脑血管疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第一节 概述,CVD,是神经系统常见病,&,多发病,死亡率约占所有疾病的,10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一,50%70%,的存活者遗留瘫痪,失语等严重残疾,给社会,&,家庭带来沉重负担,概述,急性脑血管疾病,：,TIA,、脑卒中,脑卒中,Stroke,中风,Apoplexy,脑血管意外,Cerebrovascular,accident,概念,依据神经功能缺失持续时间,24h-,脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度,小卒中,(minor stroke),大卒中,(major stroke),静息性卒中,(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质,缺血性卒中,(ischemic stroke),-,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,出血性卒中,(hemorrhagic stroke),脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,表8-1,我国脑血管疾病分类草案(1995, 简表),短暂性脑缺血发作,(6)其他,II 脑卒中,(7)原因不明,1蛛网膜下腔出血,III椎-基底动脉系统,2脑出血,脑血管性痴呆,3脑梗死,高血压脑病,(1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,颅内动脉瘤,(2)脑栓塞,颅内血管畸形,(3)腔隙性梗死,脑动脉炎,(4)出血性脑梗死,其他动脉疾病,(5)无症状性脑梗死,颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,脑血管疾病分类（1995年）,一、短暂性脑缺血发作（ 435）,（一）颈动脉系统,（二）椎 -基底动脉系统,二、脑卒中,（一）蛛网膜下腔出血（ 430）,1.动脉瘤破裂引起,（ 1）先天性动脉瘤,（ 2）动脉硬化性动脉瘤,（ 3）感染性动脉瘤,2. 血管畸形,3. 颅内异常血管网症,4. 其他,5. 原因未明,（二）脑出血（ 431）,1. 高血压脑出血,2. 继发于梗死的出血,3. 肿瘤性出血,4. 血液病引起,5. 淀粉样脑血管病,6. 动脉炎引起,7. 药物引起,8. 脑血管畸形或动脉瘤引起,9. 其他,10. 原因未明,（三）脑梗死,1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,2. 脑栓塞（434.1）,（ 1）心源性,（ 2）动脉源性,（ 3）其他,3. 腔隙性梗死,4. 出血性梗死,5. 无症状性梗死,6. 其他,7. 原因未明,三、椎-基底动脉供血不足,四、脑血管性痴呆,五、高血压脑病（ 437.2）,六、颅内动脉瘤（ 437.3）,（一）先天性动脉瘤,（二）动脉硬化性动脉瘤,（三）感染性动脉瘤,（四）外伤性假动脉瘤,（五）其他,七、颅内血管畸形,（一） 脑动静脉畸形,（二） 海绵状血管瘤,（三） 静脉性血管畸形,（四） Galen静脉瘤,（五） 颈内动脉海绵窦瘘,（六）毛细血管扩张症,（七）毛细血管瘤,（八）脑 -面血管瘤病,（九）颅内 -颅外血管交通性动静脉畸形,（十）其他,八、脑动脉炎,（一）感染性动脉炎,（二）大动脉炎（主动脉弓综合征）,（三）系统性红斑狼疮,（四）结节性多动脉炎,（五）颞动脉炎,（六）闭塞性血栓性脉管炎,（七）其他,九、其他动脉疾病,（一）脑动脉盗血综合征,（二） 颅内异常血管网症（ 437.5）,（三） 动脉肌纤维发育不良,（四）淀粉样血管病,（五）动脉壁夹层病变,（六）其他,十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,（一）海绵窦血栓形成,（二）上矢状窦血栓形成,（三）直窦血栓形成,（四）横窦血栓形成,（五）其他,脑血液供应,颈内动脉系统,椎,-,基底动脉系统,1. 脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图,(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,大脑半,球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,大脑浅静脉分三组,大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流,上矢状窦,大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液,海绵窦,大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部,&,底部血液,海绵窦,&,大脑大静脉,2. 