评判性思维与临床护理决策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,评判性思维和临床护理决策,critical thinking and clinical decision making in nursing,南华大学附属南华医院,刘旭云,这世界上最重要的人是谁？,现在在我眼前的人,这世界上最重要的事是什么？,现在我要做的事,这世界上最重要的时间是什么？,此时此刻,此时此刻，,我们做最重要的事，,因为我们是最重要的人！,理查德莱文,缺乏跨学科的广度,缺乏“评判性思维”培养,中国,本科教育,学而不思则罔,思而不学则殆,许多教育研究表明：,学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西.,评判性思维能力正是这样一种能发挥,长久,作用的能力，它对人一生的学习都能起到,关键,的作用。,评判性思维在临床护理决策中的应用,5,如何行评判性思维,3,评判性思维的意义,2,临床护理决策概述,4,评判性思维的概述,1,主要内容,评判性思维的发展,评判性思维的概念,评判性思维的组成,评判性思维的特点,评判性思维的概述,1、评判性思维的发展,1989年,NLN:,评价护理本科教育质量的特殊标准。,2O世纪,7,0年代，西方教育界兴起了大范围内研究思,潮,20世纪80年代，,评判性思维理论被引入护理领域,。,20世纪30年代，德国法兰克福学派的学者,创立,1998年，姜安丽提出了适合中国国情的,评判性思维,的概念,2,、评判性思维的概念,个体在复杂情景中，能灵活,地,应用已有的,知识和经验,，,对问题,及解决方法进行选择，识别假设，,在,反思,的基础上加以分析、推理，作出合理,判断,和,正确,取舍,的,高级思维,方法,。,从护理的角度看,评判性思维,是指护理人员面临动态、复杂的临床情境,进行,有目的、有意义的自,我,调控性的判断、,反思,、推理及,决策,的过程,。,如：某消化道大出血患者，,R20次/分,BP100/70mmHg,HR120次/分,输液通路的建立和输液滴数的调节,作为临床决策和解决问题的,思维基础，,评判性思维,已成为护理,职业能力,的重要组成部分.,知识因素,情感态度因素,认知技能,3,、,评判性思维的,组成,态度、知识和技能的综合体,有效进行推断、抽象,、,概括所应具有的知识,医学基础知识,护理学知识,社会人文知识,1,）,涉及的,知识,解释,分析,评估,推论,说明,自我控制,2,）,所需认知技能,应用知识的技能,自信负责,好奇执着,谦虚谨慎,独立思考,质疑的态度,3,）,情感态度因素,心理准备状态、意愿、态度和倾向,4,、,评判性思维的,特点,1,主动,思考,2,3,审慎,开放,质疑,反思,1,),评判性思维是主动思考的过程,是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。,如：血管通路,读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。,富兰克林,4,、,评判性思维的,特点,2,),评判性思维,是,质疑、反思的过程,反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。,如：糖尿病病人输葡萄糖,4,、,评判性思维的,特点,护士王某看到医嘱时的想法,护士王某在执行医嘱“1床 王亮 10葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：,“他要输10GS吗？,我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历是挺高的呀会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”,3,),评判性思维,是,审慎,、,开放的过程,4,、,评判性思维的,特点,博学之， 审问之，慎思之，明辨之，笃行之。 中庸,反思和,质疑,是评判性思维的实质过程,反思,推理判断,决策,本节小结,二,、评判性思维,的意义,1,、现代护理工作迫切需要评判性思维,:,护士工作环境复杂多变，且要面对服务对象的健康,、,治疗、用药等都处于变化,的,过程。,护士考虑问题,应,全面而不单一,，,能独立处理各种问题。,紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护,二,、评判性思维,的意义,2,、促进护士全面素质的提高,：,我们的护士缺什么？,二,、评判性思维,的意义,创新?,技术?,奉献?,理论?,被动地执行医嘱，,存在“医生的嘴，护士的腿”的普遍现象,知识,内化,为自己的东西才能为己所用！,。,3,、促进护理学科的发展：,由,单一,的医嘱执行者和生活照顾者,到,护理、科研、管理、教育,于,一体的,执行者,二,、评判性思维,的意义,如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题,、,讨论,3.保留并阅读护理记录,.,三、如何进行评判性思维,李开复,的回答,:,1）多问how；,不要只学知识，要知道如何实践应用,2）多问why；,突破死背的知识，理解“为什么是这样”之后才认为学会了,3）多问“whynot,；试着去反驳任何一个想法，无论你真正如何认为,4）多和别人交流讨论,：,理解不同的思维和观点。