第十二章骨关节炎康复

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十二章 骨关节炎的康复,赣南医学院第三附属医院,胡超华,学习要点,掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准,掌握骨关节炎康复评定的内容和方法,掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法,熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况,了解骨关节炎的病因、病理和发病机制,第一节 概 述,一、定 义,骨关节炎,(osteoarthritis OA),是一种常见的、由多种因素引起，发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。,OA,主要影响负重大，活动多的关节,如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节,骨关节炎,(,osteoarthritis OA,),相关概念,骨关节病,(osteoarthrosis),退行性关节炎,(degenerative arthritis),增生性骨关节炎,(hypertrophic osteoarthritis),肥大性关节炎,(hypertrophic arthritis),老年性骨关节炎,(senile osteoarthritis),膝关节,OA,临床病例：患者女、,75,岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀,20,余年,膝关节,OA,：,X,线平片,二、分 类,原发性,OA,：,指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的,OA,，多见于中老年,与遗传和体质及环境因素有一定关系,继发性,OA,：,指有明确的发病原因的,OA,，多见于中青年,多继发于创伤 炎症 关节不稳定 慢性反复的积累性劳损或先天疾病,第四节 骨折的急救,一、骨折概述,骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救生命，保护伤肢，使其安全而迅速转送到医院妥善治疗,原发性,(,特发性,),骨关节炎的分类,继发性骨关节炎的分类,三、流行病学概况,患病率：,OA,的总患病率为,15%,，,40,岁人群的患病率为,10%,17%,，,60,岁以上则达,50%,。而在,75,岁以上人群中，,80%,患有,OA,。最终致残率为,53%,。,性别：,膝,OA,和髋,OA,的女性的发病率高于男性。,膝,OA,男、女峰值患病率分别为和，髋,OA,为和。,年龄：,OA,随着增龄而发病率显著增高。,（,Butter,等报告：,44,岁以下、,45,59,岁、,60,岁以上三组人群的影像学患病率分别,为、和,42,。）,OA,在中老年人中的分布,(,患病率,),部位：,骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。,种族：,无显著种族及地域的差异。,(,有研究表明，髋关节,OA,较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节,OA,则较多见于东方人，而较少见于西方人。,),四、病因和发病机制,(,一,),病因,1.,一般性因素,(1),年龄,(2),性别,(3),肥胖,(4),营养,2.,遗传性因素,(1),研究表明：遗传因素与远端指间关,节,OA,（,Heberden,结节）的发生有关。,其遗传机制涉及常染色体单基因异,常，该基因女性占优势，故该型,OA,在女性中的发生率比男性高,10,倍。,(2),有,OA,家族史者，其本人发生,OA,的危,险性增高。,手关节,OA,（,Heberden,结节、,bouchard,结节）,Heberden,结节,(,希伯登氏结节,),是指手指远端指间关节背面的骨性突出物,Bouchard,结节,(,布夏尔氏结节,),是指手指近端指间关节背面的骨性结节,3.,机械损伤性因素,(1),关节损伤,(2),机械应力因素,4.,免疫学因素,(1),研究表明：,OA,患者的关节软骨存在抗,型胶原免疫球蛋白,IgG,、,IgA,和补体,C3,(2),动物实验证实：抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用,(3),免疫病理研究：显示在,OA,的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润,(4),细胞因子在,OA,中的作用,OA,发生时,IL-1,和,TNF-,在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。,OA,发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子,-1(IGF-1),水平的升高和紊乱有关。,5.,其它因素,肌力低下,内分泌紊乱,骨质疏松,关节软骨代谢异常,(,二,),发病机制,1.,机械损伤学说,2.,软骨免疫机制学说,3.,细胞因子失衡学说,五、病 理,(,一,),关节软骨,(,二,),软骨下骨,(,三,),滑膜,(,四,),关节囊及,周围肌肉,第二节 临床特点,一、症 状,(,一,),关节疼痛,(,二,),关节僵硬,(,三,),关节肿大,(,四,),关节活动响声,(,五,),关节无力、活动障碍,刘,女,36,体重,90kg,左膝退变，内侧半月板退行性损失，游离体,二、体 征,(,一,),压痛,(,二,),关节肿大和关节积液,(,三,),关节摩擦感,(,四,),关节活动受限,(,五,),关节畸形,(,六,),其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见,一、退行性骨关节炎（,OA,）,D.,屈曲挛缩内翻畸形,三、实验室检查与影像学检查,(,一,),实验室检查,血常规、血沉多正常，,C,反应蛋白不高。