急性肾损伤诊治指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,急性肾损伤诊治指南,KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury,，,2012,急性肾损伤,(AKI),与急性肾衰竭,(ARF),国际肾脏病和急救医学界将,ARF,改为急性肾损伤（,Acute Kidney Injury, AKI,）。,AKI,覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006,Biesen WV et al. CJASN. 2006,GFR,正常,伴肾脏损伤的标志物改变,GFR,开始,下降,GFR,明显,异常,About AKI guideline,ADQI,：,2002, RIFLE,AKIN,：,2005, modified definition and staging system,KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI,Waiting for published in this summer,AKI guideline for AKI :2011,AKI guidlineKDIGO 2012,AKI,流行病学现状,患病率：,1%,（社区）, 7.1%,（医院）,人群发病率：,486630 pmp/y,AKI,需要,RRT,发病率：,22203pmp/y,医院获得,AKI,死亡率：,1080%,合并多脏器功能衰竭死亡率：,50%,需要,RRT,治疗者死亡率：高达,80%,Guideline 1,：,AKI,的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为,AKI,：,48,小时内,Scr,升高超过,mol/L(0.3mg/dl),；,Scr,升高超过基线,倍,确认或推测,7,天内发生,；,尿量,0.5ml/,（,kg,h,），,且持续,6,小时以上。,单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。,采用,KDIGO,推荐的定义和分期标准,AKIN,分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为,AKI,最好的标志物,(1B),RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Conceptual model for AKI,Guideline 2,：临床评估,2.1,详细的病史采集和体格检查有助于,AKI,病因的判断,(1A),2.2 24,小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声,(,怀疑有尿路梗阻者,)(1A),Chapter 2.2: 危险分层,暴露因素,易感因素,脓毒症,脱水或体液丢失,危重症,高龄,心源性休克,女性,烧伤,黑人,外伤,CKD,外科手术（特别是,CPB）,慢性疾病（心、肺、肝）,肾毒,素（药物、各种动植物毒素）,糖尿病,造影剂,贫血,我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对,AKI,的风险进行分级 （,1B,）,根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少,AKI,的风险（未分级 ）,通过测定,SCr,和尿量鉴别,AKI,高危患者以检测,AKI,（未分级）,2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗,迅速对,AKI,患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。 （未分级）,通过测定,SCr,和尿量对,AKI,患者进行监测，并分级。 （未分级 ）,根据分级和病因对,AKI,患者进行治疗。 （未分级）,发生,AKI,后,3,个月对病情恢复、新发疾病或既往,CKD,加重情况进行进行评估：,如果患者罹患,CKD,，应当根据,KDOQI CKD,指南的详细内容进行治疗,即使患者未罹患,CKD,，仍应将其作为,CKD,的高危患者，并根据,KDOQI CKD,指南,3,中有关,CKD,高危患者的推荐治疗进行治疗,肾功能改变,肾脏结构改变,AKI,7,天内,Scr,升高,50%,2,天内,Scr,升高,0.3mg/dl,（,265umol/L,）,少尿,无异常,CKD,GFR 3,个月, 3,个月,AKD,AKI,3,个月内，,GFR,下降,35%,或,Scr,上升,50%,GFR60ml/min/1.73m,2, 3,个月,75,岁,2,),心力衰竭,动脉粥样硬化性周围血管病变,肝脏疾病,糖尿病,肾毒性药物的使用,低血容量,感染,3.2,评估容量状态后适当补液,(1B),HIGH,RISK,3.1,血流动力学监测和支持治疗,在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为,AKI,高危患者或,AKI,患者扩容治疗的初始选择,(2B),。,对于血管舒张性休克合并,AKI,或,AKI,高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗,(1C),。,对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生,AKI,或导致,AKI,恶化,(2C),。,低血容量者：,重复小剂量补液,(250ml,晶体液,/,胶体液）,密切监测,CVP,和尿量,监测乳酸和碱剩余水平,严重脓毒血症者：,慎用高分子量羟乙基淀粉,补液治疗,：,AKI,的治疗,一般治疗,(1A),Stage-based management of AKI,Chapter 2.3:,Evaluation and general management of patients with and at risk for AKI,3.3,血糖控制与营养支持,危重症患者使用胰岛素治疗，血糖治疗目标值为,110149 mg/dl(6.18.3 mmol/l) (2C),。,任何阶段的,AKI,患者，建议总热卡,2030 kcal/kg/d (2C),。