急腹症诊断和鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的诊断与鉴别诊断,绍兴市人民医院急诊科,徐 兵,概念：,腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发,生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现,特点:,发病急、进展快、变化多和病情重,要求:,早期诊断、紧急处理,基本特点,跨学科跨专业知识,逻辑的分析方法,诊断正确、及时,基本确定疾病的病理改变过程,课题-急腹症,题目-腹痛,目的明确,收集资料,病史,再收集资料,特种检查,提出假说,诊断,验证,观察、治疗、手术,腹痛的一般知识,引起腹痛疾病因素,炎症,溃疡,腹腔脏器,穿孔,的病变,阻塞和扭转,血管病变,胸部疾病,腹外脏器及,变态反应性疾病,全身性疾病,中毒及代谢性,神经精神系统疾病,腹痛机制,肌肉痉挛性收缩,腔内压力升高，伸展扩张,包膜牵张,疼痛部位不明显,内脏性疼痛,躯体性疼痛,皮肤、横纹肌,肠系膜根部,腹膜壁层,疼痛定位清楚,牵涉痛,严重机械性刺激,炎症,血行障碍,非病变部位的疼痛,症状,饮食,腹痛的诱因,活动,特殊经历,发病急缓,开始腹痛到严重程度的间隔时间,持续性腹痛,腹痛的性质,阵发性腹痛,持续性腹痛阵发性加重,阵发性腹痛持续性加重,刀割样、针刺样、火灼样、钻顶,样疼痛对诊断无特殊价值,疼痛部位与病变的关系,腹痛部位 腹内病变 腹外病变,右上腹 肝、胆、胰头部疾病 右下叶肺炎,十二指肠、结肠脾区,右膈下脓肿,中上腹部 食管、贲门、膈疝 心绞痛、心梗、心包炎,胃、胰腺、肝左叶、胆总管 糖尿病、酸中毒,左上腹部 结肠脾区、胰尾、脾 左肾、结肠脾区,右下腹部 阑尾、盲肠 异位妊娠破裂、输卵管炎,肠系膜淋巴结 卵巢囊肿扭转,右肾,左下腹 降结肠、乙状结肠 异位妊娠破裂、左肾,脐周围 小肠、早期阑尾炎 新陈代谢紊乱,胃肠毒素,症状,厌 食 腹部病变,发热,有或无,恶心、呕吐 有无,体温高低,呕吐的次数,发热时间,呕吐物的性状,排便情况 有或无,腹泻、便秘,大便形状,3以往史,类似疼痛,手术史,既往疾病史,月经史,腹部检查,腹部对称与否,压痛部位,腹胀,肠型、胃型,与症状是否相符,移动浊音,腹胀,腹膜刺激症,体位,包块,呼吸,肠鸣音的有无,频率,音调改变,血管杂音,望,触,叩,听,辅助检查,对已有的资料和诊断设想是否依据充分和推理合理，支持诊断的客观依据,。,实验室检查,X线检查,B超,CT,诊断性腹穿或灌洗,内镜,动脉造影及同位素检查,诊断过程中的常见经验,肯定腹腔内有问题比搞清楚到底是什么问题更重要,医疗原则,急腹症涉及广泛，有内、外、妇等多个学科的疾病，很多疾病早期表现不典型，临床症状、体征缺乏相应的特异性。不过有些,原则,应该坚持。1、高度责任心；2、详细全面病史询问；3、全面仔细的体检 ；4、诊疗过程中病情变化对初步诊断的验证及修正，注意动态变化。,急诊常见容易漏诊的疾病：,1、急性阑尾炎(突然发病，表现多样，转移性右下腹痛时间不一，最容易漏诊),2、冠心病、急性心梗,3、妇科急症,4、重症胰腺炎,5、肠系膜动脉栓塞,6、主动脉夹层,7、肿瘤,诊断是动态的过程,在抢救病人的同时，进一步观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况的变化。一定要动态的在治疗中观察病人的临床症状与体征、实验室检查等情况，随时复查必要的辅助性检查。,诊断原则,尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病所致的急性腹痛。,确立是否有急性腹膜炎,明确是否需手术治疗，掌握剖腹探查适应症,弄清原发病变的性质和部位,动态观察,分层,我们在想搞清楚病人的诊断之前，我们更加应该注意的是病人的生命体征是否稳定，是否有可能是随时危及生命的急腹症：急性心梗、主动脉夹层、重症胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂大出血等。