正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,正清风痛宁片针联用治疗风湿病临床研究应用,河北省中医药研究院风湿骨病科 张国恩主任医师,正清风痛宁片针风湿病应用概述,正清风痛宁治疗RA,正清风痛宁治疗AS,正清风痛宁治疗OA,青风藤原植物照片,【文献摘录】,明代李时珍本草纲目：青风藤治“风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒，损伤疮肿”。记载个别人“服后遍身发痒，不可当”。,本草汇言：“散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建其功”,【文献摘录】,本草便读青风藤“可通经入络，善治风疾，故一切历节麻痹皆治之”,浙江天目山药植志“行水利尿，泻下焦血分湿热。治风水肿，脚气，风湿关节疼痛，口眼喎斜，痈肿恶疮”,【功能主治】,青风藤苦辛平，祛风除湿、活血通络、消肿止痛。,用于风湿，免疫风湿属风寒湿痹、寒热错杂痹证。症见肌肤酸痛、关节肿痛，屈伸不利，麻木僵硬等。适用于普通型慢性肾炎湿瘀痹阻证：浮肿、困重、腰痛、尿少浑浊等。,【药理研究】,抗炎作用,镇痛作用,免疫抑制,改善血液流变作用,【用法用量】,正清风痛宁缓释片，一次60-120mg，一日2次。2个月1疗程。普通型慢性肾炎，1次120mg，一日2次，3个月1疗程。可连续应用1-2年。,穴位注射：,垂直进针，快速穿透皮肤后，缓慢进针获针感，或提插得酸胀沉感后、回抽无血、推注药液。局部阿是穴和循经选穴2-3个，注射总量1次不超过4ml。每日1次或隔日1次，5次1疗程，或遵医嘱，可以连续2-3个疗程。一般注射当日不用片剂。,肌内注射：,1次0.2-2ml(10-50mg),一日1-2次。一次总量不超过2支4ml，5次一疗程。或遵医嘱。注射办法同穴位注射。,正清风痛宁注射液特别提示：,1.首次注药在医院进行，注药后留滞观察15分钟，无不适即可离开。2.首次注药成人不超过25mg（1ml），回抽无血再推注。3.每次注药总量不超过4ml。,关节腔注射：,病变小关节，每个关节腔注射，病变大关节注射1-2ml,每日或隔日一次，连续5次为一疗程。,被穿刺关节应保持相应屈伸度和稳定的体位，药液注入关节腔的指标是：推药阻力小，无明显肿痛。,【片针联用】,正清风痛宁注射液采用局部直接给药，青藤碱离子剂量浓度数十倍直达病所，药效高、作用大、创伤小、疗效好。,正清风痛宁缓释片作用平稳，服用方便，起效较慢，不良反应相对较小，可常服久用。在注射液短期快速起效后，可长期服用缓释片，控制病情，维持疗效。,青藤碱离子导入：,发挥包括电疗、光疗、热疗、水疗等作用，治疗多种风湿病有重要的抗炎消肿止疼效果。推荐采用NPD非对称中频电流将青藤碱离子，更深更有效地导入病灶部位，使病变局部迅速形成青藤碱离子堆，强力提升青藤碱药浓度和作用持续时效。,【禁忌】,支气管哮喘禁用。过敏性哮喘或低血压患者慎用。,正清风痛宁治疗RA,1987年ACR关于RA的分类标准,疗RA,标 准,1,晨僵,2,关节炎（ 3个关节区）,3,手关节炎,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清RF阳性,7,影像学改变,OA 32%,SLE 20%,其他 40%,PsA 4%,262例RA，262例对照,平均病程年,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,ACR/EULAR2009年制定的RA分类(诊断)标准,项目 分 值,受累关节数 0-5,1个中大关节 0,210个中大关节 1,13个小关节 2,410个小关节 3,lO个至少一个小关节 5,血清学抗体 0-3,RF或抗ccP抗体均阴性 0,RF或抗ccP抗体至少一项低滴度阳性 2,RF或抗ccP抗体至少一项高滴度阳性 3,滑膜炎持续时间 0-1,6周 0,6周 1,急性期反应物 0-1,c反应蛋白或EsR均正常 0,C反应蛋白或ESR增高 1,以上各项累计最高评分为6分或6分以上即可诊断RA。,注：AcR：美国风湿病学会；EuLAR：欧洲抗风湿病联盟；RA：类风湿关节炎；RF：类风湿因子；CCP：环瓜氮酸多肽；受累关节数指评价时压痛和肿胀关节数；不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。关节大小定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节25、腕关节。