,类风湿因子和自身抗体：阴性。,伴有滑膜炎者：可出现,C,反应蛋白和血沉轻度升高。,(,二,),影像学检查,X,线片表现：,受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体，严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位 。,CT,：,可显示,X,线检查不能显示的一些关节重叠结构。,MRI,：,可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于,OA,的早期诊断。,膝关节,OA,：,X,线平片,髋关节,OA,：,X,线平片,手关节,OA,退变指间关节冠状面照片：,紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。,手关节,OA,远、近端指间关节受累：可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。,手关节,OA,近端指间关节、,远端指间关节、,掌指关节、,拇指指间关节,均受累。,四、诊 断,多采用美国风湿病学会,1995,年修订的诊断标准。,一般只把具有临床症状的病人才诊断为,OA,，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学,OA,。,不同关节的,OA,有不同的诊断标准。,表,12-1,手关节,OA,诊断标准（临床标准）,1.,近,1,个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵,个指间关节中，骨性膨大关节,2,个；,3.,掌指关节肿胀,2,个；,4.,远端指间关节骨性膨大,2,个；,个指定关节中有,1,个或,1,个以上畸形。,满足,1+2+3+4,条或,1+2+3+5,条，可诊断为手关节,OA,。,注：,10,个指间关节含双侧第,2,、,3,指远端指间关节及近端指间关节，和双侧第,1,腕掌关节。,表,12-2,膝关节,OA,诊断标准,临床标准,1.,近,1,个月大多数时间有膝痛；,2.,关节活动时有骨响声；,3.,晨僵,30,分钟；,4.,年龄,38,岁；,5.,膝检查有骨性肥大。,满足,1+2+3+4,条或,1+2+5,条或,1+4+5,者，,可诊断为膝关节,OA,。,临床及放射学标准,1.,近,1,个月大多数时间有膝痛； 线片示关节边缘骨赘；,3.,关节液检查符合骨关节炎；,4.,年龄,40,岁；,5.,晨僵,30,分钟；,6.,有骨摩擦声。,满足,1+2,条或,1+3,5,6,条或,1+4+5+6,条者，可诊断膝关节,OA,。,表,12-3,髋关节,OA,的诊断标准,临床及放射学标准,1.,近,1,个月大多数时间有髋痛,2.,血沉,20,毫米,/,小时,线片股骨和,/,或髋臼有骨赘,线片髋关节间隙狭窄,满足,1+2+3,条或,1+2+4,条或,1+3+4,条者，可诊断髋关节,OA,第三节 康复评定,一、疼痛评定：,采用视觉模拟评分指数（,visual analogous score or scale,VAS,）,结果判断：,0-3,轻度疼痛,4-7,中度疼痛,8-10,重度疼痛,二、肢体围度和关节周径的测量,主要了解患肢和患病关节周围的肌肉,有无萎缩，患病关节有无肿胀或膨大,三、肌力评定,(,一,),膝关节,OA,股四头肌、腘绳肌肌力,(,二,),髋关节,OA,髋屈、伸肌群肌力,髋内收、外展肌群肌力,髋内外旋肌群肌力,(,三,),手关节,OA,掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力,手指内收外展肌肉肌力,握力测定,(,四,),脊柱关节,OA,主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力,康复评定（重点）,等速肌力测试,四、关节活动度测量：,评定目的：,在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。,表,12-4,各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,五、手功能评定,六、下肢功能评定,Harris,髋关节功能评定标准,HSS,膝关节评定系统,Maryland,足功能评分标准,七、日常生活活动（,activity of,daily living,ADL,）能力评定,关节功能障碍对,ADL,影响的评定,Stewart,躯体活动能力评定,表,12-5,关节功能障碍对日常生活影响的评定,表,12-6,躯体活动能力评定,躯体活动能力评定方法：,1.,按项目编号从,1,开始评定。,2.,如,l,、,2,等项能完成，以上各项理应能完,成，则不必再逐项进行。,3.,评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”,和“不能”三种回答。,4.,根据患者用“能”回答的项目，判定其躯,体活动能力处于何种水平。,八、生活质量评定,可用,Meenan,关节影响测定量表,(the arthritis impact measurement,scale,AIMS),来评定。,表,12-7,关节炎影响测定量表,续表,续表,续表,续表,AIMS,评定方法,1.,将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用,“,否,”,回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。,2.,将,项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。