,真实的病例,患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医,生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查,看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出,检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36,，,P100次/分，,R17次/分，BP110/70mmHg,四肢,湿冷。,你会怎么办？,她是这么做的,报告医生,加快输液滴数,建议床旁心电图、胸片、B超,关注尿量,动态关注血压和心率的变化,她是这么想的,该患者血压正常吗？,有高血压，220/110mmHg,为什么？,心率快，四肢湿冷,符合休克血压的标准吗？,不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临床表现,决策,如何决策？,哪些措施是正确的？,怎样获得正确的决策？,复杂的情境,中,，期望,护士考虑问题全面而单一,，,能独立处理各种问题,四、,临床护理,决策,临床护理决策的概述,临床护理决策的方法,临床护理决策的步骤,与评判性思维的关系,4,1、,临床护理决策的,概述,决策,是指,对不确定的问题，通过一些方法分析，从众多备选方案中选择最优方案的,评判性思维过程,。,临床护理决策,是指,护士结合理论知识和实践经验，,对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中,做出决断并付诸实施的过程。,如：血管通路、置管材料的选择,2、临床护理决策的方法,全部可能性排列法,全部可能性排列,个人经验法,历史追溯法,.,法,全部可能性排列法,可以有哪些解决方案？,每一种方案的可行性是怎样的？,每一种方案所需要的资源是什么？,每一种方案的风险是什么？,方案1,方案2,方案3,方案4,方案5,问题,历史追溯法,以前遇到过这样的问题吗？,当初的情况是怎样的？,曾经提出过哪些解决方案？,在这过程中有哪些人参与？,最后做了什么决策？,实施后的结果如何？,问题,个人经验法,谁有相似的经历？,谁听说过、知道或参与过这样的事件？,谁直接或间接地解决过这样的问题？,谁有这方面的体验，无论失败还是成功？,问题,3,、临床护理决策的步骤,5个步骤：,确,定,问题,陈述目标,选择方案,实施方案,评价和反馈,案例:,晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？,1,),确定问题,五个,“W”,一个,H”,Who? What? When? Where?,Why? How?,3,、临床护理决策的步骤,Why?,睡眠的影响因素：生理、心理、环境、药物,思想负担过重？,环境？,疼痛？,2,),陈述目标,回答三个问题:,要达到什么?,要保护什么?,要避免什么?,3,、临床护理决策的步骤,陈述目标,1、,能叙述妨碍睡眠的原因,、,促进睡眠的方法,2、,主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好,3,）,寻找备择方案并作出决定,(核心环节),寻求备择方案,评估备择方案,作出选择,3,、临床护理决策的步骤,保证室内空气新鲜,减少亮光和噪音（不准陪伴睡觉，关房灯，少进入房间,看病历，采取隐瞒性保护措施,听呼吸音，做体检，暗示没问题,请医生解释,服镇静药,换房间,不睡就算了，让其好好想想,寻求备择方案并作出决定,4,）,实施方案,调整利尿剂服用时间：20:00,16,3,、临床护理决策的步骤,16:00,5,）,评价和反馈,对决策的效果进行评估,反思/总结决策中的得失和经验教训,晨起患者精神状态较好,夜间入厕次数减少,3,、临床护理决策的步骤,临床护理,决策,评判性,思维,基础,目的,4、临床护理决策与评判性思维的关系,临床护理决策是评判性思维的核心目的,过,程,作为一种,主动自我反思,过程，评判性思维,它被应用在多个护理环节之中,，,可贯穿所有护理活动,。护理人员必须将其,融入到工作,行为习惯中，才能在其指导下做出全面有效的临床判断，从众多护理决策中选择最佳护理方案。,4、临床护理决策与评判性思维的关系,护士通过在临床中对病情的动态观察，收集有关疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行分析归纳、演绎推理，做出正确的判断，完成护理诊断，形成一个评判性思维过程,4、临床护理决策与评判性思维的关系,评判性思维是解决问题的金钥匙。,4、临床护理决策与评判性思维的关系,案例：+10床患者血糖高的处理,五、评判性思维在临床护理决策中的应用,夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。,问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？,答：没打胰岛素,问：为何没打胰岛素,答：早上没劲，懒得喊护士打,问：为何没劲,答：晚上没睡好,问：为何没睡好,答：腹痛厉害,问：告诉护士了吗,答：没有,问：为什么没告诉护士呢,答：,与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg,嘱护士：关注患者睡眠,指导镇痛剂的使用,结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖,案例:双上肢血压不一致,五、评判性思维在临床护理决策中的应用,授人以鱼不如授人以渔,多学习，多思考，多总结，多实践,古 语 益 智,谢 谢！,