,这是我们急诊医生的最主要的任务：救命。,分类,一、腹腔脏器病变引起的腹痛可以分为,：1、腹腔脏器炎症； 临床特点为：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张（包括急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性原发性腹膜炎、急性坏死性肠炎和急性盆腔炎）2、腹腔脏器的穿孔； 临床特点为：突发持续性疼痛+腹膜刺激征+气腹（抱括为胃十二直肠穿孔、肠穿孔和胆囊穿孔）3、腹腔脏器阻塞或者扭转； 临床特点为：阵发性腹痛+呕吐+复张+排泄障碍（急性肠梗阻、胆结石梗阻、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转和卵巢囊肿扭转）4、腹腔脏器破裂； 临床特点为：腹痛+隐形或显性出血（呕血、便血）+出血性休克 ：（肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂）5、腹腔内血管病变；临床特点为：持续性腹痛+随去恶性坏死出现的腹膜刺激征（肠系膜动脉病变、肠系膜静脉病变、肾梗死、主动脉夹层）6、其他：急性胃扩张、急性胃肠痉挛、痛经,分类,二、腹腔外脏器病变引起的腹痛,胸腔、胸腹壁疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、急性胸膜炎、食管裂孔疝、带状疱疹、肋间神经痛等,分类,三、全身性疾病引起的腹痛,1、中毒及代谢性疾病：重金属（铅、铊）中毒、血泊啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖2、变态反应性疾病：腹型过敏型紫癜、腹型风湿热3、腹型癫痫、胃肠道神经功能紊乱4、脊椎源性腹痛,腹痛的辅助检查经验,1、血尿大便常规+血糖+血淀粉酶,2、心电图：40岁以上男性、绝经期女性。,3、腹部彩超,4、腹部平片,5、CT,这5个检查用好，95%急腹症也就没啥问题了。,辅助检查的解读,血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能；,心电图：上腹痛，有CAD危险因素、合并胸痛/气急；,腹部平片：下叶肺炎、穿孔、输尿管结石、肠梗阻；,超声：肝胆/泌尿/生殖系统、阑尾炎、肠缺血,CT：胰腺炎、阑尾炎、主动脉夹层、肠缺血、栓塞；,腹部检查注意点,必须全暴露、仔细检查腹部！,大家都知道的，但确实做到了？,要按象限有顺序触诊，必须查腹股沟区、外阴。,男性急腹症应查睾丸，老年人排除绞窄疝，儿童排除睾丸扭转；女性排除股疝。,鉴别诊断过程中的常见经验,急腹症伴腹腔积液必须行诊断性腹腔穿刺，以鉴别腹膜炎和腹腔内出血。且腹穿快速、简单。,对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖辅助检查只会延误诊断；,嘱患者咳嗽，若腹痛加剧，意义等同于反跳痛；,没有客观依据表明镇痛治疗会延误急腹症的诊断；,既往体检+腹痛持续大于6小时，首先考虑外科急腹症；,水样泻也可是不完全小肠梗阻的常见表现；,肠鸣音的大小对诊断无意义,判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音,气过水声正常可有，肠梗阻时调升高；,肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死,. 下腹痛时应做直肠指检，任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检；,直肠指诊对于发现盆腔炎病变的帮助很大。