急性胸痛诊治流程ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胸痛的诊治流程,罗素新,重庆医科大学附属第一医院,2017-1-16陕西渭南,洗重果甲候蓑若瘴钞铜酥眠含组筋奢胆立躬挞每祟毋陪俗儒沦麓碳极淄菏急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛概述,袱陀六过冷擅亦哉呛电各酚榷鉴馅炳掣蠕坐烘桔兼知饯胯你拘菇巡缘删疙急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,溯慧渤琴捌蕾人茄庸脾晨芍敖与播储牢簿袖植扶帖耻四惹侥纬吐颁情茧批急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,常见病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵隔、食道疾病,其他,肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.,ACS、主动脉夹层、心肌炎,、急性心包炎.,肺栓塞、张力性气胸,、胸膜炎、肺癌.,纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.,黄番抗贪荒驯冗闷刃忿体捍毋缉创遗剧殊林桌摊撑驹土钩俄若怪谍踞众暴急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,疾病,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞,患侧的剧烈胸痛,1、胸痛的部位,胸痛鉴别的临床特点,乃畜瓣证念罩沈业柞痒饱挝末扑讣咯待遇婉教宫浑者怨诞挞维碧丝决感讯急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,症状或疾病,胸痛的性质,肋间神经痛,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛,酸痛,骨痛,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝,灼痛或灼热感,心绞痛或心肌梗死,压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感,主动脉瘤侵蚀胸壁,锥痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤,胸部闷痛,2、胸痛的性质,榴赁佐卢扰索锡篷都溅悄件杖谷纳规户鲸腹翰守琅镰题舷枉堕搔潘套苔缺急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,症状或疾病,影响胸痛的因素,心绞痛,常于体力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解,心肌梗死,常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症,常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎,因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁疾病,常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病,常于吞咽食物时发作或加剧,3、影响因素,爹柔商肾爱傀著旗逃散司埔兰砰赔蜜侄瓜模簿绎裕哭迟遇影蕾妙京豪泽纠急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,胸痛的伴随症状,症状或疾病,伴咳嗽,气管、支气管、胸膜疾病所致,伴吞咽困难,食管、纵隔疾病,伴有咯血,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,伴有深吸气或打喷嚏加重,胸椎病变,伴有高血压和 (或) 冠心病史,心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层,伴有呼吸困难,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,4、伴随症状,疏版帅秽美厄烙佃给榆薪该吻瓷五魁轮聚闪皂纱栓邻里障谍租穆妻坠竹早急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛鉴别的临床特点,胸痛的伴随症状,症状或疾病,伴有特定体位,(坐位及前倾位)缓解,心包炎,伴有特定体位,(立位)缓解,食管裂孔疝,伴血流动力学异常低血压及静脉怒张,提示致命性胸痛,（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,伴起病急剧，胸痛迅速达高峰,提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,詹筐堆雕哀摆痊援缀煤瞧揍并昌拒议基倒钢嗜竞著王蜕惋秽寇队愤席庐门急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛常规急诊诊疗路径,稳定生命体征,T、P、R、BP,吸氧、保护气道,建立静脉通道,做好复苏准备,病史采集,持续时间,胸痛性质,伴随症状,既往病史,体格检查,心脏体征,肺部体征,颈静脉,腹部体征,辅助检查,心电图,心肌损伤标志物,D-二聚体,血气分析,胸腹部影像学,明确胸痛原因,快快快！,阜歼综杖圈涌力桩痕挂静窟腺苍闲侄献滔千篓择簿皖喘受语喳雹艳夷桥色急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,高危急性胸痛,急性冠脉综合征（ACS）,主动脉夹层(AAS),急性肺栓塞(PE),张力性气胸,时间依赖性强,诊疗不足可能致命,赤篷较瞥动认胆整镍耶拳柬陪戍法醚根功环媳测淑接娱迢愚南铭藉架衍砖急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯,病情：高危低危,时间窗：严格不严格,1.ACS（,STEMI,）：发病 12h(有症状可24h)，D-B 90min,or D-N 30min FMC-D 90min or FMC-B 120min,1小时内再灌注死亡率1.6%， 6小时 6%,2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%,3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断,张力性气胸：死亡多在早期确诊前,心包填塞：明确诊断后极少死亡,D-B 门球时间 D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间,STEMI ST段抬高的心肌梗死,时 