胎心监护ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎心监护,cardiotocography,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃,email,：,1.,胎心监护的历史,2.,胎心电子监护仪的组成,3. EFM,基本概念及相关应用,4.,胎心监护相关试验,5.,产程中的胎心监护和,产科处理,内 容,胎心心音听诊是产科最早的胎儿监护常规方法之一，在预防和减少死产、降低围产儿发病率和死亡率上发挥了重要的作用。,胎心率的获得途径包括：,1,、耳贴腹壁直接听取,2,、听诊器,3,、多谱勒超声听诊仪器,这些听诊方法在宫缩时胎心率的信息有,中断现象,，而胎心电子监护则不受宫缩干扰。,一、胎儿监护的发展史及现状,1818,年，用耳朵从腹部听到胎心；,1821,年，木式听筒用于听诊胎心；,50,年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件；,上世纪,70- 80,年代胎儿监护仪在各国迅速普及。,目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的结构，形式及体现功能方面，各国产品均有独特之处。,1958,年,美籍华裔,Edward,Hon,发表了著名的,电子胎心率评估,一文，首次阐明并确立了用电子仪器记录,瞬时胎心率及子宫收缩对产时胎儿窒息评估,的重要地位。以此为基础，随着胎心电生理学的发展、集成电路、软件技术、胎心拾取技术的进步，胎心电子监护已经发展为相对成熟的技术。,1968,年，电子胎心率,-,产力监护仪,(,cardiotocography),在美国首次上市,(HP),。,1978,年,计算机软件分析系统,二、胎心电子监护仪的组成,（,1,）信号检测部分,外监护：超声多谱勒探头、外用压力传感器,内监护：螺旋电极,每次心搏均能拾取一个完整的心电周期。,宫缩压力监测导管：囊球,（,2,）信号处理部分,（,3,）结果显示、记录部分,屏幕显示和电脑存储、热敏纸记录,记录走纸速度：,1,，,2,，,3cm/min,1,、瞬时胎心率,“,跳,-,跳,”,beat-beat,时间，用,60,秒除,Eg:,心跳间隔时间，,HR139.56bpm140bpm,（,4,舍,5,入,）,注意：,（,1,）,“,跳,-,跳,”,间存在细小差别，使胎心监护曲线崎岖不平：代表中枢神经系统、自主神经系统和心脏处于正常氧合状态。,（,2,）与平均胎心率区别。,宫缩记录,宫内静止紧张度。常用标准：,20mmHg,外监护与实际的静止压有差别,宫内压力导管可能对某些患者的难产处理有帮助，如，肥胖者。（,C,级，专家意见）,三、,EFM,基本概念及相关应用,(,cardiotocography),基线正常值,110-160bpm,（在妊娠全过程中，胎心率的基线逐渐下降）,许多足月儿的胎心基线在,110-160bpm,调节心率中枢：丘脑背侧延髓，对缺氧极为敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。,多数文献认为：,足月,/,过期儿基线正常值：,100-160bpm,早产儿：,120-160,bpm,心动过速、,过缓,心动过速（,tachycardia,）,FHR160 bpm,，持续,10min,以上,临床常见原因：,孕妇发热、感染、贫血、低血压、胎儿缺氧,心动过缓（,bradycardia,）,FHR,120bpm,，持续,10min,以上,临床常见原因：,先心,、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重,胎儿心律失常,定义,:,无宫缩时,FHR,不规则或,持续超过,160bpm/,低于,120bpm.,产前发生率,:,超声下,2%,其中,90%,为单发的,短暂的心律失常,没有临床意义,180/100b,pm,才可能有临床意义,分类,:,胎儿心动过速,/,心动过缓,/,不规则胎心率,诊断方法,:,胎心听诊,持续胎心监护,/M,超检查,胎儿超声心动图,/,胎儿心磁图描记,胎儿心动过速,发生率：,1/10 