急诊与灾难医学教案

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十二章 急性意识障碍：王新春,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康急救,呼吸困难,黄子通、于学忠,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,武汉大学人民医院急诊科,急诊与灾难医学,急诊医学史,1979,年它被国际上公认为独立的学科,Emergency medicine,的中文专用名：,曾用：急救医学、急诊医学等,最后：由中华医学会常委会决定采用,“急诊医学”,第一节,急诊医学的范畴,急诊医学的内涵,初步急救,灾害救治,危重症救治,心肺脑复苏,急性中毒,创伤救治,初步急救,实施形式：,急症病人的现场急救,病人监护运送（陆、海、空）,院内急诊救治与监护,初步急救,需要急救的常见急症,：,急性外伤 急性疼痛 急性出血,突发高热 呼吸困难 抽搐或昏迷,小儿腹泻 急性眼病 急性尿闭,急性过敏性疾病 突发腔道异物 可疑烈性传染病,心梗 休克 流产 中毒 自戕 淹溺 触电,各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病,灾害救治,常见灾害,自然灾害：,地震、洪水、台风、雪崩、,泥石流、虫害,人为灾害：,交通事故、化学中毒、放射,性污染、环境剧变、流行病,武装冲突,灾难医学,海啸,人为灾害,危重症救治,指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。,是急诊医学的重要核心内容,心肺脑复苏,对心跳骤停病人进行复苏急救,研究其,救治方法,和,策略,，并对心搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究,急性中毒,对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治,研究如何在现场、急诊、,EICU,对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断 、脏器保护、预防复发,创伤救治,重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治,时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期“黄金时间”的延误，,由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。,急诊医学的现状,院前急救医疗体系不完善,-,院前急救模式各异,美国模式,德国模式,中国模式,创伤急救模式不完善,-,创伤外科建设滞后,14,急诊医疗服务体系,（,EMSS,）,通讯指挥系统,现场急救,运输工具有监测和急救装置,医院急诊服务和强化治疗,院前急救,-,院内急救,-,危重病监护治疗,我国急诊医疗服务体系,院 前 急 救,院 内 急 诊,危重病监护,三位一体的,急诊发展模式,院前急救的任务,现场急救,维持呼吸：吸氧 人工呼吸,维持循环：维持血压 处理致命心律失常,中枢神经保护：脱水、控制癫痫,急性中毒、意外事故处理,外伤的止血、包扎、固定、搬运,止痛、止吐、止喘,群体伤检伤分类,检伤分类表,院前急救的技术指标,需 求,院前急救需求,时 间,效 果,急救反应时间,现场抢救时间,急救转运时间,院前急救效果,院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量,医院急诊科,处于医院医疗的第一线，承担,24,小时不间断的各类伤、病员的急诊和紧急救治,最重要、最复杂的中心环节,医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现,急诊科的模式,独立型,半独立型,轮转型,急诊科的任务,1,诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作,2,对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等,3,对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治,4,对即刻威胁生命的疾病如心 跳骤停、窒息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍进行抢救,第三节 急诊医学特点和急诊医生素质,急诊医学的特点,生命第一,生命危险吗？,可能的原因？,原发病性质和部位？,注重对急症判断和紧急处理,先救命后诊断,急诊医生的素质,过硬的,急救技能和经验,有耐心,有责任心,沟通艺术,第二章 急诊诊断方法,26,急诊诊断思维的特点,资料的不完备性,2,时间的紧迫性,1,诊断的不完整性,2,急诊诊断要点,生命体征放首位,完全准确的,生命八大体征,监测,体温、脉搏、呼吸、血压、,神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜,注意潜在致命可能,稳定生命指征、确定诊断,颅脑外伤，未测血压即送做,CT,休克,危重病情判断,苍白,为交感神经亢进，血管收缩或贫血,应考虑宫外孕及其他重病,大汗,交感神经亢进,胸痛大汗,腹痛大汗,重症！