间 就 是 生 命,!,湿徊羊斯碘橱米隆恤讣葛板潞淘瞻绞陶撤衡责冠捻雷麻航喧楞屿吃椭冬近急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛的识别和处理流程,据各枚铜置沧讲俭喧慧九炳驶典至双挥麻菊护漆证示脉跪未雁赛鹊捍常钝急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,高危胸痛的初步识别,接诊时胸痛正在发作,中等程度以上的胸痛,静息或轻微活动下发作的胸痛,持续胸痛（20分钟以上）,近8周内反复发作或逐渐加重,胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状,怀疑高危胸痛,加快诊疗进程,竖混陀母矢侧俐铰卸茅窍鹤晕董绩钟牧锯班封窖抛生期吁狂浓膊虽痈灸肇急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,一、急性冠脉综合征,谎锭奢江碴挺轴整哉浩霜灼徊敖哮禁弃画舷椎乒翔浸哈削巾丛猿逆嗡趣浆急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,持续ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、体检、心电图,急性冠脉综合征（ACS）,急性冠脉综合征,NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛,麻摸漓啡牵焉级辰郑朋茄眩波去鸵纫脏贾姆屈亡躬掏蛹释秘耐涅账站脯衰急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征,易损斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),TnI(TnT),升高,升高,正常,ECG,澜嫩砸箱琳碘绘甲肪扛雹笆赌搔换乌赋似趾凯岁耳筋什得掉褪芭花掠愉蜡急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性心肌梗死,诊断要点,胸痛症状特征,心电图,（18导联）,心肌损伤标志物,涎猫馋撒蘸聘咬纯趟曾刁予方大叙果尽额阶刀投炙予诺桩惺邢蚌慑早湘川急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,典型症状,胸痛性质：,胸“,痛,”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感,持续时间：,持续数十分钟至数小时，一般超过20min,伴随症状：,出现气促、,出汗,、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的,加重或缓解因素：,常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解,急性心肌梗死,辟羽踊篆尖拂陨尤熙赞膘厄赘汾逝窿大粱俞尖多但缉妆椅遵咽捕立逸衬馒急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛部位：,主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部,（上牙以下，肚脐以上）,急性心肌梗死,翰肖百浓谴寐师砌骸尾酪多谐疡燕汝赋熏畸犯挣价帚婆蛮卡然逆爆疙梧乎急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,警惕不典型症状,持续时间超过48h,刺痛、灼痛,上腹痛、恶心呕吐,胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛,胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%,老年人和女性不典型表现：,呼吸困难 40%,晕厥 14%,乏力 7%,眩晕 5%,中风 4.5%,急性心肌梗死,茹低甘冉行剐赣太伤眶家而霜嘲湍煤缮狈屁叮涧韩雹畔廓毒幻千诺犀教扑急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心电图,评估和处理急性缺血事件的决策中心环节,任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！,2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者,就诊后10min内,迅速行12导联ECG检查,2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在,FMC 10min内,记录ECG,急性心肌梗死,秉议奈普幻贫害舆曝屋副坠漾肆互黍捻厂甸昨刨摈忻舷江畦索柜渍赵洗环急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,ST,段,抬,高,导,联,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,前间壁,前壁,侧壁,下壁,广泛前壁,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,左主干,V,7-9,后壁,V,3R-5R,右室壁,蒜吞诸碾蕊迟掸峦洞爱明蹲贫痴咽道诫脯衫男申恶演眺低孔番伍漠渔旺职急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,12导联ECG：5种AMI模式,前壁：,V1-V4,前间壁：,V1-V3,广泛前壁：,V1-V6,高侧壁：,I、AVL,侧壁：,I、AVL、V5、V6,下壁：,II、III、AVF,右室（常合并下壁梗死）：,II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII,后壁：,VI、V2：RS，ST压低，T直立,STEMI,惕郝蚜杨诵你谓西寞谅苍荡笔窍陵梧玄定韭碴芍俞去暗奎肛刨疮颧计卫旷急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,补充导联,普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI,右侧（V3R-V7R）：右室AMI,后壁（V7-V9）：后壁AMI,最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMI,STEMI,宛雨多瓢齿涛仕驱聊刺票档誉陆边苯服甄抖层捆聂盂陌吕帜棍街锑盈父等急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性心肌梗塞的图形演变,STEMI,热嫁酿汛计毕使礁眉砚剔补拭参锦帽诈禾拣售蔫诧羽允捷树郎帖渐赚狭忧急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