损伤病人护理外科护理学

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学（第,3,版）配套课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学（第,3,版）配套课件,主编：熊云新 叶国英,THANKS FOR YOUR ATTENTION,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外科护理学,第八章 损伤病人的护理,蔡 洁 柳州市人民医院,第八章 损伤病人的护理,4,2,1,4,3,3,本章小结,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,创伤病人的护理,清创术与更换敷料,烧伤病人的护理,咬伤病人的护理,1,概念：损伤,、开放性创伤 、闭合性创伤、烧伤 、挤压综合征,。,2,创伤病人急救原则：保存生命；恢复功能；顾全解剖完整性 。,3,换药的原则,：遵守无菌操作原则、换药环境和时间、换药顺序 、换药次数的要求。,4,烧伤病人的评估：计算烧伤面积的方法（中国新九分法、手掌法）,、评估烧伤深度和严重程度（三度四分法 ）。,5,烧伤病人早期补液方案：伤后第一个,24,小时补液量按病人每公斤每,1%,烧伤面积补液,1.5ml(,小儿，婴儿,2ml),计算 ；伤后第二个,24,小时补液量为第一个,24,小时计算量的一半，日需量不变。第三个,24,小时补液量根据病情变化决定。,6,烧伤病人创面护理：创面的早期处理、包扎疗法的护理 、暴露疗法的护理 、去痂植皮护理、感染创面的处理,。,7,毒蛇咬伤的现场急救措施：缚扎、冲洗、排毒 。,本章重点难点,第一节 创伤病人的护理,案例导入,急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压,80/42mmHg,，脉搏细速,130,次,/,分 。,如果你是急诊科护士，请思考：,1.,你应立即为该病人做哪些急救处理？,2.,协助医生尽快完成哪些检查？,3.,主要做好哪些病情观察？,第一节 创伤病人的护理,一、定义,创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤 。,第一节 创伤病人的护理,二、创伤后的病理生理,局部反应,：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致 。局部表现为红、肿、热、痛的炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 。,全身性反应,：神经一内分泌系统反应 、体温变化 、代谢变化 、免疫反应,组织修复,：,1.,组织修复过程,3,个阶段：炎症反应阶段 、细胞增生和肉芽形成阶段 、组织塑形阶段,2.,创伤愈合的类型两种 ：一期愈合（又称原发愈合） 、二期愈合（又称瘢痕愈合）,第一节 创伤病人的护理,二、创伤后的病理生理,伤口愈合的类型,第一节 创伤病人的护理,三、创伤的分类,1.,按致伤因素分类,可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等,2.,按受伤部位分类,分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等,3.,按伤后皮肤完整性分类,分为闭合性创伤 、开放性创伤,4.,按伤情轻重分类,分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤,第一节 创伤病人的护理,按受伤部位分类,头面部创伤,三、创伤的分类,按皮肤完整性分类,右下肢开放性创伤,按致伤因素分类,左手腕撕脱伤,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,健康史 ：,病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。,详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。,既往健康状况，有无药物过敏史等。,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,疼痛：与创伤部位、性质、范围、炎症 反应强弱有关,局部肿胀：受伤局部出血和创伤性炎症反应所致,功能障碍,:,解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致,伤口和出血,:,开放性创伤特有的征象,伤口并发症：伤口出血 、伤口感染 、 伤口裂开,身体状况症状,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,体温升高,:,创伤后体温一般在,38,左右；如发生脑损伤或继发感染，病人将出现高热,全身炎症反应综合征,:,引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加快等,其他,:,因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等,并发症：常见有化脓性感染和创伤性休克,身体状况,体征,第一节 创伤病人的护理,辅助检查,实验室检查：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况 ；血生化检查有助于了解机体内环境及脏器功能变化,影像学检查 ：,X,线摄片、超声检查、,CT,检查、,MRI,等有助于组织、内脏创伤的诊断,诊断性穿刺和导管检查 ：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值,心理,-,社会状况,了解病人心理反应,了解病人对疾病的认知程度,了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度,四、护理评估,第一节 创伤病人的护理,处理原则,四、护理评估,第一节 创伤病人的护理,全身治疗,积极抗休克,保护器官功能,加强营养支持,预防继发性感染和破伤风,局部治疗,闭合性损伤的处理,开放性损伤的处理,五、护理问题与护理目标,护理问题,护理目标,体液不足,病人有效循环血量恢复，生命体征平稳,疼痛,病人疼痛得到缓解或消失，舒适感增强,组织完整性受损,病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复,焦虑,/,恐惧,病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定，能配合治疗,潜在的并发症：休克、感染、挤压综合症等,病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,第一节 创伤病人的护理,救治工作原则：,保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。