,29,危重病情判断,焦虑或烦躁,不安为意识障碍的一种，务必重视,呻吟不息,为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重,高龄老人,DM,，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生,MODS,ARDS,，心衰，肾衰，,DIC,提高急诊诊断思维能力,要有责任感,要勤于实践，善于实践,要勤学多思，刨根问底,要重视客观变化,急诊医师,第二章 急性发热,正常人体体温范围,腋窝温度,口腔温度,直肠内温度,比口腔温度略低,0.4,36.3,37.2,比口腔温度稍高,0.5,直肠体温最准确,病理生理机制,机体,产热,散热,发 热,外源性致热原,（,exogenous pyrogen,）,内源性致热原,（,endogenous pyrogen,）,第二节 临床表现,热度,低 热,38,中等度热,39,超高热,41,以上,高 热,41,热型,稽留热,弛张热,波状热,回归热,体温持续于,39,40,，达数日或数周之久，,24,小时内体温波动不超过,l,体温在,24,小时内波动达,2,或更多，且均在正常水平以上,体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏,高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替,不规则热,发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热,稽留热,弛张热,波状热,回归热,不规则热,发热时相,体温,上升期,高温,持续期,体温,下降期,病史,病 程,时间快慢,伴随症状,其 他,热 型,用药史,病 史,鉴别诊断,感 染 性,发 热,非感染性,发热的感染性病因,发热的非感染性病因,第四节 急诊处理,急诊处理流程,局限性感染口服抗生素,1,慢性发热门诊治疗,2,全身感染急诊留观,3,严重感染住院治疗,4,第三章 意识障碍与抽搐,第一节 晕厥与昏迷,临床特点,前驱期,发作期,恢复期,辅助检查,血糖、血红蛋白,冠脉造影,心电图、心电监护,超声心动图,脑电图、CT、MRI,电生理检查,其他检查,急诊评估与鉴别诊断,1,是否为晕厥,2,病因是否明确,3,有无心血管事件或猝死的高危因素,晕厥应与眩晕、癫痫发作和昏迷等症状进行鉴别,常见晕厥,1,神经反射性晕厥,：血管迷走神经性晕厥,情景性晕厥,颈动脉窦性晕厥,非典型晕厥,2,直立性低血压晕厥,：,原发自主神经异常性晕厥,继发自主神经异常性晕厥,药物诱导低血压低血容量,3,心源性晕厥,：,心律失常,器质性心、肺疾病,急诊处理,现场处理,体位,：平卧，双足稍抬高,呼吸,：保持呼吸道道通畅，吸氧,心律失常与低血压,：心率40次/分钟者立即给予阿托品1mg静脉注射,心源性晕厥,：如发生心跳、呼吸骤停，立即心肺复苏,药源性晕厥,：停用药物，给予拮抗剂,病因治疗,觉醒程度分类,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,急诊处理,危及生命的昏迷患者处理,建立静脉通道和连续呼吸、心率、血压和体温监测,急诊行血、尿常规、肝肾功能、离子、血气分析等检查,有颅压增高表现者降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流,控制癫痫发作、高血压及高热，预防或抗感染治疗,对症治疗,病因治疗,其他治疗,第二节 脑卒中,一、脑 出 血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑,出,血,临床表现,（,2,）,脑室出血,壳核,-,内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血,部 位,临床表现,（,3,）,1.,壳核,-,内囊出血,最常见，约占脑出血的,60%,出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的,“三偏综合征”,临床表现,（,4,）,2,丘脑出血,约占脑出血的,20%,25%,几乎都有眼球运动障碍,丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现,（,5,）,3,脑叶出血,约占脑出血的,13%,18%,，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现,意识障碍少而轻,临床表现,（,6,）,4,小脑出血,约占,10%,，好发于一侧小脑半球齿状核部位,多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现,（,7,）,5,原发性脑干出血,90%,以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现,（,8,）,6,脑室出血,原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状,继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,辅 助 检 查,辅 助,检 查,颅 脑,MRI,腰,椎,穿,刺,颅脑,CT,扫描,脑血管造影,脑出血的鉴别诊断,急救处理,及时清除口腔,呼吸道分泌物,必要时,气管切开,人工通气,急 救 处 理,内科治疗,维持生命指征,1,止血和防止再出血,2,减轻和控制脑水肿,3,预防和治疗各种并发症,4,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,急诊手术相关因素,壳核出血,30ml,、丘脑出血,14ml,、小脑半球出血,15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向,抽吸术,微创置管,引流术,开颅血肿,清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常,见,并,发,症,二、脑 梗 死,病理生理机制,最常见的病因为动脉粥样硬化,脑血栓形成,脑动脉闭塞导致缺血超过,5,分钟可发生脑梗死,神经系统及影像检查,发病,1,小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病,24,小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血,有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑,CT,可见脑出血病灶,低血糖症,有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖,2.,8,mmol/L,，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变,经,CT,或,MRI,检查可以确诊,治 