牙周病预后

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,牙周病预后,牙周病预后牙周病预后对牙列整体预后的判断,1 牙周炎的类型（type of periodontal disease）（图）,侵袭性牙周炎和慢性牙周炎,2 牙周支持组织破坏程度（destroy severity of periodontal support tissue）（图）,A 1）牙槽骨吸收程度,A 2） 牙槽骨吸收的类型,A 3 ）X线显示牙槽骨的致密度，骨硬板的有无；正常牙周膜情况,B 牙周袋的情况,对牙列整体预后的判断,1 牙周炎的类型（type of periodontal disease）（图）,侵袭性牙周炎和慢性牙周炎,2 牙周支持组织破坏程度（destroy severity of periodontal support tissue）（图）,A 1）牙槽骨吸收程度,A 2） 牙槽骨吸收的类型,A 3 ）X线显示牙槽骨的致密度，骨硬板的有无；正常牙周膜情况,B 牙周袋的情况,3 局部因素,1）菌斑牙石的清除情况,2）局部解剖因素,（1）冠根比例不佳，牙周储备及代偿能力差,（2）多根牙根分叉的釉质突起和釉珠,（3）根面凹陷影响刮治和根面平整的效果,（4）牙根过近器械难以到达和清除菌斑滞留区,4 牙齿松动情况,5 余留牙的数量,6 患者年龄,7 患者依从性,8 吸烟,9 全身健康状况,10 基因因素,11 修复体因素,12 环境因素 吸烟，精神压力,个别患牙预后,1 探诊深度,2 牙槽骨的吸收程度和类型,3 牙的松动度,4 牙的解剖形态,几种不同的预后标准,1 预后极佳（excellent）,2 预后良好（good/fair）,3 预后较差（poor/questionable）,4 预后极差（hopeless）,牙龈炎预后,菌斑性牙龈炎（plaque-induced gingival）,1 彻底菌斑去除,2 菌斑控制,3 不及时治疗发展成牙周炎,受全身因素影响的牙龈病（gingival disease modified by systemic factors）,1 青春期龈炎（puberty-associated gingivitis),2 妊娠期龈炎(pregnancy-associated gingivitis),3 药物性牙龈增生/龈炎,急性坏死性溃疡性龈炎（acute necrotizing ulcerative gingival ANUG）,牙周炎的预后,1 慢性牙周炎（chronic periodontitis）,2 侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis）,3 基础治疗后对预后再评估,小结,间断发作方式进行 静止期活动期 早治，长治，才能终身受益,牙周病治疗计划（goals of periodontal treatment）,治疗目标,1 去除病因，清除炎症,2 恢复软组织及骨的生理外形,3 恢复功能，保持长久疗效,4 促进牙周组织再生,治疗程序（treatment sequence）,非手术或手术消除牙周袋，咬合调整，牙周暂时固定，牙髓治疗，修复或正畸治疗，牙周美容手术,第一阶段 基础治疗（phase1: initial therapy）,1 急症治疗（treatment of emergencies）:牙周-牙髓或牙髓-牙周联合病变，急性龈脓肿，急性牙周脓肿，急性坏死性龈炎。,2解释治疗计划（explaining the treatment plan to the patient）:诊断，病因，治疗计划，预后，不及时治疗后果，设计一套或几套治疗方案,3口腔卫生指导（oral healthy instruction）,4洁治术及根面平整（scaling and root planning）,5清除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素（removal of easily settled and local irritated factors）,6拔除无望保留的牙齿（extraction of hopeless teeth）,7调颌（occlusive therapy）,8 药物辅助治疗（antibiotic therapy）,9 松牙暂时性固定（temporary splinting）,10发现和尽可能纠正全身性或环境因素（correction of systemic or