新生儿窒息及新生儿复苏指南解读4

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿窒息及新生儿复苏指南解读,PICU -,张昭,背 景,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织统计新生儿窒息的死亡率占,1/4,。,1987,年美国儿科学会（,AAP,）和美国心脏协会（,AHA,）开发了新生儿复苏项目。,出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、,混合型酸中毒以及全身多脏器损伤。,概 念,新生儿窒息：,本质是,缺氧,凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；,可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后。,病 因,分娩因素,胎盘因素,脐带因素,孕母因素,胎,儿,因,素,病 因,年龄过大或过小,妊娠高血压综合症,孕母因素,病 因,严重贫血,呼吸系统疾病,心脏病,吸烟、吸毒,糖尿病,胎盘早剥,前置胎盘,胎盘老化,、,梗塞,病 因,过短牵拉,病 因,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性畸形,病 因,臀位,头盆不称,产钳助产,产程延长,急 产,病 因,胎头吸引,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸改变,血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿,肺液,从肺中,清除,表面,活性,物质,分泌,肺泡,功能残气量 建立,肺循环,阻力,、,体循环,阻力,动脉导管,和,卵圆孔,功能性,关闭,A,肺液从肺中清除,肺泡腔,液面压力,B,表面活性物质分泌,表面张力,C,肺血管扩张,D,动脉导管分流停止,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,缺氧、酸中毒,肺泡扩张受阻,表面活性物质产生,活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放,持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,窒息时各器官缺血缺氧改变,呼吸系统,原发性呼吸暂停,(primary apnea),缺氧初期,呼吸加深加快,缺氧继续,呼吸停止、心率减慢,肌张力存在，对刺激有反应、血压稍,，伴有紫绀,呼吸系统,继发性呼吸暂停,(secondary apnea),缺氧持续,几次喘息样呼吸,呼吸停止,肌张力消失、,对刺激无反应、,苍白、心率和血压,呼吸系统,血液生化和代谢改变,PaO,2,、,pH,及混合性酸中毒,糖代谢紊乱,早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放,血糖正常或,继之糖原耗竭血糖,高胆红素血症,胆红素与白蛋白结合,、肝酶活力,未结合胆红素,低钠血症,心钠素、抗利尿激素分泌异常,稀释性低钠,低钙血症,钙通道开放、钙泵失灵,钙内流,临床表现,宫内窒息,新生儿窒息诊断和分度,并发症,多器官受损,宫内窒息,早期,胎动,胎心率,160,次,/,分,晚期,胎动,胎心率,100,次,/,分,羊水呈黄绿或墨绿色,新生儿窒息诊断和分度,Apgar,评分,皮肤颜色 （,a,ppearance,）,心 率 （,p,ulse,）,对刺激反应 （,g,rimace,）,肌张力 （,a,ctivity,）,呼 吸 （,r,espiration,）,新生儿窒息诊断和分度,新生儿窒息诊断和分度,重度,0 3,分 脐血,PH,（）,轻度,4 7,分,正常,8 10,分,意义,1,分钟评分 诊断、分度的依据,5,分钟评分 判断复苏效果、预后,如婴儿需复苏，,10,、,15,分钟仍需评分,并发症,多器官受损,缺氧缺血性脑病,颅内出血,羊水或胎粪吸入综合征,急性肺损伤,肺出血,持续肺动脉高压,缺氧缺血性心肌损害,中枢神经系统,呼吸系统,心血管系统,泌尿系统,肾功能不全,肾静脉血栓形成,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,黄疸加重、时间延长,低血糖、高血糖,低钙、低钠,低氧、高碳酸血症、代酸,DIC,血小板减少,消化系统,代谢方面,血液系统,并发症,多器官受损,辅助检查,出生前,监测胎心、胎动,羊膜镜,羊水胎粪污染程度,胎儿头皮血,血气分析,出生后,动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮 、胆红素、头颅,B,超、,CT,、,MIR,治 疗,复苏方案,复苏步骤和程序,复苏后监护与转运,背 景,新生儿死亡原因依次为：早产、窒息、肺炎,中国残联,2003,年调查显示：我国每年新增,0-6,岁残疾儿童万，智力残疾占,54.2%,，其原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。