新版病历书写规范讲座

,*,标题标题标题标题标题,标题标题标题标题标题标题标题,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新版病历书写规范讲座（一）,病案质量管理的地位,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的,综合反映,，是基础医疗工作的,关键环节,病案质量直接影响,等级,(,优质,),医院、重点学科,的评审,病案为医院开展,科学研究,提供了真实可信的数据,是衡量教学医院医疗质量和,教学质量,的重要依据之一,法院、,个人的,晋升,、文章等,与,病历,质量有关的标准和规范,卫生部二、三级综合医院评审标准（2011）厅（2012）,卫生部病历书写规范,卫生部电子病历基本规范,卫生部电子病历功能规范,卫生部“临床路径”,医疗知情同意书汇编北京大学人民医院,卫计委医疗机构病历管理规定（2013年版）,卫生厅电子病历基本规范实施细则,卫生厅手术分级管理,卫生厅电子病历系统评价标准,卫生厅病历书写规范（2013,版,）,江苏省新版,病历书写规范,的,亮点,一、汇总了以往的各种规范：部委厅（,）,二、内容比委（部）的更,细化,、具体化,三、尽量,减负,删除了（,）,四、增加,电子病历,的书写规范内容,五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求,六、纳入了规范病历的评分标准,七、增加了,日间病历,的书写要求并且规范了相关格式,八、增加了有关法律知识要点,明确了许多 逐步从重形式到重内涵,重 点,一、掌握书写的基本原则和要求,二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）,三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容,四、重视电子病历软件的规范性,五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间,六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国首页）,江苏省卫计委新版,病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求,第二章 病历的格式与内容,第三章 各专科病历书写要求,第四章 中医科病历书写要求,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第六章 常用检查申请单、报告单书写要求,第七章 护理病历书写要求,第八章 病历管理,第九章 表格式病历,第十章 病历书写规范,相关法律摘要,附录,第一章 病历书写的基本规则和要求,病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等,资料总和,，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历,记录形式,不同，可区分为,纸质病历和电子病历,，,病历归档后形成病案,。,病历书写,是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的,行为,。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的,科学依据,。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的,重要资料,，同时还是,考核,医务人员医德、,评价,医疗服务质量、医院工作绩效的,主要依据。,病历也是具有法律效力的医疗文件。,电子病历与纸质病历具有同等效力。,因此，医务人员必须以,认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。,病历书写应遵循以下基本规则和要求,1,、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。,计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。,2,、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、,规范、,重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。,3,、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,，应当经过在,本医疗机构合法执业,的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。,修改病历应在,72,小时内完成,。,4,、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,5,、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，,上级医师,可不再写入院纪录，但必须认真书写,首次病程记录,。,6,、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。,7,、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后,24,小时内完成。,8,、,急危重症,患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后,6,小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,9,、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。,10,、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合,国际疾病分类,（,ICD-10,、,ICD-9-CM-3,）的规范要求。,11,、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用,24,小时制和国际纪录方式。如,2013,年,8,月,8,日下午,3,点,8,分，可写成,2013-08-08,，,15,：,08,（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加,0,）。,12,、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“,”,。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。,13,、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,14,、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,15,、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当,由其授权的人员或近亲属、关系人签字；,为抢救患者，在法定代理人或被授权人、无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,医疗美容应就诊者本人或监护人签字同意。,16,、规范使用汉字，简化字、异体字按,新华字典,为准，不得自行杜撰。消灭错别字。,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。