第五节原发性高血压

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章 原发性高血压,1、定义,：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。,2、分类,：,原发性：病因不明占,95%,高血压病,继发性：占,5%,，是某些疾病的一种临床表现。,一、概述,二、血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）,理想血压 120 80,正常血压 130 85,正常高值 130-139 85-89,1级高血压,140-159 90-99,亚型:临界高血压 140-149 90-99,2级高血压(中度),160-179 102-109,3级高血压(重度),180 110,单纯收缩期高血压 140 90,亚型:临界收缩期高血压 140-149 90,注:当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高,的级别为标准.,三、流行病学,不同地区、种族及年龄高血压发病率,不同。我国高血压患病率目前接近13%。,(西方国家15%20%),城市农村， 沿海内地。北方南方,50岁，,男性略高于女性, 50岁,后，女性稍高于男性,我国高血压流行和治疗现状,1998,年结果,三高,三低,（,140/90,）,发病率高,知晓率低,48%,死亡率高,治疗率低,22%,致残率高,有效控制率低,3.8%,高血压的发病率为13%,四、病因及发病机制,1、遗传因素,2、环境因素,精神因素,膳食,:,高钠、低钾、低钙、高蛋白质、,高饱和脂肪酸、乙醇。,其他：肥胖、避孕药、,OSAS,脑力劳动、紧张、噪音,发病机制,大脑皮质下神经中枢兴奋,神经递质的浓度、活性增加,儿茶酚胺升高,阻力小血管收缩,RAS,激活,交感神经活性增加,血压升高,水钠潴留,IR,OSAS,低氧,避孕药,发病机制血管内皮功能异常,内皮源性舒张因子（,EDRF,）、,NO,、,PGI,2,血管收缩因子（,EDCF,）、,ET-I,、血管紧张素,II,高年龄、高血脂、高血糖、吸烟、氧自由基产生增加,NO,灭活增强，,PGI,2,、,ET-I,高血压时，血管平滑肌对舒张因子的反应 ，对收缩因子反应。,发病机制自身免疫学说,血管紧张表,AT,1,受体抗体,1,肾上腺素,受体抗体,五、病理,早期全身的小动脉痉挛,小动脉玻璃样变 心、脑、肾,缺血损伤,高血压 动脉粥样硬化（累及大中动脉）,眼底变化：四级眼底,六、临床表现及并发症,（一）一般表现,症状：,早期常无症状。,头痛、眩晕、心悸、疲劳、耳鸣等。,视力模糊、鼻出血。,体征：,血压升高,A,2,、主动脉瓣听诊区收缩期杂音,（二）靶器官损害,1.心：左室肥厚、扩大充血性心力衰竭,冠心病、心绞痛、心肌梗死、猝死,2.脑：TIA、脑血栓、脑出血、高血压脑病：,3. 肾：蛋白尿，肾功能损害,4.主动脉夹层动脉瘤。,（三）特殊类型,1、恶性高血压：,多见于青年人及中年人,进展急骤,DBP,130mmHg,头痛、视力模糊、眼底,级,心、脑、,肾功能,损害,预后差，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心衰,（三）特殊类型,2、老年人高血压,单纯收缩性高血压,易发生体位性低血压,易发生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿,3,、高血压危重型,高血压危象,高血压脑病,3、高血压危重型,高血压危象,：交感神经活性亢进，血儿茶酚胺增高。血压在短时间内明显升高,SBP,可达,260mmHg,，,DBP120mmHg,烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象。,高血压脑病,：血压急剧明显升高、导致脑灌注过多，引起脑水肿，出现头痛、恶心、呕吐及意识障碍、抽搐、甚至昏迷。,七、实验室检查和其他检查,1、心电图,2、X线检查,3、尿常规检查、肾功能检查,4、动态血压,八、诊断和鉴别诊断,1、诊断,测量的血压值,未服用降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值。,2、鉴别诊断,鉴别诊断,1、肾性高血压,2、肾血管性高血压,3、内分泌代谢病高血压,原发性醛固酮增多症,皮质醇增多症,嗜铬细胞瘤：,阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。,血或尿儿茶酚胺或其代谢产物,VMA,定位诊断,原发性高血压危险度的分层,根据高血压的分级、,其他心血管危险因素、靶器官损害、并发症情况和相关疾病,分层,对患者的预后及指导临床治疗有重要意义。,将高血压分为低危、中危、高危、极高危,分别表示,10,年内将发生心、脑血管事件的概率为,15%,，,15%20%,，,20%30%,，,30%,1、男性或绝经后女性、年龄60岁，,2、吸烟,4、糖尿病,5、早发心血管疾病的家族史,（发病年龄女性65岁，男性55岁）,其他心血管疾病危险因素,靶器官损害,1、左心室肥厚（心电图或超声心动图）,2、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高,（106177,mmol/L）,3、超声或X线证实有动脉粥样斑块,（颈、髂、股或主动脉）,4、视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症,1、心脏疾病：心绞痛、心梗、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭。,2、脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA。,3、肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过,177,mmol/L，,4、血管疾病：主动脉夹层、外周血管病,5、重度高血压性视网模病变：,或眼底。,高血压患者心血管危险分层,其他危险因素,和病史,高血压,1级,高血压,2级,高血压,3级,无其它危险因素,低危,中危,极高危,1-2个危险因素,中危,中危,极高危,3个危险因素 ，或糖尿病、或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,九、治疗,目的与原则,血压控制目标值至少,:,140/90mmHg,糖尿病或慢性肾脏病,140/90mmHg,老年收缩期性高血压的降压目标水平,:,收缩压,140150mmHg,舒张压,90mmHg,但不低于,6570 mmHg,防止或减少,心脑血管,及肾脏并发症；降低病死率和病残率。,SBP下降1020,mmHg或,DBP下降56,mmHg,35年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%、16%，心衰减少50%以上,（一）非药物治疗（改善生活行为）,1、饮食,限制钠盐摄入，每人每天少于克。,限制脂肪摄入，应控制在总热量的25%以下。,限制饮酒，每日不超过相当于50g乙醇的量。,补充钙和钾盐：每日吃新鲜疏菜400,500,g,喝牛奶500ml,可补钾1000mg,补钙400mg。,2、减轻体重：BMI控制在25以下。,3、运动：每周3,5次，每天3060分钟。,（二）药物治疗,降压药的治疗对象,高血压,2,级或以上者,高血压合并糖尿病,已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症,血压持续升高,6,个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。,常用降压药的种类,1、,利尿剂,特点：平稳缓慢、持续时间长、作用持久。,23,周达高峰,适应症：轻、中度高血压，盐敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。,不良反应：低钾、影响血脂、血糖、血尿酸代谢。吲,达帕胺较少引起低血钾。,禁忌征：痛风，保钾利尿剂不与,ACEI,合用，肾功能不全者禁用。,2、ACEI,特点：降压起效缓慢，逐渐增强，在,34,周时达最大作用：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强；改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿,适应症：,各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病肾病，糖耐量减退的患者或肥胖者。,不良反应：,禁忌症：,3、血管紧张素II,受体拮抗剂,特点：起效缓慢，,68,周达高峰，作用持续时间达,24,小时以上，低盐饮食或联合应用利尿剂可使作用明显增强。,适应及禁忌与,ACEI,相同，目前主要用于,ACEI,治疗后发生干咳的患者。,常用药物：缬沙坦、氯沙坦、,科素亚,(losartan)50,100mg,qd,PO,代文（,valsartan,）,80mg,qd,PO,4、,钙拮抗剂 (CCB),特点：起效迅速而强力；对血糖、血脂无影响，长期应用抗动脉硬化的作用；高钠饮食不影响降压效果；非甾体类抗炎药不干扰疗效。,适应症：,各种程度的高血压。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。,不良反应：心率快、潮红、头痛、下肢水肿等,禁忌症：心衰、心脏传导阻滞,常用药物,三类CCB的作用,+,3.二氢吡啶类： 硝苯地平,+,+,+,2.硫苯卓类：,地尔硫卓,+,+,+,1.苯烷胺类：,维拉帕米,血管扩张,作用,减慢,房室传导,对心脏收,缩力的抑制,类型,注,：+明显作用；+中度作用；+轻度作用；作用不定；无作用,*,二氢吡啶类包括,：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨,氯 地平等。,5、,阻滞剂,特点：起效迅速、强力。对老年人高血压疗效较差。,适应症：,轻中度高血压。劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭,禁忌症：哮喘、慢阻肺、周围血管病、,-,度心脏传导障碍，严重心衰,限制： 型糖尿病，高脂血症,常用药物：,常用受体阻滞剂的作用,药物 1选择性 内在拟交感性 兼有阻滞作用,普萘洛尔(心得安) - - -,美托洛尔(美多心安) + - -,阿替洛尔(氨酰心安) + - -,倍他洛尔(倍他心安) + - -,比索洛尔 + - -,卡维地洛 - - +,拉贝洛尔(柳胺苄心安) - + +,（三）降压药物的选择和应用,原则：单用或联合用药；从小剂量开始、,2,级以上高血压两种药物。,较合理的联用方案,利尿剂,+ACEI,或,ARB,二氢吡啶类,CCB+,受体阻滞剂,CCB+ACEI,或,ARB,三种药物需包含利尿剂（禁忌证除外）,有并发症或合并症的降压治疗,脑血管病：,ARB,、长效,CCB,、,ACEI,、利尿剂,冠心病： 心绞痛：,受体阻滞剂和,长效,CCB,心梗后：,ACEI+,受体阻滞剂,心力衰竭：无症状：,ACEI+,受体阻滞剂,有症状：,慢性肾功能衰竭：,3,种或,3,种以上,糖尿病：,ARB,或,ACEI+,长效,CCB,和小剂量利尿剂。,一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,谷峰比值：越接近,1,，药物作用越平稳，越接近,0,，血压波动越明显。,高血压急症的治疗,1、迅速降压，以静脉滴注最好。,硝普钠：,硝酸甘油：,尼卡地平:,硝苯地平：10-20mg舌下含服。,2、控制性降压：,开始,24h,降压,2030%,，,48h,内不低于,160/100mmHg,降压后有器官缺血表现，降压幅度小,12,周内逐渐降至正常水平,