脑静脉系统,脑血液供应,脑静脉,静脉窦,图,8-5,颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵窦横窦,乙状窦(侧面观及上面观),侧面观,上面观,成人脑重约,1500g,占体重的,2%3%,血流量丰富,(7501 000ml/min),占心搏出量,20%,代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的,20%30%,能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血,缺氧十分敏感,氧分压,&,血流量显著,可引起脑功能严重损害,大多数急性期存活病人仍保持独立功能,约,15%,的病人需要照看,中老年卒中,10,年存活率约,35%,预后,卒中预后受病变性质,病因,严重程度,病人年龄影响,全脑症状（弥漫、非定位症状）：头痛、呕吐、意识障碍,症状学,最大特点 ：突然起病，很快出现症状、体征,神经系统定位体征,颈内动脉系统,椎,基动脉系统,脑膜损害,第二节 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性,神经功能障碍,短暂性脑缺血发作,(TIA),发作持续数,min,通常,30min,恢复,超过,2h,者,常遗留轻微神经功能缺损,CTMRI,大多正常,24h,内恢复,病因&发病机制,颈内,A,狭窄处附壁血栓,&,动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,1. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支,微栓塞,&,小动脉反射性痉挛,刻板样雷同症状,小栓子溶解,&,血管再通,临床症状缓解,微栓子来源,微栓子学说,血液成分改变,:,真性红细胞增多症,血小板增多症,白血病,高凝状态,血流动力学改变,:,低血压,心律失常,脑外盗血综合征、动脉炎,颈椎病,椎动脉受压,病因&发病机制,2. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡,刺激血管痉挛,3. 其他,5070,岁多发,男性较多,发病突然,迅速出现局限性神经功能缺损,症状,&,体征,数,min,达高峰,数,min,或,10,余,min,缓解,不遗留后遗症,反复发作,每次发作症状相似,常合并高血压,糖尿病,心脏病,高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区,&,大脑中动脉,-,前动脉皮质支,分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短,发作频率少,易进展为脑梗死,(1),常见症状,对侧单肢无力,&,轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫,(,病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏,瘫,&,感觉障碍,),& Horner,征交叉瘫,(,病变侧,Horner,征,对侧偏瘫,),1. 颈内动脉系统TIA,(2),特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3),可能出现的症状,对侧,偏身麻木,&,感觉减退,对侧同向性偏盲,(,较少见,),持续时间长,发作频率高,较少进展为脑梗死,临床表现,2.,椎-基底动脉系统TIA,眩晕,平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数伴耳鸣,(,内听动脉缺血,),(1),常见症状,跌倒发作,(drop attack),:,患者转头,&,仰头时下肢,突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起,临床表现,(2),特征性症状,脑干网状结构缺血,2.,椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症,(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2),特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧,&,海马,发作性短时间记忆丧失,(,数分,数10分,),病人有自知力,伴时间,地点定向障碍,谈话,书写,计算能力正常,2.,椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2),特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2.,椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3),可能出现的症状,急性发生的吞咽困难,饮水呛咳,构音障碍,一,&,双侧面,口周麻木,交叉性感觉障碍,意识障碍伴,&,不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹,&,复视,交叉性瘫痪,2.,椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查,EEGCT & MRI,检查大多正常,部分病例,(,发作时间,20min)MRI,弥散加权,(DWI),可显示片状缺血灶,DSA,可见颈内动脉粥样硬化斑块,狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(TCD),可显示血管狭窄,动脉粥样硬化斑,发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET,可显示局灶性代谢障碍,SPECT,可发现局部脑灌流量减少程度,&,缺血部位,诊断&鉴别诊断,1.,诊断,TCDDSA,有助于确定病因,诱因,&,选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别,诊断,神经功能缺损症状体征,24h,数,d3w,完全,&,近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫,偏瘫型偏头痛,基底型偏头痛,内耳性眩晕,(,Mniere,disease),晕厥,&,阿,-,斯,(Adams-Stokes),综合征,2. 