,17,、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。,实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印,。,18,、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历,（包括护理的各种表格）,，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门,审批,后，报省卫生行政部门,备案,。,第二章 病历的格式与内容,第一节 门,（急）,诊病历,第二节 住院病历,第三节 入院记录,第四节 再次住院病历（再入院记录）,第五节,24,小时内入、出院记录或,24,小时内,入院死亡记录,第六节,日间病房病历,第三章 各专科病历书写要求,第一节 呼吸内科病历书写要求,第二节 消化内科病历书写要求,第三节 神经内科病历书写要求,第四节 心血管内科病历书写要求,第五节 血液病科病历书写要求,第六节 肾脏内科病历书写要求,第七节 内分泌科病历书写要求,第八节 风湿病科病历书写要求,第九节 肿瘤内科病历书写要求,第十节 普外科病历书写要求,第十一节 神经外科病历书写要求,第十二节 骨科病历书写要求,第十三节 泌尿外科病历书写要求,第十四节 胸外科病历书写要求,第十五节 烧伤科病历书写要求,第十六节 整形外科病历书写要求,第十七节 妇科病历书写要求,第十八节 产科病历书写要求,第十九节 不孕不育症病历书写要求,第二十节 儿科病历书写要求,第二十一节 新生儿病历书写要求,第二十二节 儿科各专业病历书写要求,第二十三节 儿外科病历书写要求,第二十四节 眼科病历书写要求,第二十五节 耳鼻咽喉科病历书写要求,第二十六节 口腔科病历书写要求,第二十七节 皮肤科病历书写要求,第二十八节 精神科病历书写要求,第二十九节 感染病科病历书写要求,第三十节 肺结核病病历书写要求,第三十一节 急性中毒病历书写要求,第三十二节 介入放射科病历书写要求,第三十三节 康复医学科病历书写要求,第四章 中医科病历书写要求,2010,年,6,月国家中医药管理局发布了新的,中医病历书写基本规范,，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。,1.,中医病历书写规范的基本规则和要求同,病历书写规范,。,2.,中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,3.,中医病历书写中涉及的诊断，包括,中医诊断和西医诊断,，其中中医诊断包括,疾病诊断与症候诊断。,4.,中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：,中医临床诊疗术语,（疾病部分、证候部分、法治部分）,中医病症分类与代码,中医病症诊断疗效标准,中医急诊诊疗规范,中医护理常规与技术操作规程,5.,中医住院病案,首页,应当按照,国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知,（国中医药医政发,201154,号）的规定书写。,第一节 门诊病历,第二节 住院病历,第三节 入院记录,第四节 针灸专科病历书写要点,第五节 病程记录及其他记录,第六节 中医住院病案首页及部分项目填写说明,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第一节 病程记录,第二节 上级医师查房记录,第三节 交（接）班记录,第四节 会诊申请和会诊记录,第五节 转出（入）记录,第六节 病例讨论记录,第七节 术前小结,第八节 手术记录及,手术安全核查,第九节 术后病程记录,第十节 麻醉记录及,麻醉访视记录,第十一节 出院记录,第十二节 死亡记录,第十三节,各类知情同意书及医患沟通记录,第十四节 住院病案首页填写说明及要求,第六章 常用检查申请单、报告单书写要求,第一节 检验申请单、报告单,第二节 病理检查申请单、报告单,第三节,x,线检查申请单、报告单,第四节,CT,、,MRI,、,DSA,检查申请单、报告单,第五节,SPECT,、,PET/CT,检查申请单、报告单,第六节 超声检查申请单、报告单,第七节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单,第八节 心电图检查申请单、报告单,第九节 脑电生理（脑电图、脑地形图、诱发电位）、多普勒检查申请单、报告单,第七章 护理文件书写要求,护理病历是护理文件的重要组成部分。护理病历书写应遵循以下原则：,1.,符合第一章“病历书写的基本规则和要求”,2.,书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,3.,书,写应与其他病历资料,有机结合，相互统一，避免,矛盾,和重复。,4.,护理,文件均可采用表格式,。,5.,使用电子病历应按电子病历规范要求。,第一节 体温单,第二节 医嘱单,第三节 护理记录单,第四节 手术清点记录单,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序,第二节 病历管理要求,第三节 病历质量评定标准,第四节 电子病历,第九章 表格式病历,第一节 病历,表格印制规范,第二节 检验申请单、,报告单印制规范,第三节,首页,第四节 住院病历和入院记录,第五节 专科（病）门诊病历,第六节 其他各项记录,第七节 申请、报告记录单,第八节,医患沟通,相关记录,第九节,日间病房病历,第十章 病历书写规范相关法律摘要,一、民事行为能力,二、监护,三、代理,四、近亲属,五、知情同意,六、医学证明,七、病历复印,八、病历保存期限,九、外出会诊,十、临床输血,十一、医疗技术分级管理,十二、处方书写与管理,十三、患者信息保护,病历书写规范,相关法律法规名称索引,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序（调整）,（二）转科后病历排列次序（未变）,（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）,病案目录内容表,-,内容和次序,(,调整,),第八章 病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,新增：,术前讨论记录,手术安全核查记录,授权委托书,委托双方有效身份证明复印件,-,麻醉知情,同意书,麻醉术前（后）访视记录,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,新增：,-,患者知情同意、沟通记录,-,疑难病例讨论记录,死亡病例讨论记录,病危（重）通知书,-,输血治疗知情同意书,-,辅助检查报告单类,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序,（一）住院期间病历排列次序,修改：,1,、,原“手术护理记录单,”,改为“手术,清点,记录”,2,、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单”合并改为,“,病危（病重）患者护理记录单,”,3,、各类“同意书”改为“,知情,同意书”,4,、取消了“麻醉前小结”,5,、原“会诊记录单”改为“,会诊记录,”,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求,新增,:,1,、（就诊者）称谓,2,、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码,3,、检验、检查报告单等资料归档时间,4,、医疗机构医务部门负责病历的质量管理,5,、