,六、护理措施,1.,抢救生命 ：迅速抢救至安全处，行紧急现场急救,2.,判断伤情：迅速全面、简略且有重点的检查,3.,呼吸支持：维持呼吸道通畅及有效呼吸、吸氧,4.,迅速有效止血及包扎,5.循环支持：抗休克、补充血容量,6.,妥善固定骨折、脱位,7.,安全转运病人,8.,心理护理,急救护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,1.,观察病情：局部症状及生命体征的变化,2.,局部制动：抬高患肢,15,30,，以减轻肿胀和疼痛，利于组织修复,3.,配合局部治疗,4.,促进功能恢复,5.,心理护理,软组织闭合性创伤的护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,1.,术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部,X,线摄片检查等,2.,配合医师进行清创手术,3.,术后护理：密切观察病情、加强支持疗法 、预防感染 、功能锻炼,软组织开放性,创伤的护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,1.,处理局部,2.,重要器官功能的监测,3.防治休克、器官功能不全的发生,4.,降低病人死亡率,1.,根据病人生活自理能力结合病情确定护理级别,2.,鼓励病人参与力所能及的自理活动,3.,康复期尽快培养病人的生活自理能力,深部组织或器官,损伤的护理,提供专业及生活照顾,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,1.,与病人沟通，了解病人心理反应,2.,安慰病人，进行心理疏导，稳定情绪,3.,减轻其紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治疗护理,1.,指导病人安全措施与劳动保护,2.,指导病人调节良好的心境,3.,讲解创伤的病理、修复的影响因素、各项治疗措施，指导病人加强营养，促进功能的恢复,4.,督促病人功能锻炼，以促使患部功能得到最大康复,心理护理,健康指导,第一节 创伤病人的护理,第二节 清创术与更换敷料,案例导入,黄女士，,32,岁，右前臂被玻璃割伤,30,分钟，送至医院急诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段,7cm,长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护士，当你接诊该病人时，请思考：,1.,黄女士的首要处理措施是什么？,2.,在协助医生清创时，应注意哪些事项？,第二节 清创术与更换敷料,一、清创术,第二节 清创术与更换敷料,清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段 。,通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后68小时内施行 。,一、清创术,1.,清创前准备 ：选择麻醉方式,2.,清洗消毒伤口 ：等渗盐水、,3%,过氧化氢溶液交替冲洗伤口,3.,清创：检查伤口，去除异物、清洗伤口,4.,修复组织：一期缝合,5.,包扎 ：保护伤口、减少污染、固定敷料,第二节 清创术与更换敷料,清创术步骤,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,更换敷料,定义,又称换药，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）做进一步处理的总称。,目的,1.,动态观察伤口变化，保持引流通畅,2.,控制局部感染，使肉芽组织健康生长,3.,利于伤口愈合或为植皮作好准备,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,换药原则,1.,遵守无菌操作原则，防止发生医院内感染,2.,换药环境和时间要求,3.,换药顺序：先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口,4.,换药次数：按伤口情况和分泌物多少而定。清洁伤口一次,/3,日,;,分泌物少的伤口一次,/,每日或隔日更换,;,渗出较多时及时更换,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,换药的步骤,1.,换药前准备 ：病人准备 、换药者准备、物品准备,2.,换药的操作 ：去除伤口敷料 、处理伤面、包扎固定伤口,3.,换药后整理 ：各种用后敷料集中于弯盘，倾倒入感染垃圾污物桶内；重复使用的器械送消毒供应中心消毒灭菌；特殊感染的敷料应随即单独特殊处理,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,不同伤口的处理,1.,缝合伤口的处理 ：无感染现象可至拆线时更换伤口敷料,2.,肉芽创面的处理 ：健康肉芽 、肉芽生长过度 、肉芽水肿、伤面脓性分泌物、伤面脓液和坏死组织等不同的处理方法,3.,脓肿伤口的处理 ：保持引流通畅、冲洗脓腔,第三节 烧伤病人的护理,案例导入,刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正好是你值班，在接诊该病人时，请思考：,1. 估计刘先生烧伤面积、程度？,2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理措施？,第三节 烧伤病人的护理,一、定义,烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见 。