,背 景,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织死亡中约有,100,万死于新生儿窒息，占,1/4,。,1987,年美国儿科学会（,AAP,）和美国心脏协会（,AHA,）开发了新生儿复苏项目,背 景,2004,年卫生部新生儿复苏培训项目启动,新生儿窒息的发生率由,6.32%,下降至,2.94%,建立新生儿复苏培训长效机制,提高新生儿复苏技能和复苏后管理,新生儿复苏指南,2010,年美国儿科学会和心脏协会制定了第六版新生儿复苏指南,参考美国儿科学会新生儿复苏教程（第六版）和新生儿复苏指南（,2010,版）,2011,年,5,月,23,日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图,2015,年美国心脏协会更新,2015,版新生儿复苏指南,2011,版,新生儿心肺复苏流程图,足月吗？,羊水清么？,有呼吸或哭声么？,肌张力好吗？,母婴同室，,常规护理：,保暖、,清洁气道、,擦干、,评估,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率,100,次,/,分？,呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或,持续紫绀,正压通气,氧饱和度监测,清理呼吸道；,氧饱和度监测；,常规给氧或,考虑,CPAP,2011,版,新生儿心肺复苏流程图,正压通气,氧饱和度监测,清理呼吸道；,氧饱和度监测；,常规给氧或考虑,CPAP,心率,100,次,/,分？,矫正通气步骤,心率,60,次,/,分？,考虑气管插管,胸外按压,与正压通气配合,心率,60,次,/,分？,给予肾上腺素,复苏后护理,矫正通气步骤,(,如胸廓起伏不好，给予气管插管,）,考虑低血容量,气胸,2015,版,新生儿心肺复苏流程图,产前会诊：,医疗团队和设备准备,出 生,足月吗？,肌张力好吗？,呼吸好吗,？,母婴同室，常规护理：保暖、摆好体位、呼吸道通畅、清洁分泌物、擦干身体、保持观察,保暖，轻仰头体位，清理呼吸道，擦干身体，予刺激,窒息，喘息？,心率,100,次,/,分？,呼吸费力,持续发绀,正压通气,心电血氧饱和度监测,轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑,CPAP,的需要,2015,版,新生儿心肺复苏流程图,正压通气,心电血氧饱和度监测,轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑,CPAP,的需要,心率,100,次,/,分？,检查胸部运动,正压通气调整,气管插管或喉罩给氧,心率,60,次,/,分？,心胸按压（结合,PPV,）,气管插管,纯氧给氧,监护,心率,60,次,/,分？,IV,肾上腺素,如果心率持续,60,次,/,分,注意低血容量及气胸可能,复苏后处理,团队交接,生后动脉导管血氧饱和度标准,1-10 min,标准值,1min 60%-65%,2min 65%-70%,3min 70%-75%,4min 75%-80%,5min 80%-85%,10min 85%-95%,复苏方案,“ ABCDE,方案,A,(air way),尽量吸净呼吸道粘液,B,(breathing),建立呼吸,C,(circulation),维持正常循环,D,(drug),药物治疗,E,(evaluation ),评价,A,是根本，,B,是关键,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行,严格执行,ABCDE,方案,呼吸、心率和皮色,是窒息复苏评价的三大体征,遵循,如何评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估,4,项指标：,是否足月,?,羊水是否清？,是否有呼吸或哭声？,肌张力是否好？（敏感）,如以上,1,项为否，则进行初步复苏,如何评估,在出生,4,项快速评估中（无心率），羊水和足月两项在分娩前就知道，分娩后看呼吸和肌张力两项：肌张力更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则表示严重缺氧。,如肌张力好，仅有青紫和或呼吸弱，多能尽快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。,评估指导复苏,第一个评估：,生后羊水清时，快速评估：足月？早产？有呼吸或哭声？肌张力好？（决定是否进行复苏）,第二个评估：,生后羊水胎粪污染时，有无活力评估：有无呼吸或哭声？肌张力好？心率,100,次,/,分？