,滴度的定义：高滴度阳性指RF或抗ccP抗体中至少一项高于正常上限3倍或3倍以上。,诊断RA必备的条件：未分化关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR,排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化,破骨细胞分化条件：血管翳形成,滑膜内有大量OC形成,a Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts ,Arthritis Research & Therapy,2007, 9:203,b Georg Schett, Erosive arthritis,Arthritis Research & Therapy,2007, 9(Suppl 1):S2,软骨下骨盐部分,软骨下骨,炎性滑膜,（血管翳）,表层软骨,“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的,X,正常/无症状 可能、 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,建立新诊断标准的目的,识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，,早期开始DMARDs治疗,RA治疗：,疾病发生发展到RA之前，由初始风湿痛等轻微症状，发展到未分化关节炎期。由于延治误治，进入早期的RA临床症状期。上述RA发病过程中，正清风痛宁片针剂、离子导入首先足剂量足疗程应用。,RA至少一个关节急性滑膜炎期即开始病变关节腔注射（注射见用法用量）。因正清风痛宁抗炎镇痛、免疫抑制，可作为基础用药。,RA一经诊断，或病情进一步进展，要联合下述用药：,常用NSAIDS,具有抗炎、止痛、退热作用,扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬, 倾向性COX2抑制剂,萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、,尼美舒利、依托度酸, 选择性COX2抑制剂,西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）,依托考昔(Etocoxib),常用NSAIDS,不良反应：,胃肠道、肾脏、血液、 肝脏、心血管损害,剂量需个体化,避免,两种,NSAIDs,同时服用,治疗RA的DMARDs,类风湿关节炎诊治指南（草案）,药物,起效时间,常用剂量,甲氨蝶呤,12月,7.5-15mg Qw,柳氮磺吡啶,12月,1000mg Bid-Tid,来氟米特,12月,10mg -20mg Qd,氯喹,24月,250mg Qd,羟氯喹,24月,200mg Bid,金诺芬,46月,3mg Qd-Bid,硫唑嘌呤,23月,50-150mg Qd,青霉胺,36月,250-750mg Qd,中华风湿病学杂志 2003; 7: 250254,应用TNFa拮抗剂治疗RA条件,有预后不良因素：,高滴度RF/抗CCP,病情高度活动,早期骨破坏,重度滑膜炎：,关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。,地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。,以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次,正清风痛宁注射液，尤其适用于小中大关节腔内注射，每次0.2-2ml,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。,不注射期间服用正清风痛宁片剂，并行青藤碱离子导入。