疗,抗凝治疗,抗血小板,治 疗,早期溶栓,中药治疗,降纤治疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,脑栓塞,脑栓塞（,cerebral embolism,）,系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的,20%,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤,有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT,、,MRI,DSA,、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,治 疗,脑栓塞治疗,改善脑血液循环,减轻脑水肿,减小梗死范围,治 疗,原发病治疗,根除栓子来源,三、蛛网膜下腔出血,病 因,Text2,先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂,约占,57%,高血压脑出血,约,15%,颅内肿瘤卒中,血液病、中毒,抗凝治疗并发症,主要临床表现,突发性剧烈头痛,1,呕 吐,2,意识障碍,3,脑膜刺激征,4,血性脑脊液,5,诊 断,蛛网膜下腔,出 血,发病特点,发病诱因,辅助检查,1,）脑脊液检查,2,）脑血管造影,3,）头颅脑,CT,4,）磁共振成像,5,）眼底检查,绝对卧床休息,止血,适当降低血压,降低颅内压,外科,治疗,脑血管痉挛,防 治,脑积水,防治,治 疗,抢救流程,第三节 低血糖症,低血糖症分类,1,空腹低血糖,3,餐后低血糖,2,药物致,低血糖症,低血糖症分类,一、病因与分类,临床特点,自主神经反应症状,饥饿感,乏力,出汗,面色苍白,皮肤湿冷,心动过速等,中枢神经症状,大汗,头痛,头晕,视力模糊,瞳孔散大,精细动作障碍等,低血糖症特殊表现,1,.,未察觉低血糖综合征,2,.,Somogyi现象,3,.,低血糖后昏迷,Whipple,三联征,低血糖症状,发作时血糖,静脉补糖症状迅速缓解,诊 断,鉴别诊断,脑血管疾病,病史、体格检查和血糖测定等全面分析,鉴,别,诊,断,低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态引起的昏迷相鉴别,急诊处理,补充葡萄糖,立即检测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松,10mg,，注射肾上腺素、胰高血糖素,0.51mg,低血糖后昏迷治疗,每2小时检测血糖,1,次,急 诊,处 理,第四节 糖尿病急症,一、糖尿病酮症酸中毒,临床特点,原有糖尿病症状加重,出现烦渴、尿量增多,疲倦、乏力、精神萎靡,早期可有头晕，头痛,食欲不振、恶心、呕吐,症 状,辅助检查,中重度患者,血糖,16,.7,mmol,L,尿糖,(+),，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性,血酮体,5mmol,L,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助,检 查,糖尿病昏迷相关急症的鉴别诊断,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,二、高渗性高血糖状态,临床特点,典型期,前驱期,多饮多尿,倦怠无力,反应迟钝,表情淡漠,心跳加速,直立性低血压,主要特点,严重脱水,血液高渗,血容量不足,神经系统异常,诊 断,1.,血糖,33mmol,L,2.,血钠,155mmol,L,3.,血浆渗透压,3,4,0m,Os,m,L,4.,尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5.,血肌酐和尿素氮增高,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,鉴 别,诊 断,各种原因,引起的昏迷,危重程度评估,血浆高渗透状态于,48,小时内未能纠正,昏迷持续,48,小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后,不 良,急诊处理,一般处理,急诊处理,液体复苏,第五节 常见抽搐急症,痫 性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,抽 搐,病因分类,强直,-,阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,抽搐持续状态,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续,10,20s,尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁,发作后转入昏迷状态,一般无意识障碍,局部阵挛性抽搐,口角、眼睑、手指、足部多见,持续时间多短暂,也可达数小时、数日,发作期间有意识障碍,2.,发作间隙越来越短,3.,体温升高,4. 