,下腹痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显，考虑盆腔脓肿。,肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体。常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气,移动性浊音阳性说明腹腔内至少有500ml以上的液体时。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。,急性胰腺炎很少见与20岁以下的患者；,胆囊炎早期腹痛可能位于中上腹部（牵涉痛），后转移至右上腹。,房颤患者出现急腹症需排除肠系膜动脉栓塞；,显著腹胀、腹肌紧张的患者需除外腹腔室隔综合征、腹主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞,诊断急性肠系膜动脉栓塞的三联征：,1、剧烈而无相应体征的腹痛（上腹部或脐周），症状比体征重；,2、器质性和并发房颤的心脏病；,3、胃肠道激惹现象：肠鸣音亢进、恶心、呕吐、腹泻，血便等。,对高血压、休克合并胸腹痛患者，常规查四肢血压，两上肢血压差距大于20mmHg,上下肢血压差距大于40mmHg或主动脉夹层部位有血管杂音及震颤，需排除主动脉夹层。,注意病情交待,1、交代病情有进一步检查或复查的可能。,2、病情变化是一个连续过程，观察也是一种诊疗方法。,3、使用非甾体类镇痛药后请密切观察病情变化。,4、质子泵抑制剂静推（洛赛克针）后半小时疼痛缓解可能是鉴别胃部疾病的有效方法。,常见外科急腹症的诊断和鉴别诊断要点,急性阑尾炎,诊断标准,转移性右下腹痛,恶心、呕吐,发热,麦氏点压痛,WBC升高,正常阑尾,腔内落入异物,血行感染或临近,盲肠结核 脏器感染侵及,肿瘤压迫 阑尾腔阻塞,急性阑尾炎,反射性痉挛 血运障碍,病毒感染 粘膜坏死 肠道内细菌,如何诊断,?,什么为转移性右下腹痛,恶心、呕吐的存在及特点,发热程度对疾病的影响,特殊检查对该病的作用,压痛部位的变化,鉴别诊断,十二指肠溃疡穿孔,肠、胆道蛔虫症,胆囊炎、胆石症,输尿管结石,宫外孕破裂,黄体破裂,急性化脓性输卵管炎及盆腔炎,克隆病,胃、十二指肠溃疡穿孔,诊断依据,病史,溃疡病史,症状,轻中度疼痛（穿孔前）,时间清楚,剧烈疼痛（穿孔后）,恶心、呕吐、无发热,体征,腹肌紧张呈板状,全腹压痛、反跳痛,肝浊音区缩小或消失,肠鸣音消失,X线 膈下游离气体,辅助检查,腹穿 淡黄色液体,延误诊断原因,?,过分强调溃疡病史,过分强调游离气体,过分强调“板状腹”,穿孔小或穿孔被堵塞,年老体弱或多次妊娠,肥胖、脂肪过厚,注射强有力止痛药,腹腔大量渗出,腹肌过度收缩而疲劳,肠梗阻,病史,腹部手术及腹腔感染史,症状,腹部阵发性疼痛,恶心、呕吐,腹胀,停止排便、排气,诊断依据,体征 肠型,不甚固定的压痛,肠胀气,肠鸣音亢进、高调,X-线 肠气液平面,肠梗阻,腹痛发作急骤、剧烈，持续性病阵发加剧,呕吐出现早且频繁,P增快，T上升，WBC增高，早期休克,腹膜刺激征或固定压痛反跳痛,绞窄性肠梗阻,局部隆起或触及胀大肠袢,血性呕吐物或血性便,腹腔血性液体,X线孤立大肠袢，固定不变,非手术治疗无改善,肠梗阻,结肠梗阻,腹痛较轻,呕吐较轻,腹胀明显,闭袢性梗阻回盲瓣关闭,胃肠减压差,肠梗阻,病因诊断,粘连性梗阻 手术史,切口瘢痕,腹部外伤史,长期腹泻史 克隆氏病,近期腹泻史 痉挛性肠梗阻,饱餐后劳动 肠扭转,心血管病 肠系膜血管栓塞,腹股沟疝,年龄 小儿 肠套叠,新生儿 先天性肠发育不良,老人 肿瘤粪便阻塞 肠扭转,肾绞痛,诊断要点,突然发作性疼痛并向下腹部放射,恶心、呕吐,症状,尿频、尿急,里急后重感,血尿,体征,结石停留部位轻度压痛，与症状不符合,肾叩痛,辅助检查,X线,B超,肾绞痛,疾病特点,疼痛,原因,机理,持续时间,与结石的关系,血尿 原因,与疼痛关联性,鉴别诊断,急性阑尾炎,胰腺炎,盆腔疾患,