000-1/25 000,胎心监护可以诊断,:,间断性,(50%,检查过程,中,),发病机制不明,:,室上速的占,82.7%,(Simpson,98),持续,48hrs,室上速，可致胎儿心衰，腹水,(Kleinman,99),治疗,:,1),保守治疗,-,间断性,2),药物治疗,:,地高辛,/,索他洛尔,/,乙胺碘呋酮,预后,:,产后所有新生儿均易转化为窦性心率,应对这类新生儿常规进行心电图检查,必要时治疗,6-12m,胎儿心动过缓,病因,:,30%-50%,与严重先天性心脏结构缺损有关,(,长,QTsyn.,先天性窦房结功能不良,酸中毒,),部分与孕妇循环中的自身抗体有关,(SS-A,SS-B),诊断,:,FHR6,次,/,分钟,是胎心监护重要的评估标准,标准：,变异正常：,5bpm,变异缺乏：,5bpm,胎心长变异（周期）,变异增加的原因,生理性：随着胎儿成熟，基线变异呈生理性变异增加。,EX,：足月,/,过期儿变异明显；,早产儿,CNS,发育不成熟，不足以使基线出现明显变异,(,早产判定标准之一,),其他：缺氧、,CA,增加、刺激胎儿（阴道检查），胎动、呼吸、,II,程子宫收缩压迫,治疗：一般无需治疗，除非胎儿缺氧需要供氧和即刻分娩。,基线变异减少,原因：,胎儿睡眠、药物麻醉、缺氧,处理：,声刺,/,头皮刺激,缺氧者供氧后变异增加,基线变异缺乏,特点：,一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏，是胎儿受到伤害的一种征兆，即使基线在正常范围内也不应忽视。,原因：,胎儿代谢性酸中毒、心律失常、药物影响后胎儿睡眠不动,加速,（,acceleration,）,定义,:,胎心率基线上短暂性增加，是妊娠晚期胎儿的一种生理反射，孕,25,周以后出现，,28-29,周以后加速机制完善。,是判断胎儿良好的一个重要指标，,失去加速是胎儿缺氧早期的征兆,要求：高与基线上的峰尖,15bpm,，持续,15sec,（,15X15,）,减速,(,deceleration,）,伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。,减速分类：,根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为：,早减 延长减速,晚减 自发减速,可变减速,早期减速,良性、无害，临产后宫口,4-7cm,时出现。,变异减速,V,、,U,、,W,晚期减速,子宫胎盘灌注不足,反复出现表示胎儿窘迫,单个出现，加速良好，预后较好,1,、早期减速,（,early deceleration,ED,）,由于,胎儿头部在下降中受到压迫,引起周期性减速,特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩,20sec,内开始下降，,30sec,到谷底，下降幅度,50bpm,，持续时间与宫缩时间相似（相差,10sec,内），各减速波外形相似,临床意义：良性、无害，临产后宫口,4-7cm,时出现。,机制：,胎儿头部受压,脑血流改变,迷走兴奋,FHR,减速,处理：需要,再次评估母儿状况,、晚期减速,（,late deceleration,LD,）,由于,子宫胎盘灌注不足,而出现周期性的晚减。,特点：,子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，,30sec,后达谷底，下降幅度可达,60bpm,（一般,15sec,胎心减少,15bpm,特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。,变异,减速,临床意义：常见于第二产程、孕妇翻身或胎动使脐带受压、羊水过少,机制：脐带受压，迷走兴奋。,处理：,轻度,VD,常为放心图，变换体位观察,中度,VD,多为应激反应，羊水少可以通过宫腔灌注缓解,重度,VD,需要严密观察，综合评估，可能预后不良,4,、延长减速,（,prolonged,deceleration,）,非周期性地胎心率在,2-10min,内的减速，下降幅度,30bpm,。