第八章肝硬化

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 述,肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。,主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生，并形成肝细胞再生结节及假小叶，导致肝小叶正常结构破坏。,病变渐进发展，晚期出现肝功能减退和门脉高压，常出现多种并发症。,病 因,1.,病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。,2.,慢性酒精中毒 欧美国家最常见的原因，长期酗酒,(,每日摄入酒精,80g,10,年以上,),，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。,3.,胆汁淤积 肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。,4.,药物或化学毒物 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。,5.,血液循环障碍 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、,Budd-Chiari,综合征等。,病 因,6.,遗传代谢性疾病 由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。,7.,血吸虫性病性肝纤维化 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。,8.,营养不良、感染。,9.,非乙醇性脂肪性肝炎,10.,原因不明 隐原性肝硬化。,病 因,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）,肝内血循环紊乱,病 理,一、小结节型肝硬化,结节大小相仿，直径,3,，假小叶大小一致，过去称为门脉性肝硬化。,二、大结节型肝硬化,亦称坏死后性肝硬化，结节大小不等，最大的可达,5cm,或更大，假小叶大小不一。,三、大小结节混合型肝硬化。,正常肝脏,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,大小结节混合性肝硬化,临床表现,一、代偿期,症状轻，无特异性；,表现为,乏力，食欲减退、腹胀、腹泻等，不适或隐痛等，多呈间歇性，劳累,后明显；,肝轻度肿大，轻压痛；,脾轻或中度肿大；,肝功能正常或轻度异常。,临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理,主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现。,（一）肝功能失代偿的表现：,.,全身症状,消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，低热,口角炎，面颊小血管扩张。,.,消化道症状,腹胀、恶心、呕吐等 ，进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。,.,出血及贫血,牙龈及鼻出血，皮肤紫癜，月经过多，消化道出血等。,二、失代偿期,4.,内分泌失调,肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少，增多的激素通过负反馈机制，使雄激素、肾上腺糖皮质激素减少，可出现：,男性性欲减退、乳房发育、,毛发脱落,；,女性月经不调，闭经，不孕；,肝掌，蜘蛛痣。,临床表现,5.,黄疸,肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍；,提示肝功能损害严重，表示肝细胞进行性、广泛性坏死；,预后较差。,临床表现,（二）门静脉高压的临床表现,肝细胞变性坏死、再生结节形成,纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压,血管床缩小、闭塞、扭曲,门静脉,肝静脉,肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常,交通吻合支形成,门脉高压三特征:,侧枝静脉曲张,腹水,脾脏肿大,食管,下段,和胃底静脉曲张：,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张,2.,腹水,腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一。主要与下列因素有关：,（,1,）门静脉压力升高；,（,2,）血浆胶体渗透压下降；,（,3,）有效血容量不足；,（,4,）其他因素：心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。,临床表现,肝功能不全,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环血容量,醛固酮,抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,海蛇头、脐疝,3.,脾大,因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度增大；,并发消化道大出血时脾脏可缩小；,伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。,临床表现,早期:,触及肿大的肝脏，质 硬、边钝，表面尚平滑,晚期,:,触及结节状,坏死后萎缩者肝脏触不到,坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏的临床表现,肝触诊,并发症,一、上消化道大出血：,大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。,二、感染,肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感染 ；易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎 ；出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎。,三、肝性脑病,是本病最严重的并发症和最常见的死因。,四、电解质紊乱,低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒。,五、原发性肝癌,多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上。,并发症,六、肝肾综合征,主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。,临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症。,发生机制：,门静脉高压，内脏血管扩张，心输出量不足致有效血容量减少，引起交感神经系统张力增高，激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，肾皮质血管收缩，肾脏血流量及肾小球滤过率下降；,肾血管活性物质合成减少；,内毒素血症也引起肾血管收缩。,病程初期肾脏损害多为,功能性,，后期可出现急性肾小管坏死。,七、肝肺综合征,发生在严重肝病基础上的低氧血症；,临床为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症三联征；,发生机制：严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张，通气,/,血流比例失调，氧弥散障碍及肺内动静脉分流，引起低氧血症；,患者多出现呼吸困难，尤在站位时明显。,实验室和其他检查,一、血常规,不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见白细胞和血小板减少。,二、尿常规,黄疸时尿胆红素和尿胆原增加,乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。,三、肝功能试验,代偿期大多正常，失代偿期多种异常。,ALT,升高，,AST,升高，,AST/ALT1,白蛋白,(A),下降，球蛋白,(G),升高，,A/G,降低或倒置，,球蛋白增多；,凝血酶原时间,(PT),延长，注射维生素,K,后不能纠正；,血清胆红素（结合胆红素和总胆红素 ）升高,持续升高提示预后不良 ；,总胆固醇（特别是胆固醇酯）降低；血清胆碱酯酶（,chE,）下降；定量肝功能试验吲哚氰绿（,ICG,）清除试验异常；反映肝纤维化的指标单胺氧化酶（,MAO,）、 血清,型前胶原肽（,PP,）、透明质酸、层粘连蛋白等增高。