2h,内控制,否则易亡,2.,临床表现,反常躯体运动,/,意识障碍,EEG,一般无异常,无神经定位体征,鉴别主要靠,EEG,假性抽搐,类似抽搐发作,常见于,癔症,晕厥,精神性疾病,鉴别诊断,:,假性抽搐,三、急 诊 处 理,呼吸道通畅,吸 氧,平卧于空气流通处,头偏一侧防误吸,解开衣扣,上、下臼齿间置物,防舌、颊咬伤,长期服用抗痫药,治 疗,强直阵挛性抽搐,立即肌注抗痫药,地西泮,10mg,苯巴比妥钠,苯妥英钠,0.1g,Tid,丙戊酸钠,0.2g,Tid,卡马西平,0.1g,Tid,治疗：强直,-,阵挛性,静注射抗痫药,迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药,:,硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲,/,喂服抗痫药,纠正代谢障碍,水电解质紊乱,持 续,状 态,治疗：,持续状态,安定,苯巴比妥钠,异戊巴比妥钠,四、常见抽搐急症,随呼吸道或消化道感染，体温,38,出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征,排除,CNS,感染及其他脑损伤,好发,4,个月,-4,岁小儿,约占小儿抽搐病因的,5%,，成年人少见,高热抽搐,1.,高热抽搐,诊 断 标 准,1.,初期,39,或急骤高热开始后,12h,内,2.,过去有高热抽搐史或有家族史,3.,无明显中毒症状,4.,抽搐停止后神经系统无异常,5.,退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐,降低体温,防止脑损伤,减少后遗症,抗抽搐药物,首选安定,10min,可以,8,12h,重复,防止心律失常,50mg/min,3,反复抽搐,吸氧,地西泮,苯巴比妥,10%,水合氯醛,2,补钙,乳酸钙,枸橼酸钙,碳酸钙,VitD,急 救,生命体征监护，必要时脑电监护,保持呼吸道通畅,吸 氧,固定四肢防脱臼,置于安全通风地,头偏侧，防误吸,解开衣扣,癫 痫：急 救,地西泮,首选药物,氯硝西泮,起效快,利多卡因,上述不能控制时,不降低意识水平,起效快,异戊巴比妥钠,地西泮,/,苯妥英钠,不能控制时,其他：,水和氯醛,苯巴比妥,丙戊酸钠,酌情选择使用,持续状态处理：,药物,1,3,2,治疗脑水肿,癫痫、脑水肿相互促进,需积极治疗脑水肿,并发症,治 疗,其他：,维持呼吸,/,循环,改善内环境,控制高热,抗感染,持续状态处理：,并发症,第四章 呼吸困难,临床特点,（,1,）,临 床,表现,呼吸困难类型,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,混合性呼吸困,难,潮式呼吸和间停呼吸,体位改变,端坐呼吸,平卧呼吸,端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,临床特点,（,2,）,X,线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助,检 查,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,保持呼吸道通畅,支持疗法,纠正缺氧,病因治疗,治疗原则,第二节 支气管哮喘 急性发作,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床,特 点,哮鸣音的响亮程度常,提示哮喘的严重程度,诊断与鉴别诊断,(1),1,既往病史,2,症状与体征,3,排除诊断,4,重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难,双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸,急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化,呼吸困难加重,氧合指数下降,心率,120,次,/,分；只言片语或不能说话,精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍,PaCO2,转为正常，或,45mmHg,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用,肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,临床特点,急 诊,处 理,胸腔排气,（,1,）胸腔穿刺抽气,（,2,）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,概 述,急性心力衰竭（,acute heart failure,）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,症状,1,呼吸困难,（,1,）端坐呼吸,（,2,）夜间阵发性呼吸困难,（,3,）急性肺水肿,2,交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征,1.,两肺湿性啰音和（或）哮鸣音,2.,心尖部有舒张期奔马律、,P,亢进、心率增快,3.,心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,急诊处理,体位,改善氧供，减轻心肌缺血,建立静脉通道,吗啡,利尿剂,急诊处理,血管扩张剂,氨茶碱,正性肌力药,血流动力学监测,其他措施,第五节 急性肺栓塞,肺栓塞病理,概 述,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准”,临床表现,血浆,D-,二聚体,低于,500g/L,则排除诊断,肺栓塞诊断,骨折术后咯血,胸片,CT,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,肺灌注显像,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影象学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,溶栓,治疗,一般处理,抗凝,治疗,其他治疗,治疗原则,第六节 急性呼吸窘迫综合征,ARDS,的病理改变,肺泡通气与血流比例失调模式图,临床特点,起病急，伤后,12,48 h,小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床,特征,X,线胸片,临床特点,（二）,CT,改变,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT,引导下肺活检技术,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能,支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,第五章 心悸与心律失常,概 