,是迷走神经中枢兴奋、缺氧伴压力、化学感受器和迷走激活的结果。,常见于：子宫过度刺激、仰卧位综合征、麻醉后,通常预后良好,但有时,羊水粪染几率增加,5,、自发减速,（,spontaneous,deceleration,）,由于缺氧的非周期性平滑减速和心肌抑制。,是胎盘血管阻力高或胎盘功能不良伴胎儿缺氧损害，胎儿酸中毒。与,LD,的意义相同，,预后不良,发生率,1.5-17%,。,正弦型图,（,Sinusoidal Patterns),1972,年,Manseau,首次报道：中毒,Rh,同种免疫胎儿的波状曲线,不良图形,分类：、良性,、病理性,urphy,发现：,约,15%(230/1520),有良性正弦图,用镇静剂可以出现,鉴别,: STV /,加速,/,减速,/,时限,/,胎动,四、胎心监护相关试验,1,、无负荷试验,（,Non-Stress Test,NST,）,适用于各种,高危妊娠,，一般在,28-34,周开始，典型的,NST,图形是以,32,周以后,的监护图为依据的,原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准。,1976,年开始应用，是一种廉价、方便、安全、无创的产前筛查试验。,监护时间：,20min/unit,若无反应则顺延,20min,，甚至,60min,。,健康胎儿监护图,分类标准,（,ACOG,）,反应型,NST,（,reactive,）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，,20min,内有,2,次以上的加速（,15X15,）,可靠性达,99%,，假阴性率,1.9-6.1%,。,反应型,NST,提示胎儿,CNS,调空胎心率的完善，氧合良好。试验后的一周内约,99%,的胎儿是安全的。,无反应型,NST(non-reactive):,无加速，仅有,1,个,15X15,的加速或在,40min,内任何,1,个,20min,内均未见到,2,个以上的,15X15,的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、,CNS,抑制药物的作用、先心畸形,NST,改进方法,NST+VAS-T,联合,延长监护时间：,20-40-60-80,评分法,2,、声刺试验,（,Acoustic stimulation, AST,，,vibroacoustic, VAS,）,20,世纪,80,年代开始应用人工喉,用途：,无反应型,NST,的试验，,VAS-T,后约,70-82%,的胎儿出现反应性，,进而替代,OCT,。,33,周后,胎动胎心率偶联出现,VAS,评估标准,反应型：,VAS 5min,内有,2,个以上的,15X15,的加速,无反应型：,每,5min,一次,，第三次声刺,5sec,后仍没有合格的加速。,约,17%,的胎儿在,2nd,声刺后无加速,则：,OCT,常阳性,/BPS,低于,4,分,3,、宫缩应激试验,催产素激惹试验,，,oxytocin contraction stress test,OCT,对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备,方法：,0.5%,的催产素引产，达到宫缩,3,次,/10 min,，持续,40-60sec,。,OCT,适应症：,NST,无反应者可行,OCT,，但必须注意如果,NST 6,分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行,OCT,有一定危险性，应列为禁忌症之一。,禁忌症,：,产前出血,羊水过多或过少,多胎妊娠,疤痕子宫,NST 6,分以下,有早产史,宫缩应激试验,中断试验的情况,：宫缩过频：,5,次,/10min,以上 ,2,个,LD/10min,以上 延长减速出现 胎儿持续无反应型（不管有无减速），说明胎儿已经有抑制,子宫过度刺激：,子宫收缩持续时间在,90 sec,以上,/,频率在,5,次,/10min,以上。