第八版糖尿病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,（,Diabetes Mellitus),焦煤中央医院内分泌科,冯静,讲授主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,糖尿病的流行病学,2007-,20,08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20 岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例高达,15.5%,，我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。,概 述,定义：是一组由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。,长期碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性并发症；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。,概 述,随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年增加，已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。,目前我国糖尿病患病率已达,9.7%,。,糖尿病分型,1,型糖尿病：胰岛,细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,。,（,1,）免疫介导性（,1A,）,:,急性型及缓发型。,（,2,）特发性（,1B,）,:,无自身免疫证据。,2,型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病：病因学相对明确的高血糖状态,1.,胰岛,细胞功能的基因缺陷,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),（,2,）线粒体基因突变糖尿病,2.,胰岛素作用的基因缺陷,（,1,）,A,型胰岛素抵抗 （,3,）,Rabson-Mendenhall,综合征 （,2,）妖精貌综合征 （,4,）脂肪萎缩型糖尿病,糖尿病分型,他特殊类型糖尿病,3.,胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、肿瘤、囊性纤维化病等,4.,内分泌疾病：胰高血糖素瘤、肢端肥大症、库欣 综合征、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤等,糖尿病分型,他特殊类型糖尿病,5.,药物或化学品所致糖尿病：,vacor,、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、二氮嗪、苯妥英钠、烟酸等,6.,感染：风疹病毒、巨细胞病毒等,7.,不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体等,8.,其他与糖尿病相关的遗传性综合征：,Down,综合征、,Turner,综合征等,糖尿病分型,妊娠期糖尿病：,指妊娠期间发生的不同程度的代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称为糖尿病合并妊娠。,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，是复合病因所致的综合征,与遗传、环境因素、自身免疫有关,病因和发病机制,从胰岛,细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,胰岛素,胰岛,细胞,靶细胞,病因和发病机制,糖尿病的自然进程,糖尿病相关的病理生理改变,糖调节受损,糖尿病,IFG,IGT,（一）遗传因素,同卵双生子中同病率达,30%-40%,涉及多个基因，包括,HLA,基因和非,HLA,基因，已知位于,6,号染色体短臂的,HLA,基因为主效基因（免疫耐受），其他为次效基因（易感性）。目前尚未被完全认识 。,T1DM,病因和发病机制,（二）环境因素,1.,病毒感染：直接破坏,细胞或,损伤,细胞而暴露抗原成分，启动自身免疫反应,2.,化学物质：链脲佐菌素和四氧嘧啶及吡甲硝苯脲,3.,饮食因素：过早接触牛奶及谷类,T1DM,病因和发病机制,（三）自身免疫：体液免疫及细胞免疫,体液免疫：,ICA,、,IAA,、,GADA,、蛋白质酪氨酸磷酸酶样抗体、锌转运体,8,抗体等,细胞免疫：目前认为在,T1DM,发病中起更重要的作用，表现为致病性和保护性,T,淋巴细胞比例失衡及分泌的细胞因子或其他介质作用紊乱，,以免疫性胰岛炎和选择性,细胞损伤为特征,。