述,心悸（,palpitation,）,是一种自觉心脏跳动的,不适感或心慌感,心率加快,心跳不适,心率缓慢,搏动有力,临床特点及诊断,心 悸,非心律,失 常,心律失常,心 律 失 常,类型,类型,类型,早 搏,心动过速,心动过缓,心 律 失 常,房 性 早 搏,室 性 早 搏,交界性早搏,窦性心动过速,房性心动过速,非阵发性交界性心动过速,阵发性交界性心动过速,心 房 扑 动,心 房 颤 动,室性心动过速,窦性心动过缓,二度,型房室阻滞,二度,型房室阻滞,三度房室阻滞,治 疗 原 则,1,2,3,明确病因,积极治疗,原发病,心律失常,根据其类型,作相应处理,无心律失常,对症治疗,心悸的诊断思维流程,询问病史,体格检查,明确有无心率失常,明确心率失常性质,确定有无器质性,心脏病,流程图,室性心律失常急诊处理,1,发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（,VT,）视同心室颤动（,VF,）行,1,次非同步除颤,2,VF,或,VT,除颤后无效，可应用胺碘酮,300mg,，快速静脉注射后再重复,1,次电除颤,3,VF,转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持,K+,4.0mmol/L,，,Mg2+,2.0mg/dl,），以防再发,VF,，调整酸碱平衡紊乱,室性心律失常急诊处理,4,尖端扭转性室速应先给硫酸镁,2g,，用,5%,葡萄糖液,40ml,稀释，缓慢静注，后以,8mg/min,静脉滴注,5,伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90mmHg,）的持续单一形状,VT,，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量,100 J,，如不成功，可增加除颤能量,6,不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压,90mmHg,）的持续单一形状,VT,治疗：,胺碘酮,150mg,缓慢静注,10,分钟；,同步单相波能量,50 J,电除颤,第六章 急性疼痛,第一节 急性头痛,发病机制,牵引性头痛,血管性头痛,紧张性头痛,神经炎性头痛,脑膜刺激性头痛,头痛,牵涉性头痛,临床表现,症状,起病方式,诱发和缓解因素,伴随症状,程度与性质,出现与,持续时间,部 位,症 状,治 疗,治疗原则,对症处理,治疗原发病,常见头痛处理,（,1,）偏头痛,（,2,）丛集性头痛,（,3,）颈性偏头痛,（,4,）肌收缩性头痛,（,5,）神经炎头痛,Text,第二节 急性胸痛,相关冠状动脉致梗死部位的,ECG,特征,心肌标志物变化的特点,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,溶栓禁忌证,溶 栓,明确,3,个月内,颅内出血史,活动性出血,或有出血因素,严重头面,创 伤,未控制高血压或脑卒中,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,主动脉夹层,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,病 因,自发性,食道破裂,颅内疾病或,颅脑手术后,腹内压,骤 升,食管病变,第三节 急性腹痛,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性,阵发性,持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛,的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛,发热,压痛或腹肌紧张,急 诊 处 理,检查生命体征,1,对症支持治疗,2,慎用止痛剂、泻药及灌肠,3,有指征及时剖腹探查,4,第七章 出血,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,概念,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,急诊处理,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,概 述,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,辅助检查,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,生命指数评估,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,概 述,Lorem ipsum dolor sit amet,病变部位,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,实验室及特殊检查,Lorem ipsum dolor sit amet,病变部位,Lorem ipsum dolor sit amet,急诊处理原则,第八章 呕吐与腹泻,呕吐的临床特点,呕吐的治疗,腹泻,第九章 少尿与无尿,少尿与无尿的定义,健康成人昼夜（,24,小时）尿量为,1000,2000ml,少尿（oliguria）,24,小时尿量小于,400ml,，或每小时尿量少于,17ml,无尿（,anuria,）,24,小时内尿量少于,l00ml,，,12,小时内完全无尿,先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状,12,24,小时后即开始出现少尿或无尿,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭病因与分类,肾前性急性肾功能衰竭,有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功能衰竭,(,功能性肾衰,),肾性急性肾功能衰竭,肾小管坏死,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾功能衰竭,(,器质性肾衰,),肾小球损伤,肾实质损害,急性肾功能衰竭临床特点,起始期,以原发病为主，有肾前性氮质血症,维持期,尿量明显减少,生化及电解质异常,代谢性酸中毒,尿毒症症状,恢复期,即多尿期。