胃肠手术病人护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,胃肠手术全麻配合护理查房,余丽清,护理查房记录,1.,病史及病情特点,2.,手术影响和要求,3.,麻醉特点,4.,护理问题,5.,护理措施,病史介绍,吴桂元，男，,49,岁。小肠间质瘤，重度贫血。,2014,年,12,月,9,日拟施剖腹探查,+,小肠部分切除术。术前访视患者基本生命体征：,BP101/60mmHg,，,HR101,次,/,分，,R20,次,/,分，,SPO,2,97%,，无假牙，无张口困难，张口度三指。气道分级,1,级。无高血压、冠心病，心功能评估,1,级，血糖及电解质基本无异常，,HCT18(,正常值,35-49,），,Hb60 (,正常值,117-173,）,ASA,分级,级，手术麻醉风险评估二类。手术,9:31,开始,11:23,手术结束，手术时间,2,小时，术中失血,100ml,输血,600ml,11:25,吸痰拔出气管插管，,11:39,患者出室。,生理概要,小肠上始于幽门，下接盲肠，正常成人全长,3-5cm,包括十二指肠、空肠及回肠。小肠肠壁的组织结构由内而外分黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层。,血液供应来自腹主动脉的分支肠系膜上动脉。小肠的静脉分布与动脉相似，最后回合形成肠系膜上静脉，并回合脾静脉而成门静脉。,小肠接受交感和副交感神经双重支配。,小肠是消化和吸收食物的主要部位。除了接受来自肝、胰腺和胃的消化液外，小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。正常成人每日经小肠吸收的液体量可达,8000ml,。因此小肠若出现肠梗阻、肠瘘，可丢失大量液体，引起严重的营养不良和水、电解质、酸碱失衡。,小肠还分泌多种胃肠激素，如促胰激素、肠高糖素、生长抑素、胃泌素、脑啡肽、胆囊收缩素等，调节各种消化液的分泌及排除。,肠道还发挥重要的免疫功能。,病理生理,小肠间质瘤原发于小肠，既不是平滑肌来源也不是神经源性的消化道肿瘤,定义为生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤，又称为胃肠道起搏细胞肿瘤,通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内或浆膜面生长，由于发生在肌层，通常患者的粘膜完整，藉此可以与腺瘤、淋巴瘤区别，但若瘤体巨大，亦可胃肠粘膜坏死导致瘤体暴露于管腔。,部分病例表现为肠系膜或大网膜肿块,肿块多为圆形或椭圆形，有的包膜完整，有的无明显包膜。,切面部分灰白、实性、质韧，部分细腻，呈鱼肉样,贫 血,红细胞的主要功能是输送氧气，正常血液一克血红蛋白能携带氧,.,女性病人血红蛋白不足,120g/L,，血细胞比容；男性病人血红蛋白,140g/L,血细胞比容，即为贫血。,贫血的病理生理基础是,血液携氧能力减低，组织缺氧,。,机体对缺氧的代偿,（,1,）,一、心脏搏出量增加,贫血患者因红细胞减少，血液粘度减低和和选择性的周围血管扩张，周围血管阻力减低，心率加速，循环速度加快，为防止对机体供氧量减少，心脏排血量增加。,二、增加组织的灌注,贫血时血液供应重新分配，供血减少区域为皮肤组织和肾脏，故皮肤苍白，对缺氧敏感的心肌、脑和肌肉供血量增加。,机体对缺氧的代偿,（,2,）,三、肺的代偿机能,贫血时呼吸加快、加深、呼吸增强，但这并不能得到更多的氧，这可能是对组织缺氧的一种反应。,四、红细胞生成亢进,贫血患者除再生障碍性贫血外，几乎都有红细胞生成亢进，且红细胞生成素的产生也增加，一般红细胞生成素的释放与红细胞数量和血红蛋白浓度成反比。,机体对缺氧的代偿,（,3,）,五、氧解离曲线右移,在缓慢发生的贫血、红细胞内,2,、,3,二磷酸甘油酸（,2,、,3,DPG,）的合成增加，,2,、,3,DPG,有与脱氧血红蛋白结合的能力，使血红蛋白与氧的亲和力减低，促进,HbO2,解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。,六、,Bohr,效应,贫血时缺氧引起肌肉和其它组织无氧糖酵解，致乳酸产生堆积，因组织酸中毒，血红蛋白与氧的亲和力减低，氧的释放增多，结果使组织供氧改善。,贫血发病机制,恶性肿瘤所致的贫血：有时，贫血可以是恶性肿瘤的首现症状，如胃癌及肠癌。 恶性肿瘤引起贫血的机制为铁利用障碍。