,T1DM,病因和发病机制,T1DM,病因和发病机制,自然史,T1DM,的自然进程,Ped Diabetes,10:97-104, 2009,细胞,(,T,细胞,),自身免疫性,胰岛素对静脉注射的葡萄糖失去反应,葡萄糖耐受不良,（口服）,诱因,时间,细胞数量,糖尿病,糖尿病,“发病前”,遗传,易感性,胰岛炎,细胞损伤,临床发作,体液自身抗体,T2DM,病因和发病机制,基因易感性 环境,糖耐量正常,糖耐量减低,糖尿病,B,细胞,衰竭期,胰岛素抵抗,胰岛素分泌缺陷,胰岛素分泌量与质的缺失,胰岛素脉冲分泌受损,B,细胞,衰减期,胰岛,细胞功能异常和胰高血糖素样肽（,GLP-1,）分泌缺陷,胰岛素抵抗：,指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低,其发病机制尚未阐明，目前认为与脂质超载和炎症有关,T2DM,病因和发病机制,细胞功能缺陷,细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致,2,型糖尿病发病的最后共同机制。,（,1,）胰岛素分泌量的缺陷：早期正常或代偿性增多，后期分泌水平降低,（,2,）胰岛素分泌模式异常：胰岛素对葡萄糖刺激的第一时相胰岛素分泌减弱或消失；,OGTT,中早时相胰岛素分泌延迟、减退或消失，第二时相胰岛素分泌呈代偿性升高或峰值后移；脉冲式分泌缺陷,（,3,）胰岛素分泌质的缺陷：胰岛素原与胰岛素比例增加,T2DM,病因和发病机制,胰岛素第一时相快速释放的意义,1,、抑制肝葡萄糖产生：,直接作用于肝脏，抑制肝糖输出；,抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏；,抑制胰高血糖素分泌。,2,、减轻餐后血糖上升。,3,、减轻后期的高胰岛素血症。,第一相释放消失是,2,型糖尿病的早期缺陷，导致,餐后血糖升高,和,餐后胰岛素继发性升高,。,时 间,800,6a,10a,2p,6p,10p,2a,6a,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率,(pmol/min),健康人,T,2,DM,胰岛素分泌模式,胰岛,细胞功能异常和胰高血糖素样肽（,GLP-1,）分,泌缺陷,型糖尿病患者,/,细胞比例显著增加，,细胞对葡萄糖的敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高,型糖尿病患者负荷后,GLP-1,的释放曲线低于正常个体,T2DM,病因和发病机制,其发生、发展可分为个阶段：,遗传易感性,/,环境因素,高胰岛素血症和或胰岛素抵抗,糖耐量减低（,IGT,）,临床糖尿病,2,型糖尿病的自然史,胰岛素抵抗,胰岛素分泌增多,细胞功能缺陷,IGR,和,T2DM,2,型糖尿病胰岛,B,细胞功能渐进性衰退,B,细胞功能衰退,可作为一种程序成为,DM,演变过程的一部分，,由基因决定。,B,细胞功能,30%,年数,0,20,40,60,80,100,B,-,细胞功能,(% ),-,10,-,9,-,8,-,7,-,6,-5,-,4,-,3,-,2,-,1,0,1,2,3,4,5,6,在发病前约,10,年,B,细胞功能已经开始下降,B,细胞功能,50%,每年以,4-6%,下降,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高，胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,儿童生长发育受阻,许多患者可无症状,一、代谢紊乱症候群,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高,胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,1,型糖尿病,（,1,）免疫介导性（,1A,）：临床表现变化大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。多数青少年患者起病较急，症状较明显。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短的不需胰岛素治疗的阶段，成为“成人隐匿自身免疫性糖尿病”。发病初期经胰岛素治疗可有“蜜月期”。胰岛,细胞自身抗体可阳性。,临床表现,1,型糖尿病,（,2,）特发性（,1B,）：通常起病急，,细胞功能明显减退甚至衰竭，临床表现为酮症甚至酸中毒，但病程中,细胞功能可以好转以至于一段时间无需胰岛素治疗。,细胞自身抗体检查阴性。,临床表现,2,型糖尿病,可发生于任何年龄，但多见于成人，常在,40,岁以后发病，多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状，不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康体检是发现。