,正清风痛宁治疗AS,如何诊断强直性脊柱炎,-1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上,临床表现,炎性下背痛,腰椎活动受限,扩胸度减少,骶髂关节炎加3项临床表现中的一,项,ASAS2009年中轴型SpA分类新标准,影像学上骶髂关节炎,*,+,1项SpA特点,#,HLA-B27,+,2项SpA其他特点,#,*,MRI有活动性(急性)炎症,高度提示骶髂关节炎或按纽约修订标准有肯定X线骶髂关节炎,或,腰痛3个月,发病年龄45岁,#,SpA特点:,炎性腰痛;,关节炎;附着点炎;,葡萄膜炎;指(趾)炎;银屑病;克罗恩病/结肠炎;NSAID反应好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高,ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society,敏感性 82.9%,特异性84.4%（单用影像支,敏感性66.2%,特异性97.3%）,ASAS2009年周围型SpA分类新标准,银屑病,炎性肠病,前驱感染史,B27阳性,葡萄膜炎,影像学骶髂关节炎(放射学或MRI),关节炎、附着点炎和指(趾)端炎任1项,加如下,1项,加如下,2项,关节炎,附着点炎,指(趾)端炎,炎性背痛,SpA家族史,敏感性75%,特异性82.2%,或,强直性脊柱炎的X线改变,炎性下背痛,对诊断强直性脊柱炎很重要,IBP as gold standard,随着活动而改善(,风险比,23.1),夜间痛(,风险比,20.4),隐匿发病(,风险比,12.7),40岁前发病(,风险比,9.9),休息无缓解(,风险比,7.7),Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. Epub ahead of print,5条中满足4条,敏感性77-79.6%,特异性72.4-91.7%,剔除了晨僵和病程,中轴型脊柱关节病骶髂关节MRI上的急性炎症,骨髓水肿/骨炎,(最具特征性):信号强弱反映炎症程度,受累骨髓区位于关节周围,可与结构性破坏(如侵蚀)同时出现,滑膜炎,滑囊炎,附着点炎,早期骶髂关节炎,显示骶髂关节急性炎症的MRI最佳序列和投照位,脂肪抑制序列MRI,(STIR,厚箭头高信号区为软骨下骨髓炎症),最好方法,(常规MRI因骨髓中脂肪而模糊),2年前瞻研究:骨髓炎几乎100%发展为平片下骶髂关节炎,特异性需长期随访,半轴位断面,半冠位断面:优先,如何诊断中轴型脊柱关节病,放射学前阶段,放射学阶段,（AS）,背 痛,背痛,(放射学和,骶髂关节炎),背痛,(韧带钙化),时间（年）,1984改良纽约分类标准,7 年,强直性脊柱炎的治疗,AS教育,睡硬床垫,禁吸烟,避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折,每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐,合理用抗风湿药:开始以快作用药(非甾类抗炎药)和慢作用药(柳氮磺吡啶等)联合为主,慢作用药起效后,撤除快作用药,药物治疗：,AS诊断前，出现关节炎附着点炎或滑囊炎等病情，即可开始正清风痛宁片针口服、注射、离子导入治疗。,AS一经诊断, 正清风痛宁为基础药应用全病程。,病情进展联合以下用药：,常用NSAIDS：,具有抗炎、止痛、退热作用,扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬, 倾向性COX2抑制剂,萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、,依托度酸, 选择性COX2抑制剂,西乐葆（Celecoxib，塞来昔布）,依托考昔(Etocoxib),同时选用慢作用药，柳氮磺吡啶每次，一日2次，一周后无副作用加量至一次1g，一日2次。,AS周围型和中轴型AS有肠炎症状期间均应使用。SASP起效后撤掉NSAIDs。,AS中轴型，或AS周围型SASP效差，改用控制病情病变发展药：MTX 一日，或LEF每日10-20mg。,抗TNF制剂适应症：年龄小、CRP水平高、B27阳性患者,，加用TNF抑制剂伊纳西普：皮下注射1周50mg。不良反应为注射部位反应、感染（含结核）。反应停（沙利度胺）50-100mg，每晚一次。,骶髂关节炎行正清风痛宁针注射骶髂关节。下腰痛患者行腰大肌间隙、脊柱棘突旁开椎小关节注射。肌腱端附着点行炎性病灶注射。,重度滑膜炎尤其是中大关节，特别寡关节顽固积液，可用正清风痛宁针选配激素治疗。,正清风痛宁治疗OA,OA病理,关节软骨：软骨变性为OA特征性病理改变。初起局灶软化，表面粗糙失去弹性；继而表面微裂凹陷、脱失；进而糜烂溃疡、大片脱落、裸露骨板。