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、,研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求,修改：,1,、门（急诊）病历的保管,2,、住院病历回收时间,3,、医疗机构应当严格病历管理，任何人不,得随意涂改病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求,新增：,1,、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料,2,、病历复印或复制的内容,3,、病历的复印或复制具体要求,4,、病历的封存与启封,5,、病历的查阅、借阅管理规定,6,、病历的保存等,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求,受理查阅、复印或复制病历要求,新增：,1,、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料,，,并对申请材料的形式进行审核。,2,、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，,医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求,病历复印或复制的内容,新增：,病危（病重）患者护理记录,输血治疗知情同意书,特殊检查（治疗）知情同意书等,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（一）门诊质量评定标准,新增：,1,、一般项目,-,身份证号等项,2,、初诊病历书写,-,应有,就诊时间、科别,3,、急诊病历书写,-,要求,具体到分钟,4,、急诊留观记录,-,需重点记录患者观察期间的病情变,化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向,5,、主诉：主要症状,（或体征）,及持续时间时间,6,、会诊：三次不确诊请上级医师,或专科会诊,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,（80项，重度缺陷18项）,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名,（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误,（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历,（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,（26）诊断不确切、依据不充分；,（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、疗效果不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签；,（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签；,（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,（80项，重度缺陷18项）,（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。,（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误,（55）缺手术安全核查记录,（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。,（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗；,（63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。,（64）缺特殊检查治疗、手术等各类同意书或缺患者(被委托人)签名；,（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者(被委托人)签名,（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书，缺患者及被委托人的有效身份证明复印件；,（74）缺出院（死亡）记录,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增下列重度缺陷：,缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,缺出院（死亡）记录,缺手术安全核查记录,缺麻醉记录,修改重度缺陷,植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,或条形码粘贴不全,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,1,、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣,5,分。,其他各项记录未按规定时限完成，每项扣,2,分。,2,、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣,2,分。,3,、主诉与现病史不相关，不相符，扣,5,分。,4,、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣,2,分。,5,、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,6,、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣,3,分。,7,、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编,码员签字，每项扣,2,分。,8,、,个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣,1,分。,9,、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣,5,分。,10,、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,11,、上级医师审签病历不及时或漏签名，,或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣,2,分。,12,、,缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每,项扣,5,分。,13,、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项,扣,2,分。,14,、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估,记录 扣,3,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,15,、输血记录,-,不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、,输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣,5,分。,16,、已输血病例中缺输血前,9,项检查报告单或化验结果， 扣,5,分。