,吸收,胃肠道,ph,值 升高 药物吸收 （酸性吸收下降，碱性吸收增加）,消化液的分泌 减少,腔道容积 减少 药物吸收,粘膜面积 萎缩,组织血流灌注 减少,胃排空和肠蠕动情况 减慢 药物吸收,老年人药动学特点,分布,机体构成组分 水分 脂肪成分,血浆蛋白 白蛋白 结合力,器官血流量,老年人药动学特点,代谢,肝细胞数量 减少,肝脏重量 减轻 药物代谢,肝血流量 减少,老年人药动学特点,排泄,肾重量,肾小球细胞数 药物排泄,肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化 肾血流,老年人药效学特点,老年人由于患有多种疾病，合用多种药物、体内重要器官和各系统功能增龄性降低，受体数目及亲和力等发生改变，而使药物反应性调节能力和敏感性改变,对大多数药物敏感性增高、作用增强,对少数药物敏感性降低、反应减弱,对药物耐受性降低,用药依从性较差而影响药效,（,1,）对中枢抑制药敏感性增加：因老年人高级神经系统功能减退，脑细胞数、脑血流量和脑代谢均降低，因此，对中枢抑制药很敏感。如对有镇静作用或有镇静不良反应的药物，均可引起中枢的过度抑制；对吗啡的镇痛作用、利多卡因、苯二氮卓类等敏感性增加，故而用药剂量应相应减少,1.,对大多数药物敏感性增高、作用增强,（,2,）使影响内环境稳定的药物作用增强：老年人内环境稳定调节能力降低，使影响内环境的药物作用增强。,a.,血压调节功能不全，易引起直立性低血压。老年人压力感受器反应降低，血压调节功能不全，很多药物可引起直立性低血压，发生率和程度比青壮年高，如吩噻嗪类、肾上腺素受体阻断药等较为明显。表明老年人内环境稳定功能损害时，可影响药物的效应,b.,体温调节能力降低，当使用氯丙嗪、巴比妥类、地西泮、三环类抗抑郁药、强镇痛药、乙醇等药物时，易引起体温下降,c.,使用胰岛素时，易引起低血糖反应,(3),对肝素及口服抗凝药非常敏感：老年人肝合成凝血因子的能力减退，通过饮食摄入维生素,K,减少，或维生素,k,在胃肠道吸收减少，使维生素,k,缺乏，以及老年人血管变性，止血反应减弱，故对口服抗凝药华法林和肝素的作用比青壮年敏感，易产生出血并发症,(4),对肾上腺素敏感：小剂量肾上腺素对年轻人并不能引起肾血管明显收缩，而同样剂量的肾上腺素却可使老年人肾血流量降低,50%-60%,、肾血管阻力增加,2,倍以上,(5),对耳毒性药物敏感,:,老年人对耳毒性药物如氨基糖苷类抗生素、依他尼酸等很敏感，易引起听力损害,(6),药物变态反应发生率增加：老年人免疫功能降低，可使药物变态反应发生率增高,老年人药效学特点,2.,对少数药物敏感性降低、反应减弱,对由于多种内分泌的受体数目可随年龄增长而减少，相关药物效应降低，如对类固醇、胰岛素及,受体兴奋药过敏性下降,老年人药效学特点,3.,对药物耐受性降低,(1),多药合用耐受性明显下降。如利尿药、镇静催眠药各一种并分别服用，可能耐受性良好，但若同时合用，则老年患者可能不能耐受，易出现直立性低血压。所以合并用药，要注意调整剂量、尽量减少用药品种,(2),对胰岛素和葡萄糖耐受力降低。由于老人大脑耐受低血糖的能力较差，故易发生低血糖昏迷,(3),对易引起缺氧的药物耐受性差。因为老年人呼吸、循环功能降低，应尽量避免使用这类药物,(4),老年人肝功能下降，对利血平及异烟肼等损害肝脏的药物耐受性下降,(5),对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降。故使用剂量宜小，间隔时间宜长,4.,用药依从性较差而影响疗效,老年人用药原则,选药原则,确定诊断，明确用药指征。应尽量认清疾病的性质和严重程度，据此选择有针对性的药物，不要盲目对症治疗，妨碍对疾病的进一步检查和诊断。尽量减少药物种类，避免使用老年人禁忌或慎用的药物。老年人除急症或器质性病变外，一般应用最少药物和最低有效量来治疗,剂量原则,老年人用药量在,“,中国药典,”,规定为成年人量的,3/4,；,80,岁以上老年人，最好不要超过成年人剂量的,1/2,。