心房颤动的心律控制和心率控制

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360: 668-78,研究目的：评估决奈达龙400mg Bid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的疗效,抚慰剂对照、双盲、平行组试验,ATHENA研究入选标准,阵发AF或持续性AF、AFL,伴有,一项血栓栓塞危险因素：,年龄70岁，高血压，糖尿病，以往卒中或TIA史，全身栓塞史，左房内径50mm,LVEF40%,ATHENA研究排除标准,永久性AF,血流动力学不稳定4周内有失代偿性心衰史,NYHA级CHF,准备承受大型手术,急性心肌炎,心动过缓心率0.28s,或窦房结功能不全史,严重非心脏疾病致预期寿命1年,妊娠期女性,GFR30天,年龄18岁,LVEF40%，或NYHA-级,以往有AF消融史,左房有血栓,6个月内曾应用胺碘酮治疗,2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史,有AAD治疗或抗凝治疗禁忌,左房直径到达50mm,ThermoCool研究终点和分组,无AF复发、无治疗方案改变,RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离entrance block,AAD治疗组：60例，研究者可任选包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中的一种,ThermoCool研究结果,到达研究终点者：9个月随访完毕，RFCA组和AAD治疗组分别有66%和16%，p,病症性AF未复发者：RFCA组和AAD治疗组分别有70%和19%，p,ThermoCool研究结论,在对一种药物无效的阵发AF复发预防方面导管消融比其他药物更有效,适宜治疗导管消融者：应为年龄较轻、无明显构造异常、经适当药物治疗仍反复发作的有病症阵发AF患者,局限性：患者年龄较轻，伴随心血管病比例偏低，未包括心衰和持续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等的影响,心律控制和心率控制治疗比照-AF和CHF试验,前瞻性、多中心、随机对照研究,由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参与,研究目的：探究维持窦律和控制心室率对LVEF35%、有CHF病症以及AF史的患者生存的影响,出处：N Engl J Med.; 358: 2667-77,患者入选标准,1376例患者入选,CHF：LVEF35%；6个月内曾有CHF病史NYHA-级)，或LVEF25%,AF史心电图证实：指6个月内有持续6h 以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有持续10min 以上AF发作且以往有AF电复律史,排除：12个月以上的持续性AF；48h内曾有失代偿HF；、度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命缺乏一年；肾衰需要透析；18岁以下,入选患者一般情况,病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病,心功能：LVEF27,6%，左房内径49,7mm,AF类型：阵发AF30-33%，持续性AF70-67%,研究方案,心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采用胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败,心率控制组：694例，主要采用-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%的患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化,研究结果,随访时间：3719个月,次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异,随访期间两组患者AF占比,研究结论,心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率,心率控制策略使重复电复律和入院治疗的必要性降低，因此应作为CHF伴AF患者的根本治疗方法,研究结果分析,研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常的CHF伴AF患者,心律控制未获益的可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率的价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当比例的窦律患者；维持窦律的好处可能被AAD的不良作用抵消,AF伴充血性心衰CHF患者的RFCA治疗,出处：N Engl J Med, 2004, 351(23): 2373-83,研究目的：采用导管消融RFCA恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功能的影响,研究对象,AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHA,-,级，LVEF,45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF357%，左室内径608mm，左房507mm.,对照组：58例心功能正常行RFCA治疗AF患者，年龄、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF667%。,随访1、3、6、12个月。,结果,维持窦律疗效：术后127个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律p=0.34,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。承受二次手术率分别为50%和47%。,左室功能：心衰组LVEF2113%(p)，72%的患者到达显著改善标准LVEF20%，左室扩张减轻，左室内径66mm(p=0.03).,其它指标：CHF组患者运动才能、病症和生活质量均明显改善。,心衰组患者消融术后心功能改变,研究结论与分析,结论：不使用AAD，采用RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功能、运动才能和生活质量均明显改善。,本组患者心动过速性心肌病的比例比较高。,维持窦律的建议-ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南,在开场AAD治疗之前，先治疗AF促发因素或引起AF的可逆因素类推荐，C级证据,在有经历的中心，对经选择的患者，导管消融对于维持窦律是有用的，即病症明显、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功能正常或轻度降低的阵发AF、无严重肺部疾病者类推荐，A级证据,维持窦律的建议(续)-ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南,药物治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用的a 类推荐，C级证据,AAD治疗后AF仅偶发且可较好耐受，是成功的，合理的a 类推荐，C级证据,对无相关心脏病的AF患者，假设药物可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理的a 类推荐，C级证据,对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病的门诊患者，假设未校正的QT间期40%且无相关病症的持续性AF，严格控制心室率即静息时80bpm 或6分钟步行时110bpm比静息心率110bpm无更多好处,小 结,心率控制是AF治疗的根底，心率达标趋于宽松,心律控制可以明显改善运动才能和生活质量，降低死亡率根据缺乏,AAD药物治疗是心率控制的主要手段，维持窦律疗效一般,决奈达龙在维持窦律方面有一定效果,导管消融治疗AF地位逐步提升，成为局部有病症阵发AF患者的有效治疗手段,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,