（决定是否需要气管内吸引胎粪）,第三个评估：,初步复苏后评估：呼吸、心率、氧饱和度 （贯穿复苏始终）,初步复苏,保暖：,因地制宜采取保暖措施,体位：,置新生儿轻度仰伸体位（鼻吸气体位），使咽喉壁，喉和气管成直线,颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入,为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾,初步复苏,吸痰：,娩出后，用吸球或吸管（,12-14F,）先口咽后鼻,清理分泌物（,M-N,）,吸引器压力不能超过,100mmHg,（,13.3KPa),擦干：,清理呼吸道在前，擦干在后,刺激,重新摆正体位,如何评估,羊水混有胎粪时，应进行有无活力评估,新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪,新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义,：,强有力的呼吸、肌张力好、心率,100,次,/,分,胎粪吸引,气管插管吸引胎粪,供氧，监测心率,气管内插管，连接胎粪吸引管,将胎粪吸引管连接吸引器,拔出插管的过程中吸引,3-5,秒完成，如果必要重复操作,触觉刺激,用手拍打或手指弹患儿的足底,摩擦患儿背部,2,次,以诱发自主呼吸，如无效，则需正压人工呼吸,过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤，禁止摇动新生儿,对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间，对持续的呼吸暂停应给与正压人工呼吸,初步复苏后的评估,初步复苏,30,秒，评价心率、呼吸和氧合状态,如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率,100,次,/,分，进行正压通气,评估肤色的主观性太强,脉搏氧饱和的传感器应放在动脉导管前位置,（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）,复苏效果的评估,心率,仍然是评估是否需要复苏和复苏效果的,首要指标,评估方法：,心前区听诊,脐动脉搏动触诊,脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）,SPO,2,评估,高氧和低氧一样都是有害的,SPO2,检测指征：,出生前估计需要复苏的,正压通气,持续存在紫绀,需要氧供时,复苏用氧,足月儿复苏推荐用空气,监测氧饱和度,如果复苏开始用空气，复苏,90,秒钟无效，氧浓度应加到,100%,早产儿更容易收到高氧损伤，不能用,100%,氧复苏,早产儿是否可以用空气复苏？,2010,版指南早产儿复苏用氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和,100%,氧之间,（建议浓度为,30-40%,）,复苏时用脉搏氧饱和仪和空气混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值,当氧饱和度超过,95%,时，停止用氧,2011,年中国新生儿复苏指南建议,如无空气,-,氧气混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为,40%,）,呼吸困难和,/,或持续紫绀的处理,2011,版指南不再评估肤色,如有自主呼吸，心率,100,次,/,分，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给,CPAP,，特别是早产儿,正压人工通气指征,初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸,心率,100,次,/,分,应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度,复苏窒息的新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气,对无呼吸或心率,100,次,/,分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施,正压通气的装置和压力,新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或,T-,组合复苏器有效的进行,2010,版指南推荐使用,T-,组合复苏器,T-,组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压，呼气末正压和更长久的吸气操作,气囊,-,面罩正压人工呼吸,自动充气式气囊：,不可将面罩用力压在新生儿面部,不可将手指或手置于新生儿眼部,不要压迫喉 （气管）,储氧袋的功能：,连接氧源和储氧袋可达,90-100%,的氧，,如仅仅连接氧源不连接储氧袋可达到,40%,的氧，,如二者均不连接，则给予空气。