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，开始用成年人量的,1/4-1/2,，然后根据临床反应调整剂量，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔,3,个血浆半衰期，一般直至出现满意疗效而无不良反应为止,小儿用药医嘱审核要点,儿童是一个具有特殊生理特点的群体，处在生长发育阶段，机体各系统、各器官的功能尚未发育完善，对药物吸收、发布、代谢、排泄差别很大，在不同的阶段对药物的反应也不同。因此，了解儿童的生理特点及药动学特点，掌握小儿用药原则，准确计算小儿用药剂量，是小儿用药医嘱审核的重点，以保证儿童合理安全用药,儿童药动学特点（,1,）,吸收：,新生儿可很好地口服吸收,新生儿肌肉给药吸收不完全,药物更易透皮吸收,分布：,婴幼儿脂肪含量较成年人低，脂溶性药物血浆游离浓度增高,婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物血浆游离浓度降低,婴幼儿血浆蛋白结合率低，游离型药物较多，高胆红素血症，甚至核黄疸,血,-,脑屏障不完善，多种药物均能通过，毒性增高,儿童药动学特点（,2,）,代谢：,肝酶系统不成熟，出生,8,周后才达正常成年人水平。,8,周内对依赖微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。,还原硝基和偶氮的能力低，与葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力低，对依赖这些反应灭活的药物非常敏感。,新生儿若大量给予氯霉素可能引起中毒反应，导致灰婴综合征,排泄：,肾血流量、肾小球滤过率、肾小管最大排泄量均低于成年人,肾小管分泌酸能力低，影响碱性药物排泄，易导致蓄积中毒,应注意新生儿的月龄、给药剂量及给药间隔,小儿用药原则（,1,）,选药原则：,确定诊断，明确用药指征，抗菌药物,针对性选药，可用一种药物治疗时就不用两种药物,剂量原则：,按年龄折算法：适用于剂量幅度大且不需十分精确的药物,按体重计算法：应用最广，药量准确，但记忆较难，不易掌握,按体重折算法：适用于,2,岁以上的小儿，简便易行，但年幼者求得的剂量偏低，年长儿求得的剂量偏高,按体表面积计算：更为准确，适合于各年龄小儿，也适合于成年人，特别是对于新生儿,小儿用药原则（,2,）,选择给药途径：,能口服或鼻饲的小儿，经胃肠道给药安全,皮下注射可损害外周组织且吸收不良，不适于新生儿,地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快，更适合迅速控制小儿惊厥,皮肤粘膜用药轻易被吸收，甚至可引起中毒，外用药时应注意,选择合适剂型：,用口服制剂替代注射剂,滴剂、混悬剂、咀嚼片和泡腾片等口感好，方便服用,缓释制剂提高小儿用药依从性,含苯甲醇的药物禁止用于小儿肌注,小儿抗生素使用注意事项,1,氨基糖苷类,抗生素，都有轻重不等的耳毒性和肾毒性，尤其是耳毒性，可引起永久性耳聋，小儿,慎用,2,四环素类,抗生素,能与新生长牙齿中的钙结合形成黄色结合物沉着，俗称“四环素牙”。此类药物还能与骨中的钙结合抑制婴儿的骨骼生长。故,8,岁以下儿童禁用,3,氯霉素早产儿和新生儿应禁用,，儿童慎用。因为此药易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭称为“灰婴综合征”。此药还可抑制骨髓造血，导致儿童发生不可逆性再生障碍性贫血,4,磺胺类药物早产儿和新生儿应慎用。,因此类药物能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等,5,喹诺酮类,12,岁以下的儿童禁用，,18,岁以前慎用。,12,岁以前人体骨骼的骨骺软骨细胞不断增殖、肥大、钙化，使儿童不断长高。而此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化，不仅影响儿童长高，还易引起负重骨关节组织的损伤。,妊娠期用药医嘱审核要点,妊娠期是一个特殊时期，妊娠期用药关系者胎儿的生长发育，一旦选用的药物不慎重、不恰当、不合理，不仅会给孕妇本人造成不同程度的痛苦和伤害，还会危及胚胎、胎儿，可以引起胎儿生长受限，胎儿体表或脏器、器官畸形，甚至发生流产、死胎、新生儿死亡的不良后果。