鉴别,诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别,诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常,可引起晕倒,&,意识丧失,无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断,室上性,&,室性心动过速,心房扑动,多源性室性早搏,病态窦房结综合征,低血压、低血糖,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫,&,感觉障碍,2. 鉴别,诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似,TIA,症状,机制不清,特发性,&,继发性自主神经功能不全患者血压,&,心率急剧变化,短暂性全脑供血不足,&,发作,性意识障碍,诊断&鉴别诊断,小灶性脑出血,治疗,短时间内反复发作病例,应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的,消除病因,减少&预防复发,保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗,控制卒中危险因素,(,动脉粥样硬化,高血压,心脏病,糖尿病,高脂血症,颈椎病等,),消除微栓子来源,&,血液动力学障碍,戒除烟酒,坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用,消化不良,恶心,腹痛,腹泻,皮疹,消化性溃疡,胃炎,胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用,皮疹,腹泻,偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷,(ADP),受体,抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率,副作用,腹泻,皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg),的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,预防,心源性栓子引起,TIA,TIA,复发,一过性黑矇发展为卒中,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗,对伴发房颤,&,冠心病或经抗血小板治疗,症状仍,频繁发作的,TIA,患者,推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素,4 0005 000 IU, 2,次,/d,腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令,612mg,每晚,1,次,; 35d,改为,26mg,剂量依据国际标准化比值,(INR),调整,目标值,禁忌证,-,消化性溃疡,严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定,&,烟酸占替诺,滴注,(3) 血管扩张药,扩容药,:,低分子右旋糖酐,滴注,扩充血容量,稀释血液,改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁,可考虑选用,巴曲酶,(,Batroxobin,),安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,血管成形术,&,血管内支架植入术,-,对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA,证实中,重度,(50%99%),狭窄病变,颈动脉内膜切除术,-,减少颈内动脉,TIA &,发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例,约1/3发展为脑梗死,1/3继续发作,1/3自行缓解,预后,第三节 脑血栓形成,Cerebral Thrombosis, CT,是缺血性卒中,(ischemic stroke),的总称,脑血液供应障碍引起缺血,缺氧,导致,局限性脑组织缺血性坏死,&,脑软化,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成,腔隙性梗死,&,脑栓塞等,约占全部脑卒中的,70%,牛津郡社区卒中计划分为四型,全前循环梗死,部分前循环梗死,后循环梗死,腔隙性梗死,概念,脑梗死分型,根据起病形式和病程,完全性,进展型,目前临床常用的分型方法是根据发病机制,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑栓塞,腔隙性梗死,分水岭梗死,概念,脑梗死分型,脑动脉主干,&,皮质支动脉粥样硬化,导致血管增厚,管腔狭窄闭塞,&,血栓形成,使脑局部血流减少,&,供血中断,脑组织缺血缺氧导致软化坏死,局灶性神经系统症状体征,概念,脑血栓形成,(cerebral thrombosis, CT),动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑梗死最常见的类型,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全,进展迅速, 常于数小时(220/120mmHg,(&平均动脉压130mmHg),可服用卡托普利,意识障碍&呼吸道感染者,选用适当抗生素控制感染,保持呼吸道通畅,吸氧,防治肺炎,预防尿路感染,&,褥疮,治疗,1、一般治疗,发病后48h5d为脑水肿高峰期,临床观察&颅内压监测,20%,甘露醇,125,250ml,快速静滴, 1,次,/612h,速尿,注射, 