,第三节 烧伤病人的护理,二、病理生理,第三节 烧伤病人的护理,烧伤分期,病理生理,急性体液渗出期,（休克期）,毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减。体液渗出在伤后,2,3,小时开始，,6,8,小时最快，持续,36,48,小时,感染期,创面毒素和坏死组织分解产物吸收入血；烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素,修复期,创面修复和功能修复,康复期,深度创面愈合后可形成瘢痕，需要锻炼、整形以恢复,三、护理评估,健康史 ：,1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热,时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情,况，其次了解既往有无慢性疾患等,。,2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤，,死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤，,即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并,骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,第三节 烧伤病人的护理,烧伤面积计算,中国新九分法,成人体表各部位表面积的估计（,%,）,身体状况,三、护理评估,第三节 烧伤病人的护理,烧伤面积计算,手掌法： 以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充 。,手掌法示图,身体状况,三、护理评估,烧伤的深度,按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为度、浅度、深度和度烧伤。,第三节 烧伤病人的护理,烧伤深度示图,身体状况,三、护理评估,烧伤的深度,第三节 烧伤病人的护理,度烧伤,伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，,3,7,日脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕,浅,度烧伤,伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕,深,度烧伤,伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，,3,4,周愈合，愈后留瘢痕,度烧伤,全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合,身体状况,三、护理评估,浅,度烧伤,深,度烧伤,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,烧伤严重程度,第三节 烧伤病人的护理,严重程度,与烧伤深度和面积的关系,轻度烧伤,度烧伤面积,9%,中度烧伤,度烧伤面积,10%,29%,或,度烧伤面积,10%,重度烧伤,总烧伤面积,30%,49%,或,度烧伤面积,10%,19%,，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤,特重烧伤,总面积,50%,或,度烧伤面积,20%,，或有严重并发症。,身体状况,三、护理评估,辅助检查,1.,实验室检查 较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。,2.,影像学检查,X,线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。,3.,其他 尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,心理-社会状况,1.了解病人心理承受状况。,2.判断病人及家属对预后的认知程度。,3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力 。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。,2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。,3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。,4.重视形态、功能的恢复 。,第三节 烧伤病人的护理,处理原则,四、护理问题与护理目标,护理问题,护理目标,有窒息的危险,病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳,体液不足,病人生命体征平稳，平稳度过休克期,皮肤完整性受损,病人烧伤创面逐渐愈合,有感染的危险,病人未发生感染或感染得到及时控制,悲伤,病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象,第三节 烧伤病人的护理,五、护理措施,1.,迅速脱离热源,2.,抢救生命：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况,3.,预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液,4.,保护创面和保暖：暴露的体表和创面立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹,5.,尽快转运：大面积烧伤早期应避免长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅,6.,心理护理：给予心理支持,第三节 烧伤病人的护理,现场救护,五、护理措施,1.,早期补液方案 ：第一个,24,小时补液量,=,体重（,kg,）,烧伤面积（,%,）,1.5ml,，另加每日生理需水量,2000ml,；第二个,24,小时补液量为第一个,24,小时计算量的一半，日需量不变；第三个,24,小时补液量根据病情变化决定,2.,液体的种类与安排 ：补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入,3.,观察指标 ：尿量 、中心静脉压及生命体征等,4.,心理护理：给予心理支持,第三节 烧伤病人的护理,输液护理,五、护理措施,1.,创面的早期处理：清创顺序自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行,2.,包扎疗法的护理：适用于四肢,度、,度烧伤,3.,暴露疗法的护理：适用于,度烧伤、特殊部位烧伤、特殊感染的创面及大面积烧伤,4.,去痂、植皮护理：做好植皮手术前后的护理,5.,感染创面的处理：及时清除脓液及坏死组织，选择抗菌素药物,第三节 烧伤病人的护理,创面护理,五、护理措施,创面护理,6.,特殊部位烧伤护理：吸入性损伤 、头颈部烧伤 、会阴部烧伤,7.,防治感染的护理 ：密切观察病情变化 、合理应用抗生素 、加强营养、维护机体机能 、做好消毒隔离 、严格无菌原则,8.,心理护理：给予心理支持,第三节 烧伤病人的护理,创面护理,五、护理措施,1.,纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位,2.,鼓励病人尽早下床活动；与病人及家属共同制定康复计划，指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼；必要时行体疗或理疗，以恢复功能,3.,防止紫外线和红外线过多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕创面机械性刺激,4.,制订营养食谱，保证营养素摄入，以加速组织和皮肤创面的修复及身体功能的康复,第三节 烧伤病人的护理,康复护理,五、护理措施,1.,导致病人心理失衡的原因：伤后强迫性体位，使其独立性减少，有挫折感；顾虑容貌和形体丑陋；担心永久性残疾；害怕疼痛或疼痛性反应；担忧可能发生或已存在的生活改变；惧怕死亡,2.,以真诚的态度加强与病人的沟通与交流，耐心解释病情，说明各项治疗的必要性和安全性；帮助病人面对烧伤的事实，鼓励其树立信心，配合治疗,3.,鼓励病人参与力所能及的自理活动，增强其自信心与独立能力，促进其尽早回归社会,第三节 烧伤病人的护理,心理护理,五、护理措施,1.,普及烧伤预防和急救知识,2.,预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁，指导其保护皮肤，防止紫外线、红外线的过多照射，避免对瘢痕组织的机械性刺激,3.,与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼；鼓励参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性,4.,调整和适应容貌、生活状态改变的策略，重新适应生活和环境，树立重返工作岗位的信心,第三节 烧伤病人的护理,健康指导,第四节 咬伤病人的护理,蛇咬伤,症状,第四节 咬伤病人的护理,创口表现：无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死,体征,全身表现：全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤、发热恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最终导致循环呼吸衰竭,蛇咬伤,定义,毒蛇咬伤人时，经过毒牙将毒液灌注进入皮下或肌肉组织内，通过淋巴吸收进入血液循环，引起局部及全身中毒症状，重者可致死,蛇咬伤,处理原则,1.,急救处理：伤肢近心端缚扎、大量清水冲洗伤口、排毒缓慢挤压伤肢促使毒液流出,2.,伤口处理：伤口湿敷和外敷中草药、局部阻滞疗法,3.,全身治疗：解毒治疗、防治感冒、重症治疗,蛇咬伤,第四节 咬伤病人的护理,护理措施,（1）稳定病人情绪，伤肢制动后放低抬送医院，严禁走路或跑步，以免加速毒液扩散。,（2）减少蛇毒吸收：伤肢近心端缚扎，以减少蛇毒吸收。,（3）伤口排毒：用大量清水冲洗伤口及周围皮肤，再用3%过氧化氢或15000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。向肢体远端方向挤压伤口（促使毒液）；吸吮法（拔火罐或吸奶器）。,（4）局部降温：将伤肢浸入冷水（47）34小时，后用冰袋。减轻疼痛、减少毒素吸收，降低毒素中酶的活力与局部代谢。,（5）转运病人：转运途中保持伤口与心脏部位持平，不宜抬高伤肢。,蛇咬伤,第四节 咬伤病人的护理,2.病情观察：监测生命体征、神志、尿量，注意发生中毒性休克，心、肺、肾功能衰竭，内脏出血等。,3.伤口处理：尽快破坏残存在伤口的蛇毒。,4.减轻机体中毒症状：防治感染；应用抗蛇毒血清，中和毒素；选用中草药排毒利尿。,5.支持疗法：加强各器官功能的支持治疗。,6.心理护理：安慰病人，保持情绪稳定。,7.健康指导：宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。学会绑扎、冲洗、排毒等急救方法。,护理措施,1.,本章主要介绍创伤、清创术与更换敷料、烧伤、蛇咬伤等疾病病人的护理。,2.,创伤可按致伤因素、受伤部位、伤后皮肤完整性、伤情轻重分类 。处理原,则是要明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位,相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度，尽早采取正确处理措施。,3.,通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合 。正确更换敷料是提高外科治疗效果的关键措施之一，操作中要求严格遵守无菌原则，防止交叉感染。,4.,评估烧伤面积采用新九分法、手掌法，烧伤深度采用三度四分法，烧伤严重程度评估结合烧伤面积、深度来考虑。临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。,5.,辨别是毒蛇还是无毒蛇咬伤，主要依据蛇咬伤史和临床表现。毒蛇咬伤，,留下一对较深齿痕，蛇毒注入体内，引起局部和全身中毒症状。急救处理：缚扎、冲洗、排毒,以促使毒液从伤口流出。,本章小结,