所以妊娠期用药医嘱审核主要关注孕妇和胎儿的安全性，保证用药的安全有效,妊娠期用药医嘱审核要点,药物对不同孕期胚胎的影响,美国,FDA,药物对胎儿危险性等级标准分类,妊娠期用药的基本原则,药物对不同孕期胚胎的影响,细胞增殖早期：受精卵着床于子宫内膜前为着床前期（受孕后,2W,）。此期虽然对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，其结果往往是导致胚胎死亡，受精卵流产或仍能存活而发育成正常个体，药物的致畸作用在此期几乎不能见到,器官发生期：受精后,3,周至,3,个月，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺、外阴相继发育，此时如接触不良药物最易发生先天畸形，因此，此期为药物致畸的敏感期,胎儿形成期：妊娠,3,个月至足月，胎儿发育的最后阶段。此时器官已形成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸，但可能影响胎儿的生理功能和发育成长,美国,FDA,药物对胎儿危险性等级标准分类,A,类：已有妊娠妇女对照研究证实，在妊娠前、中、后三个月未能证明药物对胎儿具有危险性，且几乎无出现胎儿损害可能性,B,类：指动物研究未证明药物对胎儿有危险性，但未曾进行合适的妊娠妇女对照研究；或指动物研究显示药物对胎儿具有某些危险性，但妊娠妇女对照研究未能证明药物对胎儿具有危险性,C,类：动物研究显示药物具有致畸性和胚胎毒性效应，但无充分的妊娠妇女对照研究；或无动物与妊娠妇女研究资料可供应用，此类药物仅在权衡对胎儿利大于弊时使用,D,类：已有该药物对胎儿危险性证据，但在某些情况下（如威胁生命时或严重疾病状态下且无安全性药物可供使用），虽有阳性证据存在，仍可应用与妊娠妇女,X,类：该类药物的动物实验与人类研究均证实可造成胎儿异常，或基于人类经验具有胎儿危险性证据，且危险性明显地超过任何可能的效益，禁用于妊娠或可能妊娠的妇女,妊娠期用药的基本原则,没有一种药物对胎儿的发育是绝对安全的，孕期应尽量避免不必要的用药，特别是孕期的前,3,个月，可推迟治疗的尽量推迟到此期以后,必须使用药物治疗时，应选用对母体、胎儿无损害，而对孕妇所患疾病有效的药物，尽量选用已经临床验证的,A,、,B,类药物。孕期前,3,个月不应使用,C,、,D,类药物,能用一种药物治疗就避免联合用药，能用效果肯定的老药就避免使用对母体、胎儿影响不明的新药，能用小剂量药物就避免使用大剂量药物,一般情况下，整个孕期都不应使用,D,类药物。如病重或抢救等特殊情况下，使用,C,、,D,类药物，也应在权衡利弊后，确认利大于弊时方能使用,妊娠期用药的基本原则,在必须使用,C,、,D,类药物时，应进行血药浓度监测，以减少药物不良反应。如万古霉素、磺胺类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类,很多中药及中成药在妊娠期是禁用或慎用的，对此必须予以重视,整个妊娠期中使用各种疫苗应十分小心，大部分活病毒疫苗对孕妇是禁用的,孕妇如何使用抗菌药物,早期避免使用：,甲氧苄啶（,TMP,）、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,后期避免使用：,磺胺类、氯霉素,全过程避免使用：,四环素、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素、异烟肼、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷、,权衡利弊后谨慎使用：,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、异烟肼、氟胞嘧啶、酮康唑,全过程可以使用：,青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、磷霉素,谢谢,