消化道出血(讲课用)

,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,上消化道出血,(upper gastrointestinal hemorrhage),1,授课内容,概念,病因,（,最常见病因,）,临床表现,诊断思路,治疗,2,概 念,上消化道出血,:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,上消化道大出血,:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,3,部位与范围,4,病 因,1. 胃十二指肠,溃疡,：,约占50-60%，其中3/4是十二指肠,溃疡,出血，,溃疡,多为慢性,溃疡,，以十二指肠球部后壁和胃小弯,溃疡,出血多见。,2. 门脉高压症：,约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。,5,3. 出血性胃炎：,又称应激性,溃疡,、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。,4. 胃癌：,约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、,溃疡,侵及血管出血。,6,5. 胆道出血：,任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,7,食管疾病,1、食管曲张静脉破裂,2、食管炎,3、食管溃疡,4、食管癌,5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,8,食管静脉曲张破裂出血,9,食管静脉曲张破裂出血,10,食管溃疡,11,食管癌,12,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（,Mallory-weiss 综合征,）,13,胃、十二指肠疾病,1、急性糜烂性胃炎,2、消化性溃疡,3、胃癌,4、胃动脉硬化,Dieulafoy病,5、胃血管发育不良,14,急性糜烂性胃炎,15,胃溃疡并出血,16,胃癌,17,恒径动脉综合症（Dieulafoy病）,18,胃动脉出血,19,胃间质瘤出血,20,胃血管增生不良,21,十二指肠溃疡并出血,22,肝、 胆疾病,肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,（,图示,）,23,胆道出血,24,胰腺疾病,胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌,返回病因,25,全身性疾病,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、,血液疾病 ：白血病、再障、ITP,尿毒症 ：,结缔组织病：SLE,急性感染：,应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等,急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎,26,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,返回授课内容,27,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1、是,上消化道出血的特征性,表现,2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度,3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,28,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1、,是上消化道大出血最重要的临床表现,2、程度随出血量多少而异,3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,29,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。,3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，,提示有继续出血或出血未停止,。,30,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；,2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,31,临床表现,一、,呕血、黑便,二、,失血性周围循环衰竭,三、,氮质血症,四、,发热,五、,血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性,2、出血34小时以上才出现贫血；,3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，,提示出血未停止,；,4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,32,诊,断,思,路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,33,诊 断,一、排除消化道以外的出血因素,1、排除来自,呼吸道出血,: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2、排除,口、鼻、咽喉部出血,:注意病史询问和局部检查,3、排除,进食引起黑便,:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,34,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛,肝,胆疾患病史 块及排便异常,或有呕血史。 病史或便血史。,出血先兆,上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或,痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便,出血方式,呕血伴柏油样便 便血,无呕血,便血特点,柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀,成形,无血块. 多不成形,大量出,血时可有血块,35,失血量估计,36,失血量估计,37,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；,3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,38,出血的病因诊断,1、病史、体格检查、实验室检查,2、胃镜:确诊手段，,推荐急诊胃镜检查(24-48hr),3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行,4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、,5、剖腹探查,39,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血,；,反复规律性腹痛、黑便或呕血-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-,食管贲门撕裂症,出血的病因诊断,40,出血的病因诊断,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史-,胆道出血,41,治 疗,一、一般治疗,二、病情观察,三、补充血容量,四、止血,（一）药物止血,（二）器械止血：,三腔二囊管、TIPS、内镜下止血,42,一般治疗,1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅,2、监测血压、脉搏,3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等,43,病情观察,1、呕血与黑粪情况,2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况,3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量,4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,44,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压,2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,45,补充血容量,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5、补液量根据失血量决定,6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,46,1、改变体位出现晕厥,血压下降15,20mmHg, 心率上升10次/分；,2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%),3、Hb70g/L或Hct25%,紧急输血指征,:,47,止血药物,一、常规止血药,1、孟氏液,：为一碱性硫酸亚铁Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。,2、去甲肾上腺素,：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,48,止血药物,3、凝血酶,：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,4、止血敏,：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,5、止血芳酸,：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,6、维生素K,1,：,为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,49,止血药物,二、抑酸药,1、H,2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）,2、质子泵抑制剂（PPI）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,50,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,51,止血药物,三、,降门脉压药,1、血管收缩药-,垂体后叶素、加压素,2、血管扩张药-,硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定,3、生长抑素-,善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）,4、心得安,（心率减慢25）,52,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,电凝微波激光止血,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,53,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊,(3545mmHg),胃囊,(5070mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,54,三腔二囊管的应用,55,三腔二囊管的应用,56,三腔二囊管的应用,57,内镜治疗,硬化剂注射,皮圈套扎,硬化剂注射,+,皮圈套扎,优点,:,止血确实,可有效防止早期再出血,是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症,:,局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机,:,大出血基本控制,患者基本情况稳定,58,套扎治疗,59,套扎治疗,60,硬化治疗,61,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。,适用于准备肝移植的患者,介入治疗,62,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）,是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。,介入治疗,63,外科治疗,外科手术,适应症,:,内科治疗无效,应尽量避免,返回授课内容,64,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化,道病变引起的出血,65,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血,性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小,肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎,或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄,生虫，过敏性紫癜。,66,42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,67,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天,回肠中下段憩室,68,回肠中下段憩室,69,憩室开口旁溃疡,70,44岁男性 反复便血16天回肠鲜血,71,44岁男性 反复便血16天,空肠鲜血,72,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块,73,小肠基质瘤,74,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形,经肛,75,回肠中下段血管畸形,76,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块,经口,77,小肠钩虫,78,小肠钩虫,79,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特,异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠,癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，,Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,80,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠,息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,81,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行,性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫,病，钩虫病等。,82,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫,癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维,生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。,83,临床表现,1,便血：,下消化道出血，如出血量多则呈,鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛,门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿,瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便,混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜,血滴出或喷射者。,84,出血量不多则全身症状不明显，如短期,内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰,竭症状。,85,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现,为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道,出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血,红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚,铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发,亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上,消化道出血，下消化道出血血液在肠内停,留长，亦可产生柏油样便。,86,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，,急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出,血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并,有特殊的腥臭味。,87,伴随症状,里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。,发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。,皮肤与粘膜出现成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。,腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。,88,诊 断,1 、除外上消化道出血,2、 根据临床表现,3 、实验室检查,4 、影象学检查,1）结肠镜,2）X线检查,3）DSA或SPECT,4）胶囊内镜,5）小肠镜,89,治 疗,主要是病因治疗,1、 病因治疗：根据不同病因采取不同的,治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科,手术治疗。,2 、一般措施及维持有效循环血容量同上,消化道出血。,90,3 止血治疗：,1）血酶或云南白药保留灌肠。,2）血管活性药物,3）动脉栓塞,4）急症手术,91,The end!,92,