environmental factors）,疗效再评估（re-evaluation）,基础治疗结束8周,维护阶段（maintenance phase）,手术阶段（surgical therapy）,强调再评估原因：,评估内容：,专科检查；,全身健康，菌斑控制，依从性,第二阶段 手术治疗（phase 2: surgical therapy）,牙周袋深度5mm,翻瓣术（flap surgery）,植骨术（bone graft）,引导组织再生性手术（guided tissue regeneration ,GTR）,膜龈手术（mucogingival surgery）(图）,第三阶段 修复及正畸治疗（phase 3: restorative and orthodontic therapy）,第四阶段 维护期（maintenance therapy） 牙周支持治疗(supportive periodontal therapy),终生坚持维护原因：,1 菌斑控制,2 定期进行维护治疗与不进行维护治疗有显著性差异,复查内容：,复治：,复查间隔期：以下情况缩短间隔时间：,1 牙石形成快,2 探诊出血位点多或某些位点多次检查始终出血,3 根分叉病变较难清洁者,4 探诊深度6mm,5正在进行正畸治疗,6 吸烟者,7 糖尿病患者或有明确家族史,牙周治疗中院内感染控制,1病史采集及必要的检查,2治疗器械的消毒,3 保护性屏障,4 减少治疗椅周围空气中的细菌量,5 治疗台水管系统的消毒,有全身疾病患者的牙周治疗（periodontal treatment for systemically compromised patients）,心血管疾病（cardiovascular disease）,高血压，心绞痛，心肌梗死，心脏介入治疗，脑血管意外史，佩戴心脏起搏器，感染性心内膜炎,心脏起搏器，除颤器，感染性心内膜炎,高血压：收缩压140mmmHg 舒张压90mmHg； 肾上腺素浓度1:100000,晨起开始增高，血压上午10点达高峰，下午血压较低,心绞痛,不稳定心绞痛,稳定心绞痛：,1 预先使用镇静剂,2 较复杂的牙周手术，硝酸甘油预防,3 硝酸甘油易取，有效期,4 治疗中发生心绞痛,心脏搭桥术后,脑血管意外,1 中风后6个月非急症不治疗,2 6个月后可进行牙周治疗，就诊时间短，肾上腺素含量,3 焦虑患者使用少量镇静剂,4 抗凝药物，积极控制感染,糖尿病（diabetes）,肝炎，结核及其他传染病(HP,TB and communicable diseases),1 明确疾病状态及出血风险,2 活动性肝炎,3乙肝表面抗原阳性或丙肝表面抗原阳性,4 医护人员防护,出血性疾病（hemorrhagic disease）,凝血障碍 血友病 酒精肝，维生素K缺乏，布洛芬也可抑制血小板生成,血小板减少性紫癜,牙周基础治疗,initial therapy of periodontal diseases,口腔卫生指导,控制菌斑,机械菌斑控制,刷牙,清除邻面菌斑,化学菌斑控制,氯己定,龈上洁治,清除龈上牙石菌斑色素,手工,超声,抛光,龈下刮治和根面平整,破坏龈下菌斑生物膜，清除龈下菌斑牙石,手工刮治和根面平整,超声龈下刮治,其它,清除菌斑滞留因素,悬突,不良修复体,食物嵌塞,龋洞,牙周基础治疗,菌斑控制,始动因子,针对性口腔卫生宣教和口腔卫生指导,贯穿牙周治疗始终,菌斑显示剂（disclosing agent）,有菌斑牙面数,菌斑百分率= 100%,总检牙面数,机械法控制菌斑（mechanical plaque control）,刷牙（tooth brushing）效果,牙膏 摩擦剂（abrasive）;洁净剂（detergent）;发泡剂（foaming agent）;甜味剂（sweetening agents）,牙线（dental floss）,牙签（toothpicks）,牙间隙刷（interdental brush）,化学法控制菌斑（chemical plaque control）,特殊人群的菌斑控制（plaque control for special individuals）,1 手的动作不方便或弱智,2 昏迷患者或植物人,3 幼儿,4 口腔内各种术后,洁治，龈下刮治和根面平整,基本概念（basic concepts）,龈上洁治（supragingival scaling）牙石菌斑色素,龈下刮治（subgingival scaling） 牙石菌斑,根面平整（root planning） 