尿量增加,400,500ml/d,，即可认为多尿期的开始,由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾,机体抵抗力降低，易发生感染,急性肾功能衰竭紧急处置,纠正血容量,感染与创伤的处理,避免使用肾毒性药物,应用呋塞米,急性肾功能衰竭维持期治疗,确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原则,保持体液平衡,纠正电解质平衡,纠正代谢性酸中毒,防治感染,高营养疗法,透析疗法,急性肾功能衰竭维持期治疗,保持体液平衡,量出为入，宁少勿多,保持电解质平衡,纠正代谢性酸中毒,防治感染，加强营养,透析疗法指征,血清钾,血清尿素氮或肌酐,体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆,严重代谢性酸中毒，血,HCO,3,-,12mmol/L,高代谢性急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗,多尿期早期不宜立即停止透析,尿量增至,2500ml,d,以上时，入液总量应改为尿量的,2/3,其中半量补充生理盐水，半量为,5,10,葡萄糖,急性尿潴留,尿潴留（,urinary retention,）,为尿液在膀胱内不能排出的急症，如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出,称为急性尿潴留（,acute urinary retention),缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续排尿，称为慢性尿潴留，又称假性尿失禁,引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和药物,女性尿潴留最常见原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌弛缓并失常,急性尿潴留临床特点,症状与体征：,下腹部胀满、自觉排尿困难、尿流中断,排空感不明显或无尿意,检查可见耻骨上部视诊膨隆、叩诊浊音及扪及巨大包块,急性尿潴留并发症,继发尿路感染,继发反流性肾病,膀胱破裂,急性尿潴留急诊处理,导尿是快速有效的急诊治疗尿潴留的方法之一,膀胱穿刺术或超声定位下行膀胱造瘘术,中西医结合方法，可采用热敷、针灸、按摩、火罐等治疗方法,一旦发生膀胱破裂，应立即进行手术治疗，合并感染者应用抗生素,治疗原发病,第六章 急性中毒,乌克兰总统尤先科二恶英中毒,毒物代谢,毒物吸收,呼吸道 ： 烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳,消化道： 各种毒物经口食入,皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药,代谢解毒,主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低,少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）,毒物排出,大多数毒物由肾排出,一部分经呼吸道排出,经粪便从消化道排出,经皮肤排出,乳汁排出,严重食物中毒,，南京江宁汤山,200,人严重食物中毒,中 毒 机 理,1.,局部的刺激腐蚀作用,2.,缺氧,3.,麻醉作用,4.,抑制酶的活性,5.,干扰细胞膜或细胞器的生理功能,6.,受体的竞争结合,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒：,了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒：,询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量,询问既往有何疾病,吃什么药及药量等,怀疑食物中毒,询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀,询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,实验室检查作为辅助诊断,毒物定性定量检查,毒物体内代谢产物检查,毒物中毒机理检查,毒物选择性对器官损害的机能检查,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、,导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析,、,血液灌流,、,血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,洗胃液选择及注意事项,第二节 急性有机磷杀虫药中毒,有机磷杀虫药分类,剧毒类,如甲拌磷,(3911),、内吸磷,(1059),、对硫磷,(1605),高毒类,甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏,中度毒类,乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷,(,高灭磷,),低毒类,马拉硫磷,有机磷杀虫药中毒诊断,是否中毒,诊断,中毒程度,有机磷杀虫药的治疗,迅速清除毒物,特效解毒药的应用,早期、足量、联合、重复用药,胆碱酯酶复活剂,氯磷定,碘解磷定,双复磷,抗胆碱药,阿托品,对症治疗,胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用,抗胆碱药长效托宁,(,盐酸戊乙奎醚,),使用简便、安全、长效和疗效确实,特异性强、作用时间长和毒副作用小,轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为、和，根据症状可重复半量,长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别,第四节 