常有家族史，很少自发性发生酮症酸中毒，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生。临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。,临床表现,某些特殊类型糖尿病,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病（,MODY,）：有三代或以上家族发病史，且符合,常染色体显性遗传；起病早，年龄,300mg/24h,，可伴有,浮肿、高血压，肾功能逐渐减退,期：尿毒症期，血肌酐升高,糖尿病慢性并发症,微血管并发症：糖尿病肾病,ADA,（,2012,）推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白,/,肌酐比率，,45,岁；超重或肥胖；,T2DM,的一级亲属；有巨大儿生产史或,GDM,史；多囊卵巢综合征；长期接受抗抑郁症药物治疗等,此外，,30-40,岁以上健康体积或因各种疾病、手术住院时应常规排除糖尿病,诊断线索,是基于空腹、任意时间或,OGTT,中,2,小时血糖值,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量,糖尿病诊断标准,空腹血浆葡萄糖,(FPG),的分类,正常 ,IFG,糖尿病 ,糖尿病诊断标准,OGTT,中,2,小时血浆葡萄糖,(2hPG),的分类,正常,IGT,糖尿病 ,糖尿病诊断标准,WHO,糖尿病专家委员会报告，,1999,年,糖尿病症状加随机血糖,或,或,OGTT,中,需再测一次，诊断才能成立,糖尿病诊断标准,推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖,对于无症状者，仅一次血糖达到诊断标准，必须在另一天复查，如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查,儿童糖尿病诊断标准与成人相同,妊娠糖尿病的定义为达到或超过下列至少一项指标：,FPG,，,1h PG,，,2hPG,糖尿病诊断标准,鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性：肾糖阈降低、甲亢、胃空场吻合术后、严重肝病等,（二）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,1,型,2,型,起病年龄及峰值,40,岁，,60,65,岁,起病方式 急 缓慢而隐匿,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,“,三多一少,”,症群 典型 不典型，或无症状,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,慢性并发症,心血管 较少,70%,主要死因,肾病,30%,45%,，主要死因,5%,10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,治 疗,治疗目标,消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱,防止或延缓糖尿病并发症的发生和发展,维持良好的健康状况和劳动、学习能力，保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,治 疗,治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗,个体化,早期强化治疗可以延缓糖尿病微血管病变的发生、发展；可能对大血管有较长期的保护作用（代谢记忆效应）；还可保护,细胞功能及改善胰岛素敏感性,治 疗,治疗原则,-,综合治疗,除控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、控制高血压、抗血小板、处理肥胖、戒烟等,全面控制,T2DM,的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险,治 疗,近几年，糖尿病的控制已从传统意义上的治疗转变为系统管理,最好的管理模式是以患者为中心的团队式管理,团队主要成员包括全科和专科医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者及其家属,并建立定期的随访和评估系统,治 