其他因素还有：癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制，此称为骨髓病性贫血;肿瘤细胞生长过块或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血;肿瘤本身如消化道肿瘤所致胃肠道慢性失血。,手术影响和要求,1.,肠道准备 充分的肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，预防吻合口瘘，增加手术的成功率。,饮食准备,肠道清洁,口服肠道抗生素,术晨置胃管及导尿管,2.,术前改善贫血,手术影响和要求,手术失血,小肠血运丰富，加上麻醉药物的扩血管作用，常可造成这些部位手术的失血量增多。,手术范围和时间 围术期中，麻醉医师需注重长时间、大范围手术给病人带来的生理变化,手术对麻醉的要求 要求麻醉平稳、镇静镇痛完全，有足够的肌肉松弛效果。保证病人组织、器官对缺血、缺氧的耐受性。,麻醉风险,贫血，特别是急性失血，血红蛋白显著降低，若小于,100g/L,，则具有：,血液携氧量将有所降低。,影响心脏 的冠脉灌注或其他重要脏器灌注，如脑、肾等，可致灌注不足。,全麻诱导时，贫血病人易发生缺氧及心排量降低。,择期手术的原则把患者的身体情况尽量纠正到最佳状态，以减少手术和麻醉的风险,输血,是否输血考虑几点：,绝对值：一般要求维持,8 g/dL,以上，但也有人主张,6g/L,以下输血，,6-10g/dL,之间根据可能发生供氧不足的风险判定是否输血。,2.,急性或慢性失血：急性出血和慢性出血的输血积极程度也有不同要求，一般来说，慢性出血，患者逐渐适应，对低血色素的耐受比较好，而急性出血要求输血相对积极。,3.,患者的基础情况：高龄、有器官供血不足的表现（如冠心病、脑梗、,TIA,病史）或危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄等），需要维持相对较高的,Hb,水平。本例患者,Hb6g/dl,，慢性贫血，患者心率,103,次,/,分，是不是贫血引起的代偿性？所以本例最好术前输血，最好达到,Hb 8 g/dl,以上。如果其他原因必须立即手术，建议直接全麻，开放粗静脉通道，术中输血。,麻醉过程,8:35,病人入室接监护,8:45,麻醉诱导前评估,8:50,动脉血气分析、血生化分析,9:03,麻醉开始,9:20,麻醉诱导：,9:20,咪达唑仑,2mg iv,9:20,舒芬太尼,20ug iv,9:21,依托咪酯,15mg iv,9:23,罗库溴按,40mg iv,9:25,气管插管,麻醉维持,9:25,丙泊酚,300mg/h iv,9:25,瑞芬太尼,9:31,手术开始,10:05,阿曲库胺,25 mg iv,10:20A,型阳性红细胞,600ml,至,11:20 iv,术中复方氯化钠,500ml,，混合糖电解质,500mliv,11:23,手术结束,麻醉恢复,11:23,患者吸痰，拔除气管导管。,11:38,麻醉结束。,11:39,患者出室,。,护理问题,1,、焦虑,2,、麻醉诱导及复苏期间,:,低血压、喉痉挛、低氧血症,3,、潜在并发症：出血,护理目标,病人未发生过度焦虑或焦虑减轻,病人循环稳定，能维持重要器官、脏器的有效灌注,麻醉诱导及复苏拔管，无低氧血症等并发症发生,护理措施（,1,）,P1,焦虑,麻醉前做好耐心细致的解释工作，尽可能取得病人和家属的合作。,1,、心理支持法：在术前访视及入手术室时主动热情与其交谈，关心了解患者心理，给予患者关心、理解和安慰。讲述手术、麻醉与情绪的内在联系，使病人保持最佳精神状况，以利于疾病的康复。,2,、认知疗法：鼓励患者说出想法,3,、行为纠正法：放松训练，如深呼吸、叹气、意识性呼吸训练,4,、音乐疗法,:,轻缓舒柔的音乐有助于缓解焦虑,评价：患者对手术有信心，情绪稳定,护理措施（,2,）,P2,低氧血症,1.,麻醉器材准备充分完善 如麻醉机、中心吸引、喉镜、可视喉镜、纤支镜、气管导管、口咽通气道等,2.,麻醉诱导及拔管吸痰前充分给予,100%,氧，增加氧的储备。,3.,连接监护仪,SPO2,及呼末,ETCO2,监测,4.,配合麻醉诱导及插管行动敏捷，遇特殊情况处理迅速,评价：无喉痉挛、低氧血症发生,护理措施（,3,）,P3,低血压,1.,麻醉诱导选择对血压影响的麻醉药，如依托咪酯,2.,术中严密观察手术野出血、及生命体征的变化，保持血压平稳,3.,观察术后伤口敷料有无渗血及引流液的颜色。,评价：循环稳定，无低血压发生,谢 谢！,