外科课程阑尾疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科课程阑尾疾病,解剖生理概要,A：阑尾,B：盲肠,C：回肠,第一节解剖生理,阑尾位置,解剖生理概要,基本解剖,阑尾动脉,：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。,阑尾静脉,：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,阑尾的血管,第一节解剖生理,阑尾的体表投影,第一节解剖生理,急 性 阑 尾 炎,病因,梗阻：,淋巴滤泡明显增生（60%）,粪石（35%）,其他：异物、食物残渣、炎性狭窄、蛔虫、肿瘤,管腔狭窄；系膜过短形成扭曲，阻碍管腔通畅,感染：阑尾腔内细菌所致的直接感染,二、病理,单纯性阑尾炎,轻度炎症改变，水肿充血不严重,浆膜充血发红，阑尾壁各层中均有炎性细胞浸润，以粘膜层较重，有浅表出血点或溃疡,急性单纯性阑尾炎,第二节急性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,第二节急性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾周围脓肿,阑尾周围脓肿,第二节急性阑尾炎,临 床 表 现,大致可以分为三期：,初期梗阻表现,后期炎症表现,出现并发症表现,症 状,腹痛是最常见症状，98病人为首发症状,早期梗阻的腹痛较轻，位于上腹或脐周,持续约6-8小时后，炎症涉及壁腹膜，疼痛转,移并固定于右下腹部,症 状,早期阵发性绞痛程度与管腔梗阻的严重相关,异位阑尾炎腹痛所在部位根据其阑尾所在而异,注意婴幼儿、年迈体弱病人表现,其他症状：恶心、呕吐等胃肠道反应；发热等全身反应,疼痛的特点,转移性右下腹痛,持续性痛. 阵发性加重,时间,无放射,伴随症状,体 征,右下腹压痛是最主要体征,早期炎症不明显时，并无体征；炎症明 确，局部 体征明确,压痛表明阑尾炎症的存在和其所在部位,局部反跳痛是腹膜受到刺激的反应，肯定局部炎症的存在,体 征,反跳痛多见于阑尾炎症较重、部位较浅时,肌紧张和强直,辅助试验：腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验、直肠内触痛,充气试验(Rovsing试验)：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。,实验室检查,白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高，,占90以上,症状恶化时可出现白细胞计数突然降低，,应予重视,尿液检查一般无特殊,诊 断,转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和血白细胞增多为决定性依据,辅助检查：腹部X线平片 、 CT检查、B型超声检查 、腹腔镜检查,鉴 别 诊 断,右 上 腹 疾 病,溃疡急性穿孔：溃疡病史、临床表现与全身情况较重、气腹表现,急性胆囊炎：临床表现以右上腹为主，Murphy征阳性，B超 检查阳性发现,回盲部疾病,急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，发生于上呼吸道感染之后，无转移性腹痛，局部压痛广泛，无反跳痛和其他体征。,局限性回肠炎：多次腹痛发作史及腹泻史，有发热、 贫血。,Meckel憩室炎：无转移性腹痛，局部压痛在麦氏点内侧，多见于儿童，有黑便。,盆 腔 疾 病,宫外孕破裂：月经史、阴道出血、内出血表现,卵巢囊肿扭转：疼痛剧烈而突然，局部压痛位置偏低，妇科双合诊可明确,内 科 疾 病,急性胃肠炎,右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎,治 疗,非手术治疗：,手术指针明确，全身情况或客观条件不允许,已形成炎性肿块或脓肿,诊断不明确,早期单纯性炎症，炎症吸收消退，阑尾功能恢,复正常,手术治疗,并发症与预后,腹腔脓肿:,临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。,内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助于选择扩大引流或切除瘘管的治疗方法。,门静脉炎(pylephlebitis)：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。如病情加重会产生感染性休克和败血症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。,(1) 切口感染,(2) 腹膜炎、腹腔脓肿,(3) 出血,(4) 粪瘘,(5) 阑尾残株炎,(6) 粘连性肠梗阻,阑尾切除术的并发症,慢 性 阑 尾 炎,慢性阑尾炎,临床分类：,反复（间隙）发作性阑尾炎,慢性（梗阻性）阑尾炎,临 床 表 现,反复（间隙）发作性阑尾炎：,有明确的急性阑尾炎发作史,间歇性发作,右下腹疼痛、局部压痛明确,临床表现,慢性（梗阻性）阑尾炎：,无急性发作史,经常性右下腹绞痛,较多胃肠道症状,右下腹疼痛和压痛，范围较广，但仍 以阑尾点为中心,诊 断,反复（间隙）发作性阑尾炎诊断较明确,慢性（梗阻性）阑尾炎：,钡灌肠检查有帮助,有阑尾狭窄变细、不规则、扭曲、固定、,充盈不良、排空延迟等表现,排除其他疾病,治 疗,手术切除阑尾,诊断不符、探察周围器官,特殊情况的急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,病理特点,根部宽，易于排出内容物，发病率低,腔大壁薄，易坏疽与穿孔,网膜发育未完善，局限炎症能力差，死亡率高，达,2,3,临 床 表现,胃肠道症状突出，误诊率高,发热出现早且高,盲肠游离，右下腹压痛范围广，不易出现肌紧张或强直,诊断：,了解特点，提高警惕，诊断不难。,治疗：,积极的手术治疗,老年急性阑尾炎,病理特点,阑尾壁萎缩变薄，腔变细，发展快，穿,孔早,阑尾动脉易在硬化基础上因炎症而栓塞,易坏疽,大网膜萎缩，局限炎症能力差，易形成,弥漫性腹膜炎,临床表现,反应弱，自主症状不重，局部体征不明显,易穿孔与坏疽,合并心肺疾病，死亡率高，达,6,诊断,腹痛与局部压痛是重要诊断依据,超声及腹腔穿刺可协助诊断,治疗,无禁忌症，积极手术治疗,妊娠期急性阑尾炎,病理特点,阑尾位置随妊娠的发展而改变， 由原位向外,上移位, 妊娠,8,月后，位于髂嵴上二横指, 被子,宫 覆盖,盆腔脏器充血，感染发展快，局限炎症能力差,易形成穿孔与坏疽,刺激子宫收缩，导致流产或早产甚至胎儿死亡,临床表现,早期与一般阑尾炎相似,腹痛与压痛位置随妊娠的发展，阑尾位置而改变,诊断,早期诊断明确,按阑尾位置改变规律，找出腹痛与压痛位置，肯定诊断,治疗：,早期积极手术治疗,中期诊断肯定，手术治疗,后期及早发现，及早手术,阑尾切除术,术 前 准 备,肯定诊断，明确指针,肯定阑尾位置，估计病理情况,了解全身情况：静脉补液、应用抗生素 对重 要器官功能了解,切 口 选 择,进 入 腹 腔,寻 找 阑 尾,切 除 阑 尾,残 端 处 理,切 口 缝 合 与 引 流,引流指针,阑尾周围形成脓肿,根部结扎不可靠，不能包埋,位置较深，盲肠后阑尾，阑尾坏疽，切除不顺利,阑尾附近有较多脓性渗液,炎症较重，粘连广泛，切除后局部仍有渗血,