疗,治疗措施,-,五架马车,糖尿病教育,医学营养治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,一、糖尿病健康教育,是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键,对象：患者及家属、医疗保健人员,了解糖尿病基础知识和治疗的必要性,掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,使用降糖药物的注意事项、学会注射胰岛素,低血糖的处理、学会测定血糖、做好心理疏导,治 疗,二、医学营养治疗,-,基础治疗措施、长期坚持,目的是调整体重，根据理想体重和体力活动制定每日摄入量，推荐每日碳水化合物,50,60%,，蛋白质,10,15%,，脂肪不超过,30%,，合理三餐分配,1/5,、,2/5,、,2/5,或,1/3,、,1/3,、,1/3,应用口服降糖药和胰岛素治疗时，每餐主食应定量,治 疗,二、医学营养治疗,以富含纤维素的粗粮为主,食盐限制在,6g/,日，尤其是伴高血压的病人,戒烟限酒,治 疗,三、运动疗法,运动增加身体的新陈代谢，有助于减轻体重、增加胰岛素敏感性、改善脂代谢紊乱,注意事项：宜餐后进行，运动可以诱发低血糖发作，结伴而行，随身携带糖果或饮料、卡片,血糖,14-16mmol/L,不宜运动,有急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者不适宜运动,治 疗,四、监测,血糖 三餐前后、睡前、,0AM,、,3AM,HbA1c 2,3,月,经常监测血压,每年,1,2,次全面复查，包括 血脂、尿酸、心、肝、肾、神经、眼底情况,治 疗,口服降糖药物,(,一,),促胰岛素分泌剂,1,、磺脲类,2,、非磺脲类,(,二,),双胍类,(,三,) -,糖苷酶抑制剂,(,四,),噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,（五）,DPP- ,抑制剂,（六） 钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂,药物治疗,注射制剂,(,一,),胰岛素及胰岛素类似物,(,二,) GLP-1,受体激动剂,药物治疗,80,促胰岛素分泌剂：磺脲类（,SUs,）,作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是,ATP,敏感型钾通道（,K,ATP,),，促进胰岛素释放,药物治疗,磺脲类,促胰岛素分泌剂：磺脲类（,SUs,）,适应症：新诊断的非肥胖,T2DM,患者,禁忌症：,T1DM,，有严重并发症或,细胞功能很差的,T2DM,，儿童、孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期、全胰腺切除术后，对,SUs,过敏或有严重不良反应者等,药物治疗,磺脲类,磺脲类（,SUs,）,副作用,:,低血糖,、体重增加、皮肤过敏反应、上腹部不适、食欲减退、,ALT,升高,药物治疗,磺脲类,格列本脲：,最早应用于临床、目前降糖效果最强、持续时间最长（,16-24h,）的二代磺脲类药物,在肝脏代谢，,50%,经胆道排出，,50%,经肾脏排出,其所致的低血糖处理后，要继续留观,2-3,天,年龄在,70,岁以上或有肝肾功能不全的患者不宜服用,价格便宜，适用于血糖较高的中青年,2,型糖尿病患者,药物治疗,磺脲类,格列齐特：,作用持续时间,10-20h,，属中效制剂，主要在肝脏代谢，,60%-70%,从肾脏排泄,有降低血液黏度、减少血小板聚集、预防和治疗糖尿病血管并发症的作用，缓释制剂可以平稳控制全天血糖，作用比较温和，低血糖发生率较低，适用于心血管并发症及老年糖尿病患者,药物治疗,磺脲类,格列吡嗪：,强度仅次于格列本脲，作用持续时间,8-12h,，属短效制剂,主要在肝脏代谢，,24h,内经肾脏排出,97%,对餐后高血糖控制效果较好,低血糖风险小，对老年人比较适宜,有控释制剂，服药时间不受进餐限制，,药物治疗,磺脲类,格列喹酮：,作用持续时间,8h,，属短效制剂,主要在肝脏代谢，,95%,经胆道排泄，仅,5%,经肾脏排出,作用温和，低血糖风险小，适合老年人及轻、中度的糖尿病肾病患者；当肾小球滤过率小于,30ml/L,时需停用，改为胰岛素治疗,药物治疗,磺脲类,格列美脲：,三代磺脲类，降糖活性最强，作用持续,24h,，属长效制剂,主要在肝脏代谢，,40%,经胆道排泄，,60%,经肾脏排泄,轻度的糖尿病肾病患者,对服用其他磺脲类药物失效的患者也可发挥良好的降糖作用，,药物治疗,磺脲类,剂量范围 日服药 生物半 作用时间,(h),（,mg/d),次数 衰期,(h),开始 最强 持续,甲苯磺丁脲,5003000 23 48 0.5 46 612,格列本脲,2.515 12 1016 0.5 26 1624,格列吡嗪,530 12 24 0.5 13 812,格列齐特,80240 12 1012 0.5 26 1020,格列喹酮,30180 12 12 0.5 22.5 8,格列美脲,16 1 9 0.5 23 24,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,非磺脲类,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,是一类快速作用的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降空腹血糖的作用。