急性灭鼠剂中毒,急性灭鼠剂中毒概述,灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物的化合物,抗凝血类灭鼠剂，如敌鼠钠、溴鼠隆等,中枢神经系统兴奋性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺等,其他，如无机化合物类（磷化锌）等,病因,误食,故意服毒或投毒,生产加工,急性灭鼠剂中毒发病机制,溴鼠隆（大隆）,干扰维生素,K,利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成,毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）,拮抗,-,氨基丁酸（,GABA,）受体 ，导致中枢神经系统过度兴奋,氟乙酰胺（敌蚜胺）,抑制乌头酸酶 ，三羧酸循环受阻,磷化锌,抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递，抑制氧化磷酸化，造成组织缺氧,第五节 百草枯中毒,百草枯中毒处理,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,百草枯无特效解毒剂，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生,评估,清除,解毒,对症,急诊处理,镇静催眠药中毒急诊处理,评估和维护重要器官功能,血液净化治疗,氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂,维持生命体征,第七节 急性酒精中毒,中毒机制,抑制中枢神经系统功能,小剂量可解除,-,氨基丁酸（,GABA,）对脑的抑制，产生兴奋效应,随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭,干扰代谢,乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒,还可使糖异生受阻，引起低血糖症,临床表现,兴奋期,共济失调期,昏迷期,急性酒精中毒急诊处理,兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤,对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药,催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用,应用葡萄糖溶液、维生素,B,1,、维生素,B,6,等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的,血乙醇浓度,5000mg/L,，伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗,应用纳洛酮静脉注射，对昏迷患者有促醒作用,第十一节 气体中毒,急性气体中毒,刺激性气体中毒,窒息性气体中毒,单纯窒息性气体（甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体）,化学性窒息性气体 （一氧化碳、硫化氢、氰化物）,昆明氯气泄漏 百人中毒,氯为黄绿色有强烈刺激性的气体，遇水生成次氯酸和盐酸，对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度时作用于眼和上呼吸道，高浓度时作用于下呼吸道，极高浓度时刺激迷走神经，引起反射性呼吸、心脏停搏,急性一氧化碳中毒,原因,一氧化碳中毒治疗,现场急救,应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气,患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量,有自主呼吸，充分给以氧气吸入,神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理,呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏,呼叫,120,急救服务，急救医生到现场救治患者,尽快送到医院进一步检查治疗,及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能, 3L/,分，有中毒症状的患者直到症状完全消失,争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高压氧舱治疗,防治脑水肿,脑水肿诊断,发生昏迷提示有脑水肿的可能性,对于昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿,临床上常用,20%,甘露醇,脑水肿较轻的患者选择,125ml,，,15,分钟内滴入，,1,次,/8h,脑水肿较重的患者选用,250ml,，,30,分钟内滴入，,1,次,/8h,或,1,次,/6h,对于高热昏迷患者可以进行人工冬眠及降温治疗,第十一章,环境及理化 因素损伤,第一节 中 暑,是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病,中 暑,中暑的致病因素,高温环境作业,温度,32,、湿度,60,通风不良的环境中,长时间或强体力劳动,一、临床特点,（,1,）热痉挛,（,2,）热衰竭,（,3,）热射病,轻症中暑,重症中暑,先兆中暑,临床表现,转氨酶升高,白细胞总数增高,血肌酐,尿素氮升高,血乳酸脱氢酶,(LDH),肌酸激酶,(CK),增高,中性粒细胞增高,尿常规异常,实验室,检 查,二、生命指征评估,1,评 估,中暑原因,损伤持续时间开始施救时间,2,评 估,轻中重度,体 温,水电解质紊乱,3,观 察,意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量,三、急救处理,通风,低温,吸,氧,降,温,综合与对症治疗,补,