,骨关,节炎,康复治疗,康复评定,诊断明确,第四节 康复治疗,一、康复治疗的目标,减轻或消除关节疼痛,保护关节，减轻受累关节的负荷,恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力和全身耐力,改善步态和步行能力,改善日常生活活动能力，提高生活质量,二、康复治疗措施和方法,(,一,),减轻关节负荷，调整和限制活动量,适当卧床休息,减少每日活动量,避免跑、跳等剧烈活动形式,避免持续屈膝作业,减少每次步行的距离和时间,(,二,),物理因子治疗,温热疗法,高频电疗法,中、低频电疗法,超声波疗法,经皮电神经刺激,(TENS),电磁疗法,体外震波技术,(,三,),运动疗法,（通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行）,1.,常见的运动疗法的形式,主动运动,助力运动,抗阻运动,伸展运动,全身性耐力运动,被动运动,2.,采用运动疗法应遵循的原则,因人而异,主动运动为主、被动运动为辅,循序渐进,持之以恒,舒适、无痛,局部运动与全身运动相结合,避免过度运动,禁,忌,症,禁忌症,绝对禁忌,！,相对禁忌,不能控制的心律失常,心肌病心瓣膜病,三度传导,阻滞,不能控制的代谢疾病,近期心电图改变,高血压,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,急性充血性心衰,(,四,),关节松动技术,急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用,、,级手法。,慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用,、,级手法。,(,五,),按摩、针灸,具有活血通络，消炎止痛的作用，其中针灸缓解,OA,疼痛的效果较为明显。,(,六,),辅助具的使用,矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝,-,足矫形器,助行器：手杖,/,拐杖,/,步行器、轮椅,生活自助具,76,下肢矫形器,77,78,系列化成品矫形器,常用于侧附韧带及交叉韧带的损伤,79,髋关节矫形器,髋关节炎,髋关节置换术后,关节疼痛,生活自助具,长 柄 取 物 器,穿袜、穿鞋或,穿衣自助具,Stirex,剪刀（自动撑开性剪刀）、,纽扣钩、卫生间握纸器,升降和转移病人的装置（向浴缸转移）,小的可推起,座位有助于,髋关节,OA,和,膝关节,OA,病人,从椅子上,站起。,(,七,),药物治疗,1.,非特异性药物,镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多,非甾体类消炎药,(NSAIDs),：,布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等,甾体类消炎药 ：,仅用于关节腔内注射治疗,2.,特异性药物,硫酸氨基葡萄糖,透明质酸 ：主要用于关节腔内注射,硫酸软骨素,3.,中药：强调辩证论治,葛根汤,独活寄生汤,左归丸,右归丸,身痛逐瘀汤,(,八,),手术治疗,关节清理术,截骨矫形术,关节切除术,关节融合术,关节成形术,软组织移植,软骨移植,股骨头坏死；继发性,OA,李爱英 女 术前,北京大学,关节病研究所,1990,术后,北京大学,关节病研究所,1990,髋臼发育不良；继发性,OA,萨仁格日勒 女 术前,北京大学,关节病研究所,1990,术后,北京大学,关节病研究所,1990,患者，女，,61,岁，,OA,，双膝内翻畸形,关于膝关节骨性关节炎,美国骨科医师学会,(AAOS),对,美国膝关节骨性关节炎治疗指南的循证医学解读最新研究,：,1,并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法，如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。,2,对患者进行的健康教育及生活方式的改变在,骨性关节炎,的治疗中具有重要的作用。因此推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过,25,的患者必需控制体重等方法。,3,关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的,OA,患者，在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。,4,本指南同样认同,2007,年的一项研究，结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。该指南不再推荐由美国药监局,10,余年前批准的该类药物的使用。,(,九,),心理治疗,针对,OA,患者存在的抑郁、焦虑状态进行心理辅导和心理支持疗法，有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。,(,十,),健康教育,目标：,减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。,主题：,骨关节炎的自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响，使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担。,告知患者，在关节肿痛明显时，应调整和限制活动量，减轻关节负荷，避免各种使,OA,病情加重的不利因素，调整生活方式。,了解,OA,的治疗原则、药物的用法和不良反应。,熟悉辅助具（助行器、自助具和矫形器）的使用方法。,运动及生活指导：,如减少每日运动总量，避免举重物，正确使用受累关节，天气寒冷时注意保暖等，将有助于其改善症状，控制疾病进展，更好地维持关节的正常功能等。,了解家庭和社会的支持在,OA,患者康复中所起的积极作用。,祝大家身体健康！,