2,次,/d,甘油果糖,250,500ml,，,1,2,次,/,日,10%,白蛋白,滴注，,1,2,次,/,日,必须根据颅内压增高的程度,&,心肾功能状况来,选用脱水剂的种类,&,剂量,卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成,低分子肝素,4 000IU,皮下注射, 12,次,/d,治疗,发病3d内ECG监护,预防致死性心律失常,(,室速,室颤等,)&,猝死,必要时给予钙拮抗剂,-,受体阻滞剂治疗,控制血糖(69mmol/L),过高,&,过低均加重缺血性脑损伤,10mmol/L,宜用胰岛素,及时控制癫痫发作,处理卒中后抑郁,&,焦虑障碍,1、一般治疗,治疗,(1) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK),50150万IU加入0.9%生理盐水100ml,1h内滴注,恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救,缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,2、特殊治疗,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),0.9mg/kg, 最大剂量185/110mmHg,CT,发现出血,脑水肿,占位效应,肿瘤,AVM,患者,14d,内大手术或创伤史,正用口服抗凝剂,&,肝素治疗,血液病史,出血素质,(PT15s, APTT40s,INR1.4,血小板计数,100,10,9,/L),治疗,(1) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症,梗死灶继发出血,UK,是非选择性纤维蛋白溶解剂,激活血栓,&,血浆内纤溶酶原,有诱发出血潜在风险,应监测凝血时,&,凝血酶原时间,溶栓可引起再灌注损伤,&,脑水肿,溶栓再闭塞率高达,10%20%,机制不清,治疗,(1) 超早期溶栓治疗,DSA,直视下超选择介入动脉溶栓,尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素,滴注,治疗,2) 动脉溶栓疗法,(1) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中,溶栓后再闭塞,肝素,低分子肝素,华法令等,监测凝血时间,&,凝血酶原时间,准备拮抗剂,(,维生素,K,硫酸鱼精蛋白,),治疗,(2) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原,增强纤溶系统活性,抑制血栓,形成,巴曲酶,10BU,隔日,5BU,注射,34,次,降纤酶,安克洛,(,Ancrod,),蚓激酶,治疗,(3) 降纤治疗,急性脑梗死发病,48h,内,Aspirine,100300mg/d,可降低死亡率和复发率,与溶栓,&,抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(4) 抗血小板治疗,噻氯匹定,(,ticlopidine,),氯吡格雷,(,clopidogrel,),自由基清除剂：,V.EV.C,依达拉奉,(,edaravone,),阿片受体阻断剂,:,纳洛酮,电压门控性钙通道阻断剂,兴奋性氨基酸受体阻断剂,镁离子,早期,(2h),头部,&,全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(5) 脑保护治疗,扩血管药,:,急性期宜慎用或不用,缺血区血管麻痹,&,过度灌流,脑内盗血,治疗,(6) 其它药物,中药制剂,(,银杏,川芎嗪,三七,葛根,丹参,),有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重,占位效应,&,脑疝形成征象,开颅减压术,小脑梗死,脑干受压病情恶化,后颅窝减压术,治疗,(7) 外科治疗,早期进行,个体化原则,制定短期,&,长期治疗计划,分阶段,因地制宜选择治疗方法,进行针对性体能,&,技能训练,治疗,(8) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复,提高生活质量&重返社会,尽早预防性治疗危险因素,(,高血压,糖尿病,心房纤颤,颈动脉狭窄等,),Aspirine,50100mg/d,氯吡格雷,75mg/d,对脑卒中二级预防有肯定效果,治疗,(9) 预防性治疗,SU,由多科医师,护士,治疗师参与,经专业培训融卒,中急救,治疗,护理,&,康复等为一体,使病人得到及时,规范的诊断,&,治疗,有效降低病死率和致残率,改善预后,提高生活质量,缩短住院时间,&,减少花费,有利于出院后管理和社区治疗,治疗,(10) 卒中单元,(stroke unit, SU),大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死,&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗,死亡率：,10,致残率：,50,存活患者,40,复发,预后,第四节 脑栓塞,Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉,使血管腔急性闭塞,引起相应供血区,脑组织缺血坏死,&,脑功能障碍,概念,栓塞性脑梗死,(embolic infarction),占脑梗死,15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源,风湿性心瓣膜病,心内膜炎赘生物,&,附壁血栓脱落,心肌梗死,心房粘液瘤,心脏手术,心脏导管,二尖瓣脱垂,&,钙化,先天性房室间隔缺损,(,静脉反常栓子,),病因&病理,非心源性,动脉粥样硬化斑块脱落,肺静脉血栓,骨折,&,手术时脂肪栓,气栓,血管内治疗时血栓脱落,颈动脉纤维肌肉发育不良,(,女性多见,),肺感染,败血症,肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,1. 