,处理方法：,停滴催产素、冲洗,PG ,变换,孕妇体位,供氧 应用宫缩抑制剂,OCT,解释,结果,阳性：,10min,内有,2,次以上的宫缩伴,LD,或监护期间子宫收缩,50%,以上有,LD,阴性：无,LD/VD,胎心评分法,胎心率图不能完全精确地反映胎儿的真实受损情况，假阳性、假阴性率高。,评分法是一种涵盖多因素的综合评分法（包括：基线率、变异、周期改变胎动,etc.,）,Fisher,评分法（,1971,年）,参数特点：更加具体的减速评分标准,-,减速与基线变化同等重要,8-10,分：表示胎心率属正常状态，胎儿预后良好,5-7,分：表示胎儿可疑有宫内缺氧，需要重复,CST,以明确诊断,=4,分：表示胎儿情况危急，预后不良,五、产程中胎儿窘迫,胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。,70%,的窒息源于胎儿窘迫,.,但对胎儿窘迫的诊断目前无确切的定义和诊断手段,.,如活产儿中,916%,出现羊水胎粪污染,伴窒息者仅,5%.,发生胎粪吸入综合症（,MAS)35%,，而,MAS,死亡率达,20%,。,母体,供氧,胎盘,转运氧,胎儿,运送及利用氧,胎儿氧供,第一产程胎监,正常,:,20,分钟内有,2,个或以上的加速,基线,110160bpm,基线变异,525bpm,早期减速,(,在第一产程后期,),第一产程胎监,可疑,：,40,分钟以上无加速,基线,150170bpm,或,110100bpm,（正常基线变,异，无减速）,静止型图形大于,40,分钟（无减速）,基线变异大于,25bpm,，没有加速,变异减速（幅度小于,60bpm,，持续小于,60,秒）,偶发的短暂胎心过缓（胎心率降至,80bpm,以下持,续大于,2,分钟或胎心率小于,100bpm,持续大于,3,分钟）,结论：持续胎监，若胎监在,1,小时内仍不正常，考虑声振实验或胎儿头皮血血气分析,第一产程胎监,病理性,：,胎心基线大于,150bpm,以及静止型图形和,/,或反复的晚,期减速或变异减速,静止型图形大于,90,分钟,严重的变异减速（幅度达,60bpm,，持续大于,60,秒）,形状多变（,overshoot,，在减速后出现胎心率减慢,或加快，或不恢复基线）,复合型减速（晚期减速后跟着出现变异减速 ）,持续胎心过缓大于,10,分钟,频发晚期减速,显著的基线变异消失,正弦曲线且无加速,结论：胎儿头皮血血气分析,第二产程胎监,正常,：,正常的基线、基线变异，没有减速，周期性的散在的加速而不是频发加速,正常的基线、基线变异，有或没有早期减速和,/,或变异减速,第二产程胎监,可疑,：,基线大于,160bpm,，持续或在各种减速后代偿性出现,基线变异减少或静止型，减速持续大于,60,秒,轻度胎心过缓，胎心率在宫缩间期恢复正常或达到,100bpm,以上,结论：持续观察,第二产程胎监,病理性,：,基线小于,100bpm,，进行性胎心过缓或,持续性胎心过缓（,80bpm,）,胎心过速伴有变异减少和重度变异减速,和晚期减速,结论：迅速结束分娩,胎儿电子监护的临床价值,胎儿监护可以大幅度降低围产儿死亡率,胎儿监护实际上增加了产科干预，而并没有相应的益处,胎儿监护确实增加了剖宫产率，但同时显著减少了与低氧血症有关的围产儿死亡和新生儿发病率,住院号,145258,，孕,33,周，,ICP,剖宫产适应证,胎心率加速,120bpm,或,180bpm,，伴羊水胎粪污染,度,羊水胎粪污染,度，伴羊水过少,胎儿头皮血,pH,7.20,胎儿电子监护：,CST,或,OCT,出现频繁晚期减速和变异减速,胎儿生物物理评分,4,分,出现上述情况之一者，立即,剖宫产,加速,加速,轻度心动过缓,Baseline FHR,轻度心动过速,早期减速,Early,Deceleration,晚期减速,Late,Deceleration,变异减速,variable,Deceleration,轻度变异减速,活跃期重度变异减速，新生儿剖宫产出生，重度窒息,重度变异减速,CST,阳性,CST,阴性,低仰卧位综合征与延长减速及变异减速,1,低仰卧位综合征与延长减速及变异减速,2,脐带绕颈与晚减和变异减速,