牙骨质内牙石，刮除牙根表面受毒素污染的病变牙骨质，从而形成光滑，坚硬且洁净的根面，使根面为具有生物相容性的表面，有利于牙周组织附着和新生,主要目的：菌斑，牙石，内毒素，龈下微生物数目，结构，能动菌（螺旋体，Aa,Pg,Pi）下降，球菌比例升高,洁治术,适应症：,1 牙龈炎，牙周炎,2 预防性治疗,3 其他治疗准备 修复，手术（包括心脏手术）,超声龈上洁治术（ultrasonic scaling）,喷水系统作用：降温；空穴作用,扫描电镜下观察到小功率上造成的刻痕较细，大功率造成的刻痕宽，所以工作尖位置,大而坚硬牙石，分割手法，手用器械补充,抛光,超声龈下刮治方法,1 工作尖对牙面的角度和压力 工作尖尽量与牙面平行，0.5N侧向力，尽量选中低档,2 水量调节,3 器械握持和支点,4 超声后还要用手用器械进行根面平整,5 3%双氧水龈下冲洗,超声治疗注意事项,1 特殊人群 起搏器，新型起搏器有屏障作用。肝炎，肺结核，艾滋病,2 术前漱口,3 医护人员防护 一直对待（universal precaution）,4 器械消毒,5金属超声器械不能用于钛种植体表面的洁治,6 牙本质过敏,超声治疗优缺点,优点：省时，省力，利于操作，冷却系统，去除根面组织较少，易于进入根分叉区,缺点：触感差，喷雾污染,手用器械洁治术,洁治器（scaler）:柄（handle），颈（shank）,工作尖（blade）,包括：镰形（sickle）;锄形（hoe）；磨光器,龈下刮治术及根面平整,匙形刮治器（curettes）,通用性（universal curet） Gracey,操作要点,1 牙周探诊检查根面情况,2 正确选择刮治器械,3改良握笔法握持器械,4 建立稳固支点,5 匙形刮治器工作端0角进入袋底,6 以45-90（80最佳）角刮治,7 侧向加压紧贴根面,8 转动前臂和腕部发力，刮除牙石,9 用力方向：直向冠方，斜向，水平方向,10 刮除动作的幅度：器械不超出龈缘,11 刮除范围连续，有部分重叠,12 刮除有一定次序，不遗漏,13 刮除软化牙骨质层，平整根面,14 用探针检查根面光洁度,影响龈下刮治疗效的因素,1 根面解剖形态,2 操作者的技能,3 治疗的时间,4 器械的锐利度,清除菌斑滞留因素,基础治疗的效果与组织愈合,洁治术的效果：一般在数日内约一周恢复正常色，形，质，龈沟变浅。,根面平整效果：,结合上皮：2小时 上皮撕裂,上皮有龈缘爬向袋壁,新结合上皮在根方开始形成,1-2周 上皮完全修复,结缔组织：2-3天 最活跃，持续2-3周,深牙周袋组织完全恢复或新附着形成 数月,2-4周不易探牙周袋：破坏组织愈合过程,探诊效果不确切,再评价时间和内容,时间,基础治疗后6-8周,评价牙槽骨的变化：3-6个月,内容,口腔卫生情况，牙龈炎症，牙周探诊深度和附着水平，根分叉情况，患者对治疗的反映，自我菌斑控制的态度和能力,基础治疗的效果,单纯口腔卫生指导：,浅袋 探针后出血减少,深袋 微生物状态,口腔卫生指导与洁治联合治疗的作用,SRP的作用,一周便可见明显的效果,对于术前,7mm 建议SRP,7mm手术效果好于SRP 建议手术,评价根面平整效果主要看临床指标的改善，而不过分强调根面的完全光滑坚硬，光滑坚硬的牙根面的建立不是牙周治疗的决定性因素,在SRP 治疗中，手工治疗和超声洁牙机在 附着获得，减轻炎症，牙石和内毒素清除效果一样,根分叉部位 超声优于SRP,牙周治疗改善程度与治疗前的袋深度有关,咬合创伤及颌治疗,咬合创伤概念及相关名词（ definition and terminology of occlusal trauma）,咬合创伤（occlusal trauma）广义 不正常的咬合关系或咀嚼系统的异常功能，造成咀嚼系统某些部分的病理性变化，如牙周组织破坏，牙体组织磨损，牙根吸收，牙髓病变，颞下颌关节病变，以及咀嚼肌群的疼痛。,咬合创伤特指由于咬合力超越牙周组织所承受的适应能力，对其造成的损伤和破坏。如个别亚早接触，磨牙症,1999年召开世界牙周病分类研讨会提出咬合创伤定义：咬合力造成的损害所导致的附着装置内的组织改变（injury resulting in tissue changes within the attachment apparatus as result of occlusal forces）,颌创伤（trauma from occlusion）,牙周创伤（periodontal traumatism）,创伤性颌（traumatizing occlusion）,分类,原发性（primary occlusion trauma）,继发性（secondary