脑栓塞青壮年多见,活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰,多表现完全性卒中,意识模糊,&,清楚,临床表现,颈内,&,大脑中动脉主干栓塞,大面积脑梗死,严重脑水肿,颅内压增高,脑疝,&,昏迷,常见痫,性发作,椎,-,基底动脉系统栓塞常发生昏迷,2. 脑栓塞,前循环约占,4/5,偏瘫,(,上肢重,),偏身感觉障碍,失语,&,局灶性癫痫发作,后循环约占,1/5,眩晕,复视,交叉瘫,&,四肢瘫,共济失调,饮水呛,吞咽困难,构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞,同向性偏盲,&,皮质盲,基底动脉主干栓塞,突然昏迷,四肢瘫,&,基底动脉尖综合征,临床表现,大多数病人伴风心病,冠心病,&,严重心律失常,心脏手术,长骨骨折,血管内治疗等栓子来源,肺栓塞,(,气急,发绀,胸痛,咯血,胸膜摩擦音,),肾栓塞,(,腰痛,血尿,),肠系膜栓塞,(,腹痛,便血,),皮肤栓塞,(,出血点,&,瘀斑,),常伴,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死,合并出血性梗死高度支持脑栓塞,复查,CT,可发现梗死后出血,&,调整治疗方案,辅助检查,MRA,可发现颈动脉狭窄程度,&,闭塞,2. 腰穿脑压正常,出血性梗死,CSF,呈血性,&,镜下红细胞,感染性脑栓塞,CSF,细胞数增高,(,早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主,),脂肪栓塞,CSF,可见脂肪球,辅助检查,3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常,脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,经食道超声心动图,24,小时,Holter,监护,细菌性心内膜炎：血常规、,ESR,、血细菌培养,辅助检查,颈动脉源性栓塞,颈动脉超声检查管腔狭窄程度,&,粥样硬化斑块,颈部血管,MRADSA,骤然卒中起病,出现偏瘫,失语等局灶性体征,可伴痫性发作,数秒至数分钟达高峰,心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI,可确定脑栓塞部位,数目,伴发出血等,注意与血栓性脑梗死,脑出血鉴别,起病过程极迅速,&,栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,颈内动脉,&,大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死,严重脑水肿,&,继发脑疝,小脑梗死易发生脑疝,积极脱水,降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术,心源性脑栓塞发病后数,h,内用血管扩张剂罂粟碱,麦全冬定,滴注,2. 原发病治疗,房颤可用抗心律失常药物,空气栓塞（减压病）,-,高压氧治疗,减少气栓,增加脑含氧量,脂肪栓,肝素,5%,碳酸氢钠,脂溶剂,感染性栓塞,-,选用抗生素，禁溶栓、抗凝,患者取头低,左侧卧位,治疗,3. 抗凝治疗,房颤或有心源性栓子,动脉夹层,&,高度狭窄,可用肝素预防再栓塞,定期监测凝血功能,&,调整剂量,肝素,华法令,治疗,栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险,脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归,脑栓塞急性期病死率,5%15%,多死于严重脑水肿,脑疝,肺感染,心力衰竭,心肌梗死所致脑栓塞预后差,脑栓塞病人病后,12,周内复发率,10%20%,预后,第五节 腔隙性梗死,Lacunar Infarct,腔隙性梗死,-,长期高血压引起,脑深部白质,&,脑干穿通动脉病变和闭塞,缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常见的高血压性脑血管病变,约占脑梗死,20%,许多病例无临床症状,CT,和,MRI,的广泛应用使本病诊断不困难,高血压小动脉硬化&透明变性管腔闭塞,舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因,病因&发病机制,不完全清楚,大脑中动脉&基底动脉粥样硬化,形成小血栓阻塞深穿支动脉,病因&发病机制,血压突然下降使已狭窄的动脉缺血小梗死,空气动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉,微栓子常见来源-颈动脉颅外段粥样硬化斑块,红细胞增多症血小板增多症高凝状态等,1. 一般特点,中老年高血压病患者,男性较多,常在,白天活动中急性发病,约,20%,的病例,TIA,样起病,一般无头痛、高颅压、意识障碍,临床表现,2. 