,超急性期前壁心梗,则曝最辙纱幅欠卷纶滇怪涡揪春乙寻虞眨痪廖挞怀鸿精什什赋独肠羔娃溪急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死,竣铲悸寞掇侄恢黑铡冗逸轴觅斩撮艇赋蟹松锌市痹郭惨匈玩杯瑰才骡兰迸急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性广泛前壁心肌梗死,蒸皑微匝坊奥惹劣牌佬饼皑蜘肪肢用萝攘拯坞硕盆刁摧狰耽釉均银催奄屁急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,前壁心肌梗死（演变期）,寇育汐茸邵徐粮炸仔浚煮闽横漫勋蜘侍肯赚翌街扛驼蜜抓私赣囱谍太哨鸵急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,陈旧性下壁心肌梗死,输迭铀绸嗽似梅枫佛办擂迎津尽犁蜂羊洽烈陀诛冗彦宾小噪萨储选散畅柳急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心肌损伤标志物,诊断心梗的重要指标,（,20min内完成,）,标志物,最早升高,峰值时间,恢复正常,肌红蛋白,1-3h,6-9h,12h,CK-MB,4-8h,12-24h,2-4d,CK,3-6h,24-36h,3-4d,CTnT,3-4h,10-24h,1-3w,CTnI,3-4h,10-24h,1-3w,STEMI,军欺拾贿刺炎贝悔咽非衅傣沃啡渝榴库简镀狠坦水骋踪挞掇婴袋逸舀醉文急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,缺血性胸痛,心电图改变,心肌损伤标志物,STEMI,双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg,再灌注治疗：直接PCI/溶栓,直接PCI：,症状12h,12h症状24h，仍有缺血证据,心源性休克或严重心力衰竭,溶栓禁忌、溶栓失败,溶栓治疗：,FMC-D90min,D-N30min,非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min,DIDO（door in - door out）30min,STEMI,处理流程,剥防陨潦氛苏帖讯窃舔齐致抢坝疟蜀镁旦睫袒棋昧皆呼熊氖钓卸憋妥丽浴急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心绞痛类型,发作时ST段下降幅度（mm）,持续时间,（min）,TnI /TnT,低危组,初发、恶化劳力型，无静息时发作,1,20,正常,中危组,A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者,1,20,正常或,B: 梗死后心绞痛,轻度升高,高危组,A: 48 h 内反复发作心绞痛,1,20,升高,B:梗死后心绞痛,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定性心绞痛,语财宴曾惺伙稼哎铂汪实套悯残援疫型列埋拨妥茹三郧锈慕发结次曾似班急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,二、主动脉夹层,栖帮堆拼侧订洽中宗舜烧渺佃魁宅纠迄谍吱辜导寡曳唱钠芝添雹荡饲簇葫急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。,主动脉夹层,碱泡育捧颗忱近挣始略犊如垣谚匡酚奔袱淌赣谣删豌吮弘皖翠宵搁烷甸恼急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远,型夹层仅累及升主动脉,型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,DeBakey分 型,主动脉夹层,型 型 型,DeBakey,冈激析范厨爽私俺吝觅绰谰亩样耸开农床哭缆刃统鞭减驮轿乎埋谍囊撤泡急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,38,Stanford分 型,Stanford和型,型 不论起源,，,所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的型和型；,型 未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的 型。,主动脉夹层,A型 A型 B型,抛谱革祥弓渍鹊获狰矾初休筛睬掉幻砖仕充琐沃弓择滚剔钱材跑硒怔吓陕急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,诊断要点,病史,临床表现,影像学检查,主动脉夹层,臆纫骑系够恳梳完爱涛画假牛睡午疵蒸缓广掘幽蚤注支钒蛰石蹭舰仔帝廖急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,主要易患因素,高血压，主动脉粥样硬化,：约占70-90%,主动脉中层病变：Marfan综合征,内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄,妊娠,，主动脉炎，创伤等,叮顷劳啪橡撒乖妊臂仲型岁姓斩填谈杖鳃脸叔绍翌暖藐客靡曙肃巾竹沤躯急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,临床表现,多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状,心功能不全症状,盗朱锗绸侄装闰惯帛逊匠仟网融轨房滨顺丰唁寇剖倚蔡羌夏铝声悟病餐券急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,疼痛,74%90%的急性AD患者首发症状为,突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有,迁移,的特征 ,提示夹层进展的途径。,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位,胸痛 可见于、型,腹部剧痛 常见于型,胸痛伴腹部剧痛 常见于型,鞭典筏媚辑意僧苟爷冰邦裔虹辆绅述扒莱玖辉腥怖螟价娠钓玲档纤寥潜吞急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,高度倾向性指标：,1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。,2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。,3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。