,建议不要限制蛋白质摄入,以预防或延迟,RRT ( 2D),。,AKI,患者建议蛋白摄入量,(2D),：对于无需透析治疗的非分解代谢的患者,0.8-1.0 g / kg / d,；,RRT,的患者,1.0 -1.5 g / kg / d,；连续肾脏替代治疗和高分解代谢的患者应不超过,1.7 g / kg / d,。,建议优先使用肠内营养,(2C),。,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤,/,脓毒血症的,AKI,多脏器功能衰竭,药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）,需要调整药物剂量,药物治疗,(1B),3.4,袢利尿剂,(against),不推荐使用利尿剂来预防,AKI,。,(1B),除用于治疗容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗,AKI(2C),。,目前的证据并不表明速尿可以减少患者的死亡率,AKI,，且袢利尿剂促进中止,RRT,的优点并不明显。,Effect of furosemide vs. control on all-cause mortality. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,Effect of furosemide vs. control on need for RRT. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,3.5 血管扩张药物,3.5.1,建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗,AKI.(1A),3.5.2,建议不使用非诺多巴预防或治疗,AKI.(2C),3.5.3,建议不使用心房利钠肽预防,(2C),或治疗,(2B),AKI .,3.6 生长激素治疗,不推荐使用重组人胰岛素样生长因子,1(rh IGF-1,）预防或治疗,AKI.,（,1B,）,3.7,腺苷受体拮抗剂,对于围产期严重窒息的,AKI,高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱 。（,2B,）,3.8 预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI,推荐不使用氨基糖甙类为处理中的感染,除非没有其他合适的、肾毒性更小的治疗方法可供选择。,(2 A),对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 。,(2 B),当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过,24,小时，推荐监测药物浓度 。,(1A),当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过,48,小时，建议监测药物浓度 。,(2 C),建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入等）而非静脉应用氨基糖甙类药物。,(2 B),3.8 预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI,建议使用脂质体两性霉素,B,而非普通两性霉素,B,。（,2A,）,治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素,B,。（,1A,）,建议不要单纯因为减少围手术期,AKI,或,RRT,需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术。（,2C,）,对于合并低血压的危重病患者，建议不使用,NAC,预防,AKI,。（,2D,）,推荐不使用口服或静脉,NAC,预防手术后,AKI,。（,1A,）,血管内使用造影剂后，对,AKI,进行定义和分级。,(,未分级,),对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对,CI-AKI,及,AKI,的其他可能原因进行评估。,(,未分级,),对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估,CI-AKI,的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查。,(,未分级）,Guideline 4,：造影剂肾病（,CIA,）,对于,CI-AKI,高危患者：,应当考虑其他造影方法。,(,未分级）,应当使用最小剂量的造影剂。（未分级）,推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂。,(1B),推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗。,(1A),推荐不单独使用口服补液。,(1C),建议口服,N-,乙酰半胱氨酸，联合静脉等张晶体液。,(2D),建议不使用茶碱预防,CI-AKI,。,(2C),推荐不使用非诺多巴预防,CI-AKI,。,(1B),建议不预防性使用间断血液透析,(IHD),或血液滤过,(HF),清除造影剂。,(2C),Guideline 4,：造影剂肾病（,CIA,）,Guideline 5,：医疗资源合理分配,多学科参与,AKI,指南制定,肾科医生会诊提供专科意见,合理的转诊方案,密切监护治疗,肾脏科与,ICU,医生协作,When to request,a renal referral,？,遗留肾损害的存活,AKI,患者应该按照当地,CKD,指南进行管理，出院前应制定,CKD,管理计划,Schiffl H,2008,Guideline 6,：,RRT,模式的选择,建议个体化治疗！