最常见不良反应是低血糖和体重增加。低血糖发生风险较磺脲类低，尤其适用于老年人。,药物治疗,非磺脲类,非磺脲类,适应症、禁忌症同磺脲类,种类,:,瑞格列奈，最大剂量,12mg,，每日三次,那格列奈，最大剂量,360mg,，每日三次,米格列奈，最大剂量,60mg,，每日三次,药物治疗,非磺脲类,双胍类,一线用药,药理作用：促进外周组织葡萄糖的摄取和利用、 抑制肝糖输出、改善胰岛素敏感性；不增加体重；改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性、使动脉壁平滑肌细胞核成纤维细胞生长受抑制，被认为可能有助于延缓糖尿病血管并发症,药物治疗,双胍类,双胍类,一线用药,我国及许多国家和国际学术组织的糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为,T2DM,患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。,药物治疗,双胍类,双胍类,一线用药,适应症：,T1DM,；,T2DM,，尤其肥胖患者,禁忌症：肾功能不全（,GFR60ml/min,）、肝功能不全、缺氧及高热患者、慢性胃肠病；慢性营养不良；,T1DM,不宜单独用药；,T2DM,合并严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术；孕妇及哺乳期；对药物过敏；酗酒者,药物治疗,双胍类,双胍类,一线用药,不良反应：,1.,消化道反应，为主要副作用,2.,皮肤过敏,3.,乳酸酸中毒，最严重的副作用,4.,与胰岛素或促泌剂联用时，可增,加低血糖发生的危险,药物治疗,双胍类,双胍类,一线用药,临床应用：单用不发生低血糖，老年患者慎用，药量酌减，并检测肾功能；行静脉注射碘造影剂检查的术前、术后暂停服用至少,48,小时,种类：二甲双胍，最大剂量不超过,2g/,天、苯乙双胍,(,基本不用,),药物治疗,双胍类,药物治疗,-,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR), PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使,C,反应蛋白下降、促进脂肪重新分布、从内脏组织转移至皮下；改善,细胞功能,药物治疗,-,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类：,不良反应：体重增加和水肿；骨折和心衰；与胰岛素或促泌剂联用时，可增加低血糖发生的危险,适应症：,T2DM,，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者,禁忌症：,T1DM,、孕妇、哺乳期、儿童；心衰、活动性肝病、重度骨质疏松和骨质病史、膀胱癌或不明原因的肉眼血尿,药物治疗,-,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,种类：吡格列酮，最大剂量,30mg,，每日,1,次,罗格列酮，临床发现可增加糖尿病患者,心血管事件，基本不用,药物治疗,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化物的吸收，降低餐后高血糖，不增加体重。,药物治疗,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂,适应症：适用于以碳水化合物为主要食物者；或空腹血糖正常而餐后血糖高者；餐后血糖较高的,T1DM,患者,禁忌症：胃肠功能紊乱、孕妇、哺乳期、儿童、严重肝肾功能不全,不良反应：排气增大、腹胀、腹泻,药物治疗,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂,注意事项：,单用不发生低血糖，但如与,SUs,或胰岛素合用，仍可发生低血糖，一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效,药物治疗,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂,种类：阿卡波糖，主要抑制,-,淀粉酶，最大量,300mg,，每日三次,伏格列波糖，主要抑制麦芽糖酶蔗糖酶，最大量,，每日三次,米格列醇，最大量,300mg,，每日三次,AGI,应在进食第一口食物后立即服用,胰岛素治疗,