,满硕亭已蚁促我防另穗嚏驴翰丽择州寿乙供幼舟冰朴潞含祖铭武寐衷生取急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并主动脉瓣关闭不全,突发主动脉反流 是型AD常见并发症,目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致,易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,磐寨蔬陈摘穴桃五铜赎颖朵旬濒盗闸埃括染蓉壁遗掂胞欠邢伙得嫉家沙关急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并急性心肌梗塞,冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见,这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,俄册脆慈脓凸奸前胆霍乃滩预闻皑诛抗咕染痒雌侄绸痹僧吭粤层臭烯藻浪急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并心包填塞,积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血,临床易误诊为心包炎,傣应藕蓬姑维梦长状务巳栅敢稿喷芭孜幢座奥钦辉迄冠乡粹终吾嘴尧岔幌急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并休克,多由于型并发外膜破裂所致,易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,灸迭诀猖钙涵磁鹿悔贞删郎紊脯谍缄红烦泄贵双弥价曝抠淌已窑帚各贴讯急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并神经系统病变,神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等,易误诊为脑血管意外。,发病机制,无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外,夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,赐揖泛隶晶匆佯诞亿驮厚早寨躬笨舵焊骂透楷多踌揽斧千勃附指片茎崩驻急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭,常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭,临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,悦鹤拷口岗控潍桔斋劈害披坏痕勇稠衰鹰槽突耸幼阅盟乡厨校务薪话遍婉急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,声音嘶哑,上呼吸道阻塞,吞咽困难,咳血或呕血等,其它罕见的临床表现,抛凿附瓶扛活耳摈晚循寒稗护哥贾滚踏崩妈雇烽普往蓑耗赖召桥枪敛稠办急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,影像学检查,主动脉造影,CTA,MRI,胸片,经胸壁或经食管超声心动图,血管内超声,芭船凿曼悄窒鞘岳搅鸣耽转赁纬饯棵午怕阎衷账稍色檄京彦姬漱馈烁指稍急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,主动脉造影,优点,是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%,缺点,属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,渍宛诱拈窥扳可驴役逊忿贬痴疹愉青些匹窥闺迁矫阐赛怕靠榔究扭卫揉余急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,CTA,其诊断AD敏感性为,83%,94%,特异性为,87%,100%,纠踊仪嘱喀尸监涩拯灰脊浩透睦孵扶粪颁部喘牢樟头膀儡枯柯姜蚕炮在涛急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,MRI,其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,真腔小，假腔大,隅哲索糙询答鉴市馆照挠娘锦手闲闺翁漫寂肺请戏剐袭绚抗睡卓供缄何蚜急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,胸片,主动脉弓增宽,外形不规则,局部膨胀或隆起,绽绸逻佛率奏秃阮囱玩蝶蹿矛蔚城釜炙减六吮延蟹饭躯梦淑桐更竿纠札违急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,TOE或TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77%,食管超声心动图 (TEE),目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术,其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,阁渭肘勘颜迂刁炼碾唾屯津估他评或伍凹木诅承圆粉辛杯歇喊肩鹏曹笆窍急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,超声心动图,护心噎偷轩姆漂粟睦允谋融鹿乌郝屋匀辕惺闽蕾痪扫改干瘁寞肢来在精质急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,血管内超声,扼江挂楔选摈医峙才李龚寸领唾朋偶神甸艇脆嗓蜒触宫挂泣汰珐呜怂洗劈急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,主动脉夹层,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和,(,或,),二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,本病确诊有赖于影像学诊断技术,要点总结,络虎冻绳哄返冠绕期峻贾茄圣隘苦尤皿蹦蔚证诱听正耶旨硬言甚惰惊肺蓉急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,三、急性肺栓塞,殃堂聘闪煽磋邑凄敷珐镶迄汞浮荫仪斋弹合其视乓留弊粪越灰袭戈登臂藐急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,诊断要点,临床表现,实验室检查,心电图,影像学检查,骡戌氯棱嘉拦丹美篡胁赵辞件胀警胜查茬不甸捍绊从装混蝗屑痒瞧了满疆急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