,气囊,-,面罩正压人工呼吸,正压通气频率：,每分钟,40 - 60,次呼吸,大声计数以保证每分钟,40-60,次呼吸,重症患儿需要,60,次,/,分，氧流量,5-10,升,/,分,气囊,-,面罩正压人工呼吸,挤压气囊的力度应该多大？,明显的胸廓起伏,双侧呼吸音,心率的改善,气囊,-,面罩正压人工呼吸,正压人工呼吸：,情况改善的指标：,心率、自主呼吸、肌张力改善,正压人工呼吸持续,2,分钟以上，应经口插胃管并保留,如果心率、肌张力无改善？,考虑：面罩与面部密闭不够、气道阻塞、 压力不够,气管插管正压人工呼吸,胸外按压,指征：,在至少,30,秒钟有效的正压通气后心率仍,60,次,/,分，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压,方法：,拇指法（首选）：较省力，较容易控制按压深度,双指法,位置：,胸骨体下,1/3,处（两乳头连线下方，避开剑突）,胸外按压,按压深度：,前后径的,1/3,左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不能离开胸壁,配合通气：,1-2-3-,吸,每分钟有,120,个动作（,90,次按压和,30,次呼吸）,胸外按压,2010,版指南,仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为,3,：,1,因为通气障碍几乎总是首要原因，没有证据改变当前应用的比例,如果已知心跳停止是由于心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高比例（,15,：,2,）,胸外按压注意事项,一定要配合有效通气，先通气后按压（常犯的错误）,按压深度为前后径的,1/3,（足月儿约,2cm,），一定要足够有力（常常不够）否则无效,注意前三后一的节奏，即按压,3,次，再通气,1,次，两人协调默契,一般不宜试用面罩配合胸外按压，往往效果很差，最好先气管插管,气管插管指征,羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪,胸外按压,静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者,特殊情况：极度早产儿，给予肺表面活性物质，怀 疑先天性膈疝,气管插管导管正确位置的指标,间断正压人工呼吸后，心率迅速增加,每次呼吸时胸廓都有起伏,双肺区都有呼吸音,通气时胃无扩张,呼气时，蒸汽凝结在导管内壁,胸外按压无改善,经过,30s,正确的,100%,氧气正压通气和胸外按压,30,秒，心率仍,60,次,/,分，则使用肾上腺素,如果是正压通气和胸外按压后心率仍,60,次,/,分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按压是否恰当和给与,100%,氧气,胸外按压无改善,肾上腺素,给药途径：外周静脉或脐静脉,计量：静脉注入的计量为；吸入,1ml,注射器中给药，需要时,3-5,分钟重复一次,气管给药：在静脉通路未建立前没有条件建立静脉通道，可用气管内给药，需要大剂量：，吸入,5ml,注射器内给药，以达到静脉给药的效果,扩 容,指征：,如新生儿对复苏无反应，并：呈现休克（皮肤苍白、脉搏微弱、心率持续低、尽管有效的复苏，微循环无改善）,有胎儿失血的历史（如阴道大出血、胎盘剥离、前置胎盘、胎胎输血等）,扩 容,扩容剂,：,全血、血浆、,5%,白蛋白或生理盐水,指 征,给药,30,秒后，,HR 100,次,/,分，血容量不足,剂 量,10ml/kg,，,5 10,分钟以上静脉输注,药 物 治 疗,碳酸氢钠,指 征,经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒,剂 量,5%,碳酸氢钠,3,5ml/kg,加等量,5%,葡糖液，缓慢静脉推注,药 物 治 疗,多巴胺或多巴酚丁胺,指 征,循环不良者加用,剂 量,5,20/(kgmin),，静脉点滴,小剂量,（, 5g /,（,kgmin,）,扩张周围小血管，降低小血管阻力,中剂量,（,5 10g/,（,kgmin,）,),影响血管肌肉收缩，增加心搏量,大剂量,（,1020g/,（,kgmin,）,收缩血管，有升压作用,体 位,摆好体位,咽后壁，喉和气管成直线,复苏时正确和不正确的头位,清理呼吸道,先口，后鼻,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,复苏气囊面罩正压通气,选择合适面罩,密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,通气比率,通气率为,30,40,次,/,分,手指压与放的时间比为,按 压 方 法,双拇指并排或重叠,于患儿胸骨体下,1/3,处，,其他手指绕胸廓托在背后,拇指法,右手中、食指指端垂直压胸,骨下,1/3,处，左手托患儿背部,双指法,复苏后观察监护,体温、呼吸、心率,血压、尿量、肤色,窒息所致多器官损伤,如并发症严重，转运到,NICU,治疗,谢 谢,