适应证,1. T1DM,2.,急性并发症和严重慢性并发症,3.,手术、妊娠和分娩,4.,新发病且与,T1DM,鉴别困难的消瘦糖尿病患者,5.,新诊断的,T2DM,伴有明显高血糖；或在糖尿病,病程中无明显诱因出现体重显著下降者,6. T2DM,胰岛功能明显减退者,7.,某些特殊类型的糖尿病,胰岛素治疗,胰岛素分类,1.,根据来源和化学结构不同，分为动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物,2.,根据起效快慢和维持时间，胰岛素（人和动物）分为短效、中效、长效和预混胰岛素；胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素,胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间,人胰岛素,短效（,RI,）,15-60min 2-4h 5-8h,中效（,NPH,）,2.5-3h 5-7h 13-16,长效（,PZI,）,3-4h 8-10h,长达,20,小时,预混（,30R,、,50R,）,0.5 2-3h 10-24h,胰岛素类似物,速效胰岛素（门冬、赖脯）,10-15min 1-2h 4-6h,长效胰岛素（甘精）,2-3h,无峰 长达,30h,长效胰岛素（地特）,3-4h 3-14h,长达,24h,预混胰岛素（,25,、,30,、,50,）,15min 30-70min 16-24h,胰岛素治疗,T1DM,：一经诊断应开始胰岛素治疗，需终身替代。由于患者残余的,细胞数量和功能有差异，需要注意个体化。,1.,某些,LADA,患者早期或,T1DM“,蜜月期,”,，可短期使用预混胰岛素每日,2,次,2.,多数患者需应用胰岛素强化治疗，尤其,细胞功能已衰竭或妊娠时。如每日多次胰岛素皮下注射或胰岛素泵,胰岛素治疗,T2DM,：在如下情况应考虑使用胰岛素治疗,1.,经生活方式干预和较大剂量口服多种降糖药联合治疗，血糖仍未达标,2.,在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时,3.,对症状显著，血糖明显升高的新诊断,T2DM,4.,以下情况需长期胰岛素替代治疗：,细胞功能衰竭、口服降糖药效果较差伴体重减轻或持续性高血糖、难以分型的消瘦糖尿病患者,5.采用胰岛素泵、三短一长、2次或3次预混胰岛素、睡前1次长效胰岛素或加用口服降糖药,胰岛素治疗,空腹高血糖的原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致,（,3,）,Somogyi,效应：夜间曾有低血糖发生，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次测血糖，有助于鉴别高血糖的原因,胰岛素治疗,胰岛素使用注意事项,1.,胰岛素制剂类型、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和持续时间,2.,胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低及剧烈晃动,3.,接受胰岛素治疗前患者应接受教育，掌握正确的胰岛素注射技术；开始治疗后还需对患者跟踪，指导自我监测血糖。,胰岛素治疗,使用原则,短效胰岛素是唯一可经静脉注射的胰岛素，可每,2-4g,葡萄糖加入,1U,短效胰岛素,短效胰岛素和胰岛素类似物主要控制一餐饭后高血糖，后者模拟生理性胰岛素分泌、减少低血糖发生，优于前者,中效胰岛素控制两餐饭后高血糖；长效胰岛素控制空腹血糖；预混胰岛素仅适用于血糖波动小者,胰岛素治疗,使用原则,危重患者血糖维持在较合适；,如需施行择期手术，应至少在术前,3,天开始使用胰岛素治疗,2,岁以下幼儿、老年患者、已有严重并发症者均不宜采用胰岛素强化治疗,胰岛素治疗,使用原则,全胰切除,40,50U,多数,T2DM,患者,18,24U/,天,初始剂量：应从小剂量开始，逐渐加量,T1DM,T2DM,：一日总量体重0.6,胰岛素治疗,胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素有抗原性和致敏性，胰岛素类似物的抗原性与人胰岛素类似。,胰岛素的抗药性是指在无,DKA,，也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过,100U,或,200U,。这种情况下，如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射胰岛素，必要时联合糖皮质激素。胰岛素抗药性解除后，胰岛素可从已形成的复合物中分离，引起严重低血糖。,胰岛素治疗,胰岛素的不良反应,1.,低血糖,2.,过敏反应，注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹,3.,水肿，可自行缓解,4.,视物模糊，常于数周内恢复,5.脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射可缓慢自然恢复，应经常更换注射部位,胰岛素治疗,优点：显著降低体重,适应症：,T2DM,，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者,禁忌症：胰腺炎、,T1DM,或,DKA,、艾塞那肽禁用于严重肾功能不全、利拉鲁肽不用于有甲状腺髓样癌病史或家族史者,不良反应：胃肠道反应。安全性有待进一步观察。,GLP-1,受体激动剂,种类：均需皮下注射,1.,艾塞那肽，起始剂量为,5ug,，每日,2,次，早晚餐前,60,分钟内给药；治疗,1,月后可根据临床反应将剂量增加至,10ug,，每日,2,次,2.,利拉鲁肽，起始剂量为每天，至少一周后可增加至每天，部分患者可增加至每天。每天注射,1,次，可任意时间注射，推荐每天同一时间注射，无需根据进餐时间给药,GLP-1,受体激动剂,优点：单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重,适应症：,T2DM,禁忌症：孕妇、儿童和对其过敏者；重度肝肾功能不全；,T1DM,或,DKA,不良反应：头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎。长期安全性未知。,DPP-4,抑制剂,种类：,1.,沙格列汀，每日,1,次，,5mg,2.,西格列汀，每日,1,次，,100mg,3.,维格列汀，每日,1-2,次，每次,5mg,DPP-4,抑制剂,生活方式干预,生活方式干预失败，选用药物治疗，首选二甲双胍，且一直保留在治疗方案中,HbA1C,9%,或空腹血糖，胰岛素强化治疗,每日用量,20iu,，可改为口服降糖药物,T2DM,高血糖的管理策略和治疗流程,二甲双胍,肠促胰素制剂,促泌剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,手术治疗：,减重手术可明显改善肥胖,T2DM,患者的血糖控制，甚至可使部分糖尿病患者“缓解”，术后,2-5,年的,T2DM,缓解率可达,60%-80%,。目前各国有关手术治疗的,BMI,切点不同，无规范化的适应症，不适合大规模推广。,其他治疗,胰腺移植和胰岛细胞移植,治疗对象主要是,T1DM,患者，目前尚局限于伴终末期肾病的,T1DM,患者；或经胰岛素强化治疗仍难达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者。,局限性：,1.,由于移植后发生的免疫排斥反应，往往会导致移植失败，故必须长期应用免疫抑制剂。,2.,供体来源短缺。,3.,移植后胰岛细胞无法长期存活，术后,5,年,90%,需要用胰岛素治疗。,其他治疗,T1DM,病程,5,年及所有,T2DM,患者确诊后应每年进行慢性并发症的筛查,全面控制危险因素：血压、血脂；抗凝治疗,糖尿病肾病：早期可用,ACEI,或,ARB,类药物；进展至临床糖尿病肾病还应加用降尿蛋白药物治疗；,期应限制蛋白摄入量，每天每公斤体重，,期蛋白减至，并加用,-,酮酸。同时对症治疗，纠正贫血及钙磷失衡。一般比非糖尿病肾病患者更早透析。,糖尿病慢性并发症的治疗,糖尿病眼底病变：重度的,NPDR,应尽早接受视网膜光凝治疗；,PDR,存在威胁视力情况时尽早行玻璃体切割术。妊娠期间更应该严密随访。,糖尿病神经病变：应用改善循环、营养神经药物治疗。,糖尿病足：定期行足部检查（足部体查、保护性感觉测试、下肢动脉病变）；对高危足应防止外伤、感染、积极治疗血管和神经病变。已发生溃疡者，应规范化处理，降低截肢率和医疗费用。,糖尿病慢性并发症的治疗,停经,9,周前及受孕,7,周内胎儿发生先天畸形危险性最大，应使血糖达标后再受孕,我国目前尚未批准口服降糖药应用于妊娠糖尿病，需应用胰岛素治疗，餐前，餐后，餐后，,HbA1c6%,密切监测胎儿情况和孕妇的血压、肾功能及眼底,预防产后低血糖及新生儿低血糖发生,产后,6-12,周筛查有否永久性糖尿病，如血糖正常，最好每,3,年进行异常糖筛,糖尿病合并妊娠的治疗,大、中型手术前改为胰岛素治疗，空腹血糖，餐后血糖,10mmol/L,围术期管理,糖尿病重在预防，各级政府、卫生部门、社会各界共同参与糖尿病的预防、治疗、教育、保健计划,以自身保健和社区支持为主要内容，提倡合理膳食、经常运动、防止肥胖,给予,T2DM,高危人群适当生活方式干预可显著延迟或预防,T2DM,的发生,糖尿病的预防,复习思考题,1. 1999,年,WHO,专家委员会提出的糖尿病诊断标准？,2. 1,型糖尿病和,2,型糖尿病的鉴别诊断？,3.,胰岛素的适应证及常见的不良反应？,4.,糖尿病的慢性并发症有哪些？,5.,各类口服降糖药的适应证和禁忌证？,6.,口服降糖药的分类及其作用？,