occlusion trauma）,急性咬合创伤（acute trauma from occlusion）,慢性咬合创伤（chronic trauma from occlusion）,牙周创伤与牙周炎的关系,人类尸检标本研究,动物实验研究,临床研究：缺乏临床评定牙合创伤的可靠指标，多种相关因素,小结: 牙菌斑始动因素，它受全身防御机制的调控和各种全身及局部因素的影响,咬合检查,1 正中颌（centric occlusion）及正中关系颌(centric relation),2 牙齿拥挤，倾斜，移位及局部咬合紊乱,3 早接触及咬合干扰,4 医生将食指放在患者颊面，患者做牙颌动作，震颤（fremitus）又称功能性牙齿动度（functional mobility）,咬合创伤指征（indication for occlusal trauma）,持续性咬合不适，牙齿松动，移位，咬合时牙齿震颤，牙周膜间隙增宽，硬骨板模糊或消失,牙周咬合创伤指数（trauma from occlusion index）功能性牙齿动度增加+牙周膜间隙增宽,牙周适应性指数（adaptability index）牙面有磨耗+硬骨板增宽,松动牙的临床评估（clinical assessment of tooth mobility）,生理性牙齿松动（physical tooth mobility）,初级或槽内动度（initial or intra-alveolar tooth mobility）100磅,次级动度（secondary tooth mobility）500磅,牙齿动度临床评估（measures of clinical assessment）,Milller1950年提出改良三度松动指数：,1水平向松动超过生理动度1mm,3明显水平向和垂直向松动,主观影响大，需要重复性检测,动度仪,病理性牙齿松动相关因素（mobility-related factors）,牙周炎症，牙周附着丧失和牙槽骨吸收，早接触和咬合创伤，根尖病变，牙外伤，牙根裂，牙根吸收，夜磨牙证（bruxism）牙周手术后初期及正畸治疗,适应性牙齿松动及病理性牙齿松动的临床评估（adaptive and pathologic mobility）,临床探测牙齿动度与病理性松动区别,牙齿动度反映了该牙的功能状态 与牙槽骨高度与牙周膜宽度有关,适应性牙齿动度,1 牙槽骨高度正常，牙周膜间隙增宽,2 牙槽骨高度降低，牙周膜间隙正常,3 在一段时期内重复探测到牙齿动度基本不变，牙周膜往往增宽或伴有角形吸收 即稳定性牙齿松动（increased mobility/stable mobility）,从生物学及临床角度来讲，评估牙齿松动的着重点应为预留牙在牙槽窝内牙根的实际松动度,而非表面上检测到的因牙槽骨高度降低而致的牙冠水平位移的幅度，因后者受牙槽骨高度的影响很大。,进展性牙齿松动（progressively increasing tooth mobility）,咬合调整（occlusal adjustment）牙周夹板（splint）,颌治疗的原则与松动牙的处理（principles for occlusal therapy and management for tooth mobility）,调颌的时机应在牙周组织炎症被控制后进行,一 选磨法（selective grinding）,1 选磨原则,（1）教会 各种咬合运动,（2）准确定位再磨改，不可逆性,（3）磨改以早接触点为主,（4）早接触的选磨原则 224页,1）正中颌早接触，非正中颌协调,2）正中颌协调，非正中颌早接触,3）正中颌与非正中颌都存在早接触或不协调,（5）颌干扰的选磨原则,1）前伸颌时,2）侧向颌时,（6）不均匀或过度磨损牙的选磨原则 不要随意降低牙尖高度,2 选磨方法,（1）磨改工具，水冷却,（2）一般先磨改正中颌位早接触，功能性牙尖磨改要慎重,（3）一次不应磨牙太多,（4）对松动牙齿的磨改,（5）若选磨牙齿多，应分次磨改,（6）注意尽量恢复牙齿的球面外形,（7）磨改结束后，抛光,二 修复缺失牙,三 正畸矫正,四 松动牙固定,食物嵌塞的颌治疗,1 选磨法,2 充填体或冠的修复,3拔牙,4 正畸矫正,5 修复缺失牙,松牙固定术,牙周夹板生物力学原理,牙周组织对不同方向颌力的反应,1 垂直向或轴向力,2 水平向或侧向力,3 旋转力或扭力,夹板生物力学原理,暂时性夹板,钢丝结扎,树脂加钢丝结扎,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,