多样性,临床综合征,Fisher,提出,21,种腔隙综合征,特点,-,症状较轻,体征单一,预后较好,常见,轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫,不伴感觉,视觉障碍,失语,脑干病变无眩晕,耳鸣,眼震,复视,2w,内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫,(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变,合并运动性失语,临床易误诊为脑梗死,临床表现,PMH有7种少见变异型,病灶,豆纹动脉闭塞,内囊膝部,后肢,邻近放射冠白质,PMH不伴面瘫,病初可轻度眩晕,舌麻,舌肌无力,临床表现,PMH变异型,病灶,椎动脉,&,深穿支闭塞,一侧延髓锥体微梗死,合并水平凝视麻痹,临床表现,PMH变异型,病灶,脑桥下部旁中线动脉闭塞,脑桥旁中线网状结构受累,短暂性一个半综合征,合并动眼神经交叉瘫,临床表现,PMH变异型,病灶,大脑脚中部病灶累及,动眼神经传出纤维,合并外展神经交叉瘫,临床表现,PMH变异型,病灶,脑桥下部旁中线区病灶累及,外展神经传出纤维,伴精神混乱急性发作,注意力,记忆力障碍,临床表现,PMH变异型,病灶,内囊前肢,&,后肢前部,丘脑,额叶联系纤维,闭锁综合征,四肢瘫,不能讲话,眼球垂直运动保留,临床表现,PMH变异型,病灶,双侧内囊,&,脑桥病变,皮质脊髓束受损导致双侧,PMH,较常见,特点,:,偏身感觉缺失,可伴感觉异常,(,麻木,烧灼感,刺痛,僵硬感,),病灶,:,丘脑腹后核,内囊后肢,放射冠后部,延髓背外侧,临床表现,(2) 纯,感觉性卒中,(pure sensory stroke, PSS),大脑后动脉闭塞,&,丘脑,中脑小量出血可表现类似,注意,病变对侧,PMH,伴小脑性共济失调,偏瘫下肢重,(,足踝部明显,),上肢轻,面部最轻,指鼻试验,跟膝胫试验,(+),临床表现,(3) 共济失调性轻偏瘫,(ataxic-hemiparesis, AH),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,内囊后肢,&,颞,枕桥束,放射冠,&,半卵圆中心,(,皮质脑桥束,&,锥体束,),病灶,起病突然,症状迅速达高峰,构音障碍,吞咽困难,病变对侧中枢性面舌瘫,对侧手无力,&,精细动作笨拙,(,书写易发现,),指鼻试验不准,轻度平衡障碍,临床表现,(4) 构音障碍-手笨拙综合征,(dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),脑桥基底部上,1/3,与下,2/3,交界处,-,基底动脉旁中线支闭塞,内囊膝部,病灶,可视为AH变异型,以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫,临床表现,(5) 感觉运动性卒中,(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘脑腹后核,&,邻近内囊后肢,丘脑膝状体动脉分支,&,脉络膜后动脉丘脑支闭塞,严重精神障碍,痴呆,假性球麻痹,双侧锥体束征,类帕金森综合征,尿便失禁,临床表现,(6) 腔隙状态,(lacunar state),表现,-,多发性腔隙性梗死,CT,可见,内囊基底节,区,皮质下白质单个,&,多数,圆形,卵圆形,病灶,边界清晰,无占,位效应,MRI,显示更清晰,CSF,检查正常,EEG,无阳性发现,辅助检查,图,8-9,MRI显示腔隙性梗死,腔隙性脑梗死,脑干,大脑深部,中老年发病, 长期高血压病史,临床表现符合腔隙综合征之一,CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶,EEGCSFDSA正常,预后良, 多在短期内恢复,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,小量脑出血,&,脑桥出血,脱髓鞘病,囊虫病,Moyamoya,病,脑脓肿,颈动脉颅外段闭塞,转移瘤,2. 鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别,目前尚无有效的疗法,有效控制高血压,&,各种类型脑动脉硬化,减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键,扩血管药如脉栓通,增加脑血液供应,促进神经功能恢复,钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛,改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率,活血化瘀类中药,控制吸烟,糖尿病,高脂血症等危险因素,治疗,本病预后良好,多数病例病后,23,月恢复,死亡率,&,致残率较低,复发率较高,预后,第六节 脑分水岭梗死,Cerebral Watershed Infarction,脑分水岭梗塞（,CWI,）是指发生在,2,条或,3,条脑动脉末梢交接区脑梗死，过去仅能通过病理解剖诊断，自,CT,和,MRI,应用于临床后才有了临床诊断。,概念,大约占缺血性中风的,10%,。,低血压和低血容量是引起脑分水岭梗死最常见,的原因,休克、严重脱水、降压药过量、严重的心律失,常、麻醉药过量、心脏骤停都是脑分水岭梗死,的原因,病因&发病机制,发病机理仍然存在争论，可能包括不同的发病机制。 低血压、严重的ICA狭窄或闭塞、微栓子栓塞，或者不同的发病机制共同发挥作用。,高血压、脑动脉硬化、血液黏度高、高血脂、,糖尿病、心脏病都是分水岭梗死的危险因素。,病因&发病机制,严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血,管病变等会引起全脑低灌注，可引起双侧的分,水岭梗死。,同一大脑半球内存在2处以上的分水岭梗塞，常,与严重的同侧 ICA狭窄或闭塞有关。,急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,病理,病理,亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,病理,Old watershed infarct,1. 发病年龄多在50岁以上,临床表现,2. 起病时血压常偏低,3. 临床表现多样化：前循环后循环脑梗死,皮质前型：,ACA-MCA,皮质后型：,MCA-PCA,皮质上型：,ACA/MCA/PCA,皮质下前型：,ACA,皮质枝回返枝、,MCA,皮质枝与豆纹,A,或脉络膜前,A,皮质下上