,17,、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，,每项扣,3,分。,18,、,缺住院,30,天以上病例大查房记录、评价分析记录， 每次扣,3,分。,19,、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,20,、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣,2,分。,21,、缺有创诊疗操作记录，每项扣,5,分。,22,、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）,记录不完整、不规范,每项扣,3,分。,23,、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,24,、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开,立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣,2,分。,25,、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范， 每项扣,2,分。,26,、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣,2,分。,27,、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣,2,分。,28,、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,新增：,29,、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不,完整、不规范，每项扣,5,分。,30,、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,扣,2,分。,31,、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化,验单张贴错误、,打印模糊或不完整,等），每项扣,2,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,1,、,原“病历楣拦不完整”扣,1,分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣,1,分。,2,、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣,5,分，改为”,主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断,”扣,5,分。,3,、原“缺重要的阴性状记录”扣,2,分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣,2,分。,4,、原“缺主要诊断相关内容”扣,2,分，改为,“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣,1,分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,5,、专科情况,-,改为,“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷”,扣,2,分。,6,、首次病程录,-,改为,对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣,10,分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣,3,分。,7,、教学查房记录,医学院校附属医院相关病历的教学查房记录,可以另页。,8,、主治医师,(,或上级医师,),首次查房记录,-,未在,48,小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准,（二）住院病历质量评定标准,修改：,9,、 疑难、术前、死亡病例讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发,言，每项扣,3,分。,10,、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣,3,分，改为“,缺术后连续,3,天病程记录或术后,3,天内无上级医师查房记录”,每项扣,3,分。,11,、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格,式，扣,10,分，,改为每项扣,3,分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣,3,分。,12,、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重,度缺陷，,改为每项扣,5,分。,第八章 病历管理,第四节 电子病历,新增：,1,、电子病历基本要求,2,、电子病历内容及录入、排序、病案装订要求,3,、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求,4,、电子病历系统的设置和建设,5,、电子病历的管理,6,、电子病历的归档,第八章 病历管理,第四节 电子病历,新增：,7,、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等,资料的处理,8,、归档后的电子病历保存方式,9,、电子病历的信息安全管理要求,10,、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资,料的申请？需准备哪些材料？,11,、电子病历的查阅与复制具体要求,第八章 病历管理,第四节 电子病历,新增：,12,、电子病历封存与启封的具体要求,13,、电子病历纸质版本的规格、字体和字号等要求,14,、电子病历的保存期限,15,、电子病历与纸质病历的法律效力,16,、电子病历何时打印,17,、中医电子病历的管理,病历书写质量与管理措施,医务人员“,三基,”、“,三严,”、“,三合理,”,书写病历,是医师的,基本技能，,书写的好坏反映了医师对,基础理论,和,基本知识,掌握的水平，反映了医师对,核心制度,的执行情况；,也反映了医师的对工作的,严谨作风,和,敬业精神,年度质量专项检查的重点：,医疗核心制度落实情况,1.,制度落实的时限性,2.,病历形式的规范性,3.,病历内容的完整性,患者安全目标落实情况,手术安全核查等制度的落实,抗生素等应用、三合理、处方质量的情况,病案首页等等,掌握,黄金法则,“,所写即所为,”,是病历书写的,第一个黄金法则。,“,没记载即不作为,”,是病历书写的,第二个黄金法则。,客观性,是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。,院 级,科 级,个人,质量与安全管理委员会,质控中心,（,人机联合,）,科室质控与安全管理小组,科室主任、质控员、护士长等组成,每一位医师、护士,全院质控网络,具体措施或建议,措施,1,、进一步加强“缺项质控”,措施,2,、推行“病种（学术）质控”,措施,3,、重视电子病历的计算机质控,措施,4,、重视临床路径电子病历质控,措施,5,、重视“患者安全目标”项目质控,措施,6,、重视抗菌药物等合理使用质控,措施,7,、重视病案首页规范填写和质控等等,规 范,随 意,谢 谢！,