,(1B),Kanagasundaram,2007,Guideline 7,：透析器和透析液的选择,透析器：,合成膜透析器,(1B),改良纤维素膜透析器,(1B),透析液：,首选碳酸氢钠透析液,/,置换液,(1C),透析液微生物的控制,Guideline 8,：血管通路,临时建立静脉,-,静脉通路,(1A),选择足够长度的透析导管以降低再循环率,(1B),置管部位和导管类型需根据患者的病情选择,(2C),由经验丰富的医生负责置管,(1A),实时超声导引有助于置管,(1A),对有进展至,CKD4-5,期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源,(1D),Guideline 8,：血管通路,保护非优势侧的上肢血管,(2C),定期更换临时导管以降低感染的风险,(1C),颈内静脉：,3,周,股静脉：,1,周,3,周：建议用皮下隧道导管,导管仅限于,RRT,治疗时使用以预防感染,(1D),Guideline 9,：体外抗凝,根据患者病情和,RRT,模式制定抗凝治疗方案,(1C),推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险,(2C),具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定,(2C),具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险,(2C),如果,AKI,患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在,RRT,期间使用抗凝（,1B,）。,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议：,对于间断,RRT,的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（,1C,）,对于,CRRT,的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（,2B,）,对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者,CRRT,期间的抗凝，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,Guideline 9,：体外抗凝,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐,CRRT,期间采取以下抗凝措施：,对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议,CRRT,期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（,2C,）,。,对于出血高危患者，建议,CRRT,期间避免使用局部肝素化（,2C,）。,对于罹患肝素诱导血小板缺乏,(HIT),患者，应停用所有肝素，推荐,RRT,期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班）或,Xa,因子抑制剂（如达那肝素或达肝癸钠），而不应使用其他抗凝措施（,1A,）,。,对于没有严重肝功能衰竭的,HIT,患者，我们建议,RRT,期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或,Xa,因子抑制剂（,2C,）。,Guideline 9,：体外抗凝,Guideline 10,：,RRT,处方,通过对,RRT,剂量的评估确保透析充分性,(1A),每次,( IHD ),或每日,( CRRT ),评估透析剂量及充分性,(1A),推荐伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行,CRRT,，后稀释法超滤率,25ml/kg/hr,。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率,(1A),伴有多器官功能衰竭的,AKI,患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析,URR 65%,或,，或者进行每日透析,(1B),Guideline 11,：,RRT,开始的时机,开始,RRT,？,患者,出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始,RRT,。,(,未分级,),作出开始,RRT,的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被,RRT,纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据,BUN,和肌酐的水平。,(,未分级,),顽固性高钾血症,6.5mmol/L,血尿素氮,27mmol/L,难以纠正的代谢性酸中毒,PH7.15,难以纠正的电解质紊乱,:,低钠血症、高钠血症或高钙血症,肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症,尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症,尿量,0.3 ml/kg/h,持续,24h,或者无尿,12h,AKI,伴有多器官功能衰竭,难以纠正的容量负荷过重,累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血,需要输注血制品和静脉营养,重度中毒或药物过量,严重的低体温或高体温,临床适应症,生化指标适应症,RRT,开始指征,(1B),当,AKI,作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗。,(1C),AKI,患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟,RRT,。,(1D),过早行,RRT,带来的问题：,静脉血栓的形成,导管相关性感染,抗凝治疗导致的出血,其他并发症,判断停止,RRT,治疗的重要指标。,当不再需要,RRT,时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或,RRT,不再符合治疗目标），应当终止,RRT,。,(,未分级,),建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短,RRT,疗程或治疗频率。,(2B),Guideline 12,：对医学生的培养,AKI,预防,诊断,治疗,