关节边缘软骨增生骨化成骨赘，或剥脱落入关节腔而成游离体,2007年中国膝关节0A诊断标准,1 近1个月内反复膝关节疼痛,2 x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬,化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成,3 关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个“,4 中老年患者(40岁),5 晨僵30min,6 活动对有骨摩擦音(感),注：综合临床、实验室及x线检查，符合l+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA,2007年中国髋关节0A诊断标准,l 近1个月反复髋关节疼痛,2 血细胞沉降率20 m耐1 h,3 x线片示骨赘形成，髋臼缘增生,4 x线片示髋关节间隙变窄,注：满足诊断标准1+2+3条或l+3+4条，可诊断髋关节OA,非药治疗：为药物治疗基础。,1.行为自疗法：适量增强肌力训练，保持关节非负重活动和最大活动度，减免长久蹲立行走。增加有氧锻炼如：游泳骑自行车等。OA内外翻畸形，采用相应矫形鞋具。,2.物理治疗：通过热疗、光疗青藤碱离子导入、水疗、经皮神经电疗、推拿按摩等增加局部血液循环，减轻疼痛僵直和炎症反应。,药物治疗：,局部药物治疗：首选外用含中西药成分的乳胶、膏贴剂、擦剂，有效缓解轻中度疼痛。中重度疼痛局部与全身药物联合应用。青藤碱导入、内服和炎性病灶注射青藤碱强化了治疗。,全身药物治疗：原则是以个体情况，避免消化道、肝肾、心血管病风险，用低有效剂量用药3个月后检查血便常规及肝肾功能。,对乙酰氨基酚（扑热息痛）：,一次0.3-0.6g,一日2-3次，每日最大剂量不超过4000mg。镇痛解热作用确切，安全性高。,NSAIDs:,炎症性OA可短期选用一种。有消化道反应加胃粘膜保护药（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等）美洛昔康：一次， 一日2次。塞来昔布：一次0.1g, 一日2次。,依托考昔(Etocoxib),:,一次120mg，一日2次。,其他镇痛药物：,适用于治疗OA、NSAIDs无效或不适合应用。,曲马多：一次0.1g,一日2-3次。镇痛疗效快依赖小，可联用其他镇痛药，心脏病肝肾功能不全者慎用。,泰勒宁（盐酸氢考酮5mg、对乙酰氨基酚325mg）：镇痛，改善睡眠病人接受能力增强。,关节腔注射药：,重度滑膜炎：关节肿痛、顽固积液、皮温升高或应指波动、膝浮髌试验阳性。复方倍他米松（得宝松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸钠2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕榈酸酯（利美达松）每支1ml含地塞米松棕榈酸酯4mg和精大豆油等添加成分。,以上两种激素具有强力抗炎抗风湿和免疫抑制作用，均为缓释剂，成人选用一种每次注射一支可维持疗效2-4周。2-3次为1疗程，多处注射，总量可达6支。同一关节注药每年不超过3次。,正清风痛宁注射液，尤其适用于肩、肘、髋、骶髂、膝、踝等中大关节腔内注射，每次12.5-50mg,2-3日1次，5次为一疗程。有效消炎镇痛，使腔内环境趋向碱性。可分别选一种激素联合腔内注射。,改善病情及软骨保护药,双醋瑞因：一次50mg,一日2次。双醋瑞因的活性成分二乙酰大黄酸,通过显著抑制OA滑膜的IL-1、TNF和氧自由基的产生和释放,抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而达到抗炎消肿止痛及保护关节软骨、结构调节的作用。用药4周后起效，可久服。停药后作用持续2-3个月。,硫酸氨基葡萄糖（葡立）：一次，一日3次。8周一疗程。,维骨力：1次314-628mg，一日3次。与饭同服8周1疗程，1年2疗程。,S-腺苷甲硫氨酸：一次，一个月1疗程。增加软骨蛋白多糖合成，修复软骨及抗抑郁作用。,阿仑膦酸盐：口服5-10mg，一日1次，6个月1疗程。晨餐前至少半小时，抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。OA伴骨质疏松适用,玻璃酸钠注射液：每周关节腔注射2ml，3-5次为1疗程。恢复关节腔滑液粘弹性，改善关节应力状况，增强关节活动度，同时注射正清风痛宁注射液50mg，强化消炎止痛，使关节液趋于碱性。,外科治疗：,严重骨关节炎患者,活动受限,可按需要行手术治疗。治疗目的:进一步协助诊断;减轻或消除疼痛;防止或矫正畸形;防止关节破坏加重;改善关节功能;综合治疗的一部分。通过关节镜(内镜)和开放手术。治疗方法主要有:游离体摘除术;关节清理术;截骨术;关节融合术;关节成形术(人工关节置换术)等。,Thank you,