,四、免疫学检查,1.,病毒性肝炎标志物检测阳性，有助于病因诊断。,2.,血清自身抗体测定 自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体。,3.,体液免疫检查 血清,IgG,、,IgA,、,IgM,均可增高，以,IgG,增高明显且与,球蛋白升高相一致 。,实验室和其他检查,五、影像学检查,超 肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿大、门静脉扩张等门脉高压症的改变；腹腔积液时出现液性暗区。,线检查 食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。,3.CT,肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不均，脾肿大、腹水等。,实验室和其他检查,六、胃镜,直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；判断出血部位；镜下止血。,七、腹腔镜检查,直接观察肝；病变处可取活检。,八、,腹水检查,一般为漏出液,;,并发自发性腹膜炎,WBC,常大于,500 10,6,/L,，以中性粒细胞为主,;,腹水呈血性时，除考虑结核性腹膜炎外，应警惕癌变，细胞学检查有助于诊断。,九、,肝穿刺活检,对诊断有确诊价值,实验室和其他检查,诊 断,一、失代偿期肝硬化诊断不困难，主要依据为：,病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史；,有肝功能减退和门脉高压的临床表现；,肝功能检查有血清蛋白降低、血清酶学异常、胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变；,B,超或,CT,检查提示肝硬化；,钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张；,肝活组织检查有假小叶形成。,二、代偿期肝硬化诊断比较困难,对慢性乙型或丙型病毒性肝炎、长期大量饮酒者应密切随访；,注意,B,超改变及监测其肝功能试验；,必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查。,诊 断,鉴别诊断,（一）肝脾肿大的鉴别,主要与血液病、代谢性疾病、寄生虫病等引起的肝脾肿大鉴别 。,（二）腹水的鉴别,结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎等。,鉴 别 诊 断:,腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史,体 征,B 超,腹 水,肝病史,蜘蛛痣,肝掌、脾大,移动性浊音(+),肝缩小、脾大,门静脉增宽、腹水,漏出液,结核病史,腹部揉面感,腹膜增厚、粘连,腹水（少）,渗出液,结核病史,颈静脉怒张,心率,奇脉 、脉压差,心包增厚钙化,心包积液,漏出液,妇科病病史,鼓音区在腹部两侧,巨大囊肿,囊肿液,（三）肝硬化并发症的鉴别,上消化道出血：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌。,肝肾综合征：慢性肾炎，肾盂肾炎等。,鉴别诊断,治 疗,一、一般治疗,休息。,饮食：高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物。肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、慎用损害肝的药物。,二、对症及支持治疗,病情重的患者可通过静脉补充营养，纠正水,-,电解质及酸碱平衡；,腹水长期不消退、水肿、低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白；,视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物。,治 疗,三、抗肝纤维化治疗,丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用。,对早期肝硬化患者可能有一定疗效。,治 疗,四、腹水的治疗,（一）,控制水和钠盐的摄入,每日氯化钠摄入量；水不超过,1000ml,；稀释性低钠血症水限制在,500ml,内。,治 疗,（二）利尿剂,经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂；,常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米，主张两者合用，既可增强疗效，又可减少不良反应；,过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和肝肾综合征；,利尿剂的应用原则要：联合、间歇、交替。,治 疗,（三）提高血浆胶体渗透压,输注血浆或白蛋白。,（四）难治性腹水的治疗,（,1,）排放腹水、输注白蛋白；,（,2,）自身腹水浓缩回输；,（,3,）经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）。,治 疗,（五）肝移植,（六）门脉高压症的手术治疗,目的是减少曲张静脉的血流，降低门静脉压力及减轻脾功能亢进；,多采取断流、分流术和脾切除术等；,肝功能损害严重伴黄疸或腹水者，手术死亡率较高。,治 疗,（七）并发症的治疗,1.,食管胃底静脉曲张破裂出血 一般分三个不同阶段的治疗。,(1),急性出血的治疗：加强监护、禁食、补充血容量、积极的止血措施，预防感染和肝性脑病等；,(2),预防再次出血,:,可行内镜下食管静脉曲张套扎术、注射硬化剂治疗、组织胶注射治疗；,(3),预防首次出血,:,普萘洛尔是首选药物；若普萘洛尔治疗无效，可采用内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂治疗。,治 疗,2.,自发性腹膜炎,治疗原则是早期诊断、早期治疗、联合用药；,选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。,3.,肝性脑病,治 疗,4.,肝肾综合征 在积极改善肝功能的基础上，采取以下措施：,避免或消除各种诱因，如预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血、继发感染等并发症；,避免使用肾毒性的药物、避免强烈利尿和大量放腹水；,及时纠正水,-,电解质、酸碱平衡紊乱；,支持治疗和扩容治疗，包括输入白蛋白、血浆、右旋糖酐等；,应用血管活性药物八肽加压素、多巴胺等，可扩张肾血管，降低肾血管阻力、增加肾皮质血流量，肾小球滤过率增加。,治 疗,5.,肝肺综合征,目前无确切有效的治疗措施，,吸氧可暂时缓解症状，不能改变病程的发展。,肝移植是唯一有效的治疗方法。,治 疗,预后,不可逆的病变,早期肝纤维化时，可望一定程度逆转,预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关,酒精性、血吸虫病性预后较好,病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳,预 防,病 例,男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。,（1） 请写出该患者最可能的诊断。,（2） 对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施？,病例分析：,男，,45,岁，乏力，纳差半年，近,2,月出现腹胀，进行,性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸,前可见,2,个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（,+,），双下肢,无水肿。,B,超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套,示大三阳。,该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。,该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？,该患者下一步的处理原则是什么？,该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？,疼惜自己,从肝脏开始,Thanks,