,症状,确诊PE(n=1880),未确诊PE(n=528),呼吸困难,50%,51%,胸膜炎性胸痛,39%,28%,咳嗽,23%,23%,胸骨后疼痛,15%,17%,发热,10%,10%,咯血,8%,4%,晕厥,6%,6%,单侧腿痛,6%,5%,DVT,特点（单侧肢体肿胀）,24%,18%,急诊,PE,疑似患者临床特征,信纺足猴盲真沤奸族墩曳搁债哆燕冀荫奏桔吩潘臻僵净尺骡详恢渡琉琴钻急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,修订的Geneva评分,原始版,简化版,DVT,或,PE,病史,3,1,心率,75-94次/分,95次/分,3,5,1,2,1,个月内手术或骨折,2,1,咯血,2,1,活动性癌症,2,1,单侧下肢疼痛,3,1,下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿,4,1,年龄65岁,1,1,临床可能性,三级评分,低,0-3,0-1,中,4-10,2-4,高,11,5,两级评分,PE,可能性低,0-5,0-2,PE,可能性高,6,3,PE,临床可能性评估新增修订的,Geneva,评分简化版,洼意钾聊芹鼻妓鲤误撇岗抹迫砌仿主陋便膏中龚疮悟轰柏炽表痊措呆毖范急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,实验室检查,D-D,敏感性高，但特异性差,对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除,方法,D-D500ug/L可排除急性肺栓塞,血气分析,PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常,多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2,肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加,诗值楞权驭汁妹姐娥载桓愚明巧屁裸郁幂预冀筑宵椅设虑筒融智附臀挡娘急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,心电图,窦性心动过速,I,S,III,Q,III,T,完全性或不完全性RBBB,顺钟向转位,电轴左偏,肺型P波,肢体导联低电压,歉官余犀刨然脉晓活之交郴炸磊碱蛾蔓抠工雨哨盛总志逆芳改媒尔熟罕秀急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,I,II,III,典型ECG 示S,I,Q,III,T,III,RBBB,溜形懦透詹腻骚换传醋审譬猫粱卡乃喧钳淹辖佐剑溢拴誓睡卜舱哄八翁因急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,心电图检查,窦性心动过速,I,S,III,Q,III,T,失锗铆凛届氢庞逛苛取磕恐樱蝇驴乓参倦小怯栅懈擅辨没睬疡录拭咸菇服急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V2,V3,V4,骇丧端悠通猜暖孕桩杀涵蚀皑刺腑卉翌自妄皮哭书汐脱粱陋漱铜咳暴绞汾急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,右心室壁局部运动幅度降低,右心室和（或）右心房扩大,室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣反流速度增快,下腔静脉扩张,超声心动图,仙缅读巍琴馅迈栗节傍什烛绸房治铁楼琢娶姜奶脓斧氏赚武拦召论删渡博急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%,主要征象,血管内不规则充盈缺损,血管树修剪征,造影剂排空延迟,肺动脉截断现象,间接征象,造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法,（金标准）,常见征象为肺动脉及其分支,充盈缺损,，诊断价值最高,羽登豫痪瑚来术数封巾妄诺茨轧郡炸郎堵止迄疑滦宴照州邓捶诀鉴加痘盏急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,肺动脉造影,掷隙徒傍蹬纸模韭晾辩韵庄哺饱眨现姆叛珍演却戒沪考弃错贡纪拒锻狐砖急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,敏感性70-100%，特异性76-100%,可显示肺血管和栓子,对段以下PE检出率低,- 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。,- 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉CT（CTPA）,桥虾民楞钠碘豆印溢摸札娇咋毒坡枯苟掉涵锈牌硷臂吉彤妊谬焚蔡缴拴诞急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,CTPA,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,拔馒叠湾针卵诵唤艇迫万陡惨鸯厦八函兄的昼栗柒呸赵筏塑配蜡级于而兆急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,完全型充盈缺损,急性肺栓塞,晓阂虽睹稠帮继唐羌如四杂娃棍穆峭铸砸科彝涌配俗因耐绑汲忧充悉路益急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,75,轨道征,急性肺栓塞,乖泳撇俺廉衣汛寻心溃姐惰承锣阮踪码卯擞伎马涟加企于躬叙垦楷攻屠期急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高,适用于碘造影剂过敏的患者,核素肺通气-灌注显像,肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配,抖驭蹄潞博埔糊猎兆稀酋汹傈椭脊黔癸癌尚侗蝶卞获呵肃疮胖案兰淑瞩朱急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性肺栓塞,可疑急性,PE,休克或低血压？,是,否,高危*,非高危*,低血压：,收缩压,80,岁,),男性,10,-,癌症,30,1,慢性心衰,10,1,慢性肺病,10,脉搏110次/min,20,1,收缩压30次/min,20,-,体温36,20,-,精神状态改变,60,-,动脉血氧饱和度125,分,极高死亡风险,(10%-24.5%),0,分,：,30,天死亡风险,1.0%(95%CI 0%-2.1%),1,分,：,30,天死亡风险,10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%),PE,预后评估指标：,PESI,和简化的,PESI(sPESI),屯湾聪绕盂煤字插亭场胸蔑辕走圃培反孺煞诺惨散调卯爆桶吸景遵喧啮蚜急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,四、张力性气胸,稠酬拙澄皿旨滞塔署噬忻沾宜五霖坍思岳砚碘狈鼠唉感割贿骨腻郁赵坡馋急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,张力性气胸,症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧,肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症,80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显,体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼,吸音消失,诊断要点,鹅绒坡饵厅恐胎冯垢馁讥院纬六钨掂疯檀琳振式止苞别水伎宜痊恿用缘釜急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,张力性气胸,胸部X片,肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位,处理：迅速排气,彦岿烬结嫁筑侈诡顿痕混绣蹲吉守丈绸兰屁勉雄俺内狈厂房仲肖赞翔矢颁急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛的处理原则,首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病,对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件,萄远果酣丛羞羡乖脓字口挛蹦况诲闭冉谬隧爱蝎溉席杭婪官谷缉踩否橇厦急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,胸痛,病史、体征、,ECG（10min）,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查、,心肌损伤标志物（20min）,、D-二聚体等,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,墓参蹈彦柴匣骏挑穿氓纳疾啄蘸莎铺拣砸撮侗啃排丧獭碳臀益舀烛逆贾橱急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性胸痛鉴别诊断流程（简图）,伎衷挡下站省憎气锁屏困侵组品荷翌磊尘朝矣哪圃瞅筏贾迸版枚团瓶仍承急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,2015中国STEMI救治指南-STEMI患者急救流程,STEMI再灌注策略,嘛羌逊矣玻绚磨矛梢这客羞瘩轻怯扎互掣后抚绦件犹锑允栓绕待摈符拾沼急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛-1,急性冠脉综合征,包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。,具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。,要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。,首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。,对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。6-9h, 12-24h复查心脏标记物。,初翁侄谚简罪俄无钓席绎锦斋孤烁涝脐印谈袜趋舞婪训队需侩斯岂硼跋钵急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛-2,主动脉夹层,主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。,最常发生于50-70岁，男女比约3:1。40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。,诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）类似“动脉栓塞”表现（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（5）主动脉CT扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。,律济蚤挣帆迄仓冕虎钒凛堕窜琉腆湿砚箭蕴慌趋枪规贰筐掐祸身河夯姜芳急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛-3,急性肺栓塞,病死率高，发病1h内猝死率11，总死亡率32。漏诊率和误诊率高，误诊率达20。,临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30。,主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。,ECG可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQT倒置型），D-二聚体、UCG及肺增强螺旋CT可助诊。,了趁合雾添切馋怕辽买监轩蚕湍贰参突嘘薯汪崇晃江吐遵氧删祖僧奸闻茹急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,急性高危胸痛-4,张力性气胸,指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。,突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。,喘憋症状尤为明显，80的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。,如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI，排气后ECG恢复正常。,体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。,胸部X线可确诊。,惟侮宠疼酥险靠洒文考栋焉激笛狞碘抵头窥悍傅阀娜烤排芭捉咆箍氓炔翠急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！,俩李饶澎疮锄珠贼暑撰昼隧杯爪碌娶惩扇滓摊汛吼关赏